Coup de projecteur: hémorragie sous-arachnoïdienne et vasospasme cérébral

l’hémorragie sous-arachnoïdienne (has) est un sous-type grave d’AVC associé à une morbidité et à une mortalité importantes. Chez 85% des personnes qui souffrent de Has non traumatique, une rupture d’anévrisme intracrânien est la cause sous-jacente. Le vasospasme cérébral est le rétrécissement des artères intracrâniennes, ce qui peut entraîner une hypoperfusion, des déficits ischémiques retardés et un accident vasculaire cérébral. Le vasospasme continue d’être une complication majeure de la SAH et une source de morbidité en raison de mécanismes mal compris et d’options de traitement limitées., La survie après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (aSAH) a augmenté au cours des dernières décennies, principalement en raison de la réparation précoce de l’anévrisme, des traitements de prévention du vasospasme et des progrès dans les stratégies de diagnostic et de traitement. Néanmoins, les survivants ont souvent des troubles cognitifs qui affectent leur qualité de vie et leur capacité fonctionnelle.

hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale

épidémiologie

l’AVC sous-arachnoïdien anévrismal (aSAH) est associé à une mortalité, une morbidité et un fardeau de morbidité élevés sur les soins de santé.,1 représentant 5% des accidents vasculaires cérébraux, l’aSAH a un pic d’incidence au cours des 6e et 7e décennies de la vie. Dans un grand registre prospectif, l’incidence chez les femmes était 60% plus élevée que chez les hommes (ratio de taux: 1,6, IC à 95%: 1,3-2).2 les anévrismes sacculaires intracrâniens sont relativement fréquents, survenant dans 1% à 2% de la population.3 Une grande étude observationnelle en Europe et en Chine a rapporté un taux de mortalité de 28 jours de 42%.4 le risque d’invalidité permanente est élevé, près de 50% des survivants étant handicapés et dépendants., Les résultats sont en corrélation avec le niveau de conscience de la personne à la présentation, l’âge, la distribution du sang sur les images et la présence de vasospasme ou de complications cardiopulmonaires. Un traitement précoce agressif et une prise en charge médicale et chirurgicale optimale des complications dans des centres expérimentés sont primordiaux pour améliorer les résultats.5

présentation clinique

le symptôme initial classique de l’aSAH est une céphalée d’orage sévère qui est maximale au début et différente des céphalées précédentes, mais peut être précédée d’un avertissement « céphalée sentinelle” chez jusqu’à 40% des personnes atteintes d’aSAH.,6 les facteurs associés comprennent le stress physique ou psychologique; cependant, l’aSAH survient plus souvent pendant les activités de la vie quotidienne avec une incidence plus élevée pendant les routines quotidiennes qui incluent la manœuvre de Valsalva (par exemple, éternuements, défécation).7 Une étude a montré que 50% des aSAH se produisaient pendant le sommeil ou le repos, mais que 19% se produisaient pendant ou dans les 2 heures suivant un exercice modéré à intense (odds ratio : 2.7; IC à 95%: 1.6-4.6).8 les autres symptômes comprennent les nausées et / ou les vomissements, la photophobie et les déficits neurologiques focaux., Les personnes gravement touchées peuvent présenter un coma profond, et le degré d’encéphalopathie à la présentation est un déterminant majeur du pronostic.9

diagnostic

Les outils de diagnostic de l’aSAH comprennent L’angiographie MR (MRA), L’angiographie CT (CTA) et l’Angiographie par soustraction numérique (DSA). Tête non contrast la tête de tomodensitométrie a une sensibilité approchant 100% qui diminue avec le temps et est d’environ 98% à 6 heures si l’analyse est évaluée par un médecin expérimenté.10 historiquement, si les résultats de la tomodensitométrie à la tête sont négatifs, une ponction lombaire a été effectuée pour exclure la HAS en situation d’urgence., La méta-analyse de 7 études de 813 personnes présentant des résultats normaux d’examen neurologique, des céphalées d’orage, un scanner de la tête normal et des résultats négatifs de l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) n’a révélé aucun cas de HSA au cours d’au moins 3 mois de suivi.11

ischémie cérébrale retardée et vasospasme cérébral

l’ischémie cérébrale retardée (ICD) est la détérioration subséquente qui se produit après l’aSAH et est multifactorielle dans l’étiologie, y compris les effets combinés du spasme cérébral et microvasculaire, de la thrombose, de la dépolarisation corticale et de l’échec de l’autorégulation cérébrale.,12,13 bien que le vasospasme cérébral et L’ICD puissent compliquer les malformations vasculaires traumatiques ou les ruptures de SAH, l’occurrence la plus fréquente est associée à l’aSAH.14

physiopathologie et biomarqueurs

avec une autorégulation cérébrale altérée, le vasospasme contribue à une diminution du flux sanguin cérébral et à une ischémie retardée qui survient généralement 4 à 14 jours après l’aSAH, avec une incidence maximale entre 6 et 10 jours., Le vasospasme angiographique survient chez environ 60% à 70% des personnes atteintes d’aSAH, et bien que seulement 40% de ces personnes développent des symptômes cliniques, jusqu’à 20% mourront ou présenteront des déficits sévères.15

des recherches récentes mettent en cause différents mécanismes pathogènes, y compris les voies inflammatoires, les alternances dans les concentrations D’ions métalliques du LCR, les taux de cholestérol et l’activité de l’oxyde nitrique synthase (NOS)., La lyse des globules rouges dans les espaces sous-arachnoïdiens libère l’hémoglobine qui provoque une réponse immunitaire déclenchée par les cellules inflammatoires, y compris les neutrophiles et les macrophages qui pénètrent dans l’espace sous-arachnoïdien. Dans les 2 à 4 jours, cela provoque la libération d’endothéline et de radicaux libres d’oxygène qui jouent également un rôle dans l’inflammation et la vasoconstriction cérébrale.16

bien que le rétrécissement artériel ait été considéré comme un mécanisme principal de L’ICD, les traitements pour restaurer la perméabilité Luminale seuls n’ont pas entraîné d’amélioration des résultats cliniques et dans une étude, 27% des personnes atteintes d’ICD n’ont pas eu de rétrécissement artériel.,17-19

facteurs de risque et prédiction du vasospasme

Le volume du caillot après SAH est parmi les facteurs de risque les plus importants pour prédire le vasospasme. L’échelle de Fisher modifiée évalue le degré et l’étendue de SAH sur la TDM de la tête non contrast à la présentation initiale et prédit fortement la probabilité de développer un vasospasme.20 L’âge avancé, le tabagisme, la consommation d’alcool, le diabète sucré ou l’hyperglycémie, l’hypertension préexistante et une mauvaise qualité neurologique lors de la présentation initiale sont également en corrélation avec le développement du vasospasme.21,22

Traitement Médical

thérapie Triple-H., L’utilisation de l’hypertension, de l’hypervolémie et de l’hémodilution a été introduite pour la première fois dans les années 1970 et reste largement utilisée dans le but d’augmenter la pression de perfusion cérébrale, le volume sanguin et le débit cardiaque tout en optimisant la viscosité du sang. Bien que la thérapie triple-H puisse être efficace pour inverser le vasospasme, elle comporte des risques, notamment une insuffisance cardiaque, des anomalies électrolytiques, un œdème cérébral et une diathèse hémorragique due à la dilution des facteurs de coagulation.,15 dans une étude rétrospective de 45 personnes, au cours de 55 périodes d’hypertension modérée, une augmentation observable de l’oxygénation cérébrale a été observée dans 90% des intervalles d’hypertension; et 3 personnes ont présenté des complications (8%). Une augmentation de la pression artérielle hypervolémique plus agressive a augmenté l’oxygénation cérébrale pendant 6 des intervalles (60%), avec des complications chez 5 personnes (50%).,23 dans une étude prospective randomisée de 82 participants assignés à recevoir des cristalloïdes isotoniques ou une solution d’albumine à 5% toutes les 2 heures pour maintenir des pressions de remplissage cardiaques normales ou élevées (normovolémiques vs hypervolémiques), il n’y avait aucune différence dans le flux sanguin cérébral global moyen (CBF) ou CBF régional minimum entre les 2 groupes de traitement. Un vasospasme symptomatique s’est produit chez 20% des personnes de chaque groupe.,24 les lignes directrices actuelles de L’American Heart Association (Aha)/American Stroke Association (ASA) recommandent de maintenir l’euvolémie et le volume sanguin circulant normal pour prévenir L’ICD (Classe I; Niveau de preuve B).25

le Canal de Calcium Blockers. La Nimodipine est un inhibiteur des canaux calciques de la dihydropyridine., Dans une étude randomisée prospective avec placebo (n = 276) ou 60 mg de nimodipine (n = 278) administrés par voie orale toutes les 4 heures pendant 21 jours, l’incidence de l’infarctus cérébral était de 22% (61/278) chez les personnes traitées par nimodipine comparativement à 33% chez celles ayant reçu un placebo (92/276), avec une réduction relative de 34% (IC à 95%: 13-50; P = .003). La Nimodipine a significativement réduit l’incidence des mauvais résultats (décès, état végétatif, invalidité grave) de 40% (P < .001).26 La Ligne directrice de L’AHA/ASA recommande le traitement par nimodipine pour toutes les personnes qui ont subi une aasa., (Classe I, Niveau de Preuve A).25

autres médicaments. Étant donné que les lésions endothéliales et l’inflammation peuvent jouer un rôle dans le développement de L’ICD, les stéroïdes ont été considérés, et un essai contrôlé randomisé de méthylprednisolone chez 97 participants ayant reçu un diagnostic d’aSAH n’a pas réduit l’incidence du vasospasme symptomatique, mais a amélioré les résultats fonctionnels à 1 an.,27

la méta-analyse de 6 essais randomisés a montré une incidence plus faible d’ICD et de mortalité chez les participants qui ont également été traités avec des statines, mais les essais cliniques randomisés n’ont montré aucun avantage du traitement par statine (40 ou 80 mg pendant 21 jours) sur la diminution de l’incidence de L’ICD ou sur les résultats à court ou à long terme des personnes atteintes d’ICD.28-30 de même, bien que le magnésium soit connu pour être un neuroprotecteur bien toléré, aucun avantage sur les résultats du traitement au magnésium n’a été observé.,31-33 une méta-analyse a démontré que le sulfate de magnésium intraveineux prophylactique diminuait l’incidence de L’ICD, mais n’augmentait pas la probabilité de bons résultats neurologiques chez les personnes atteintes d’Ahsa.34

traitements endovasculaires pour le vasospasme cérébral

angioplastie par ballonnet. Un moyen mécanique de Ré-expansion d’un vaisseau intracrânien, l’angioplastie par ballonnet est censée infliger une blessure paralytique aux cellules musculaires lisses qui empêche la vasoconstriction ultérieure.35 Bien qu’il soit très efficace pour restaurer le diamètre luminal, il existe plusieurs limites., Premièrement, l’angioplastie par ballonnet ne peut être pratiquée que sur des vaisseaux plus gros et plus proximaux et ne traite donc pas des processus microcirculatoires considérés comme la pathologie primaire associée à L’ICD. L’angioplastie par ballonnet est également le traitement le plus invasif avec le risque le plus élevé, et les complications comprennent la perforation des vaisseaux, la dissection artérielle, l’accident vasculaire cérébral ischémique et la transformation hémorragique du tissu infarctus.36 dans une étude comparant l’efficacité de l’angioplastie par ballonnet à la nimodipine intra-artérielle pour le vasospasme réfractaire, les deux traitements se sont avérés efficaces pour obtenir une résolution radiographique du vasospasme.,37 une évaluation de l’angioplastie prophylactique par ballonnet chez 85 personnes atteintes de Fisher grade 3 SAH a considérablement réduit le besoin d’un traitement de secours urgent pour le vasospasme symptomatique (12 vs 26%, P = .03) mais aucune différence statistique dans le taux d’infarctus cérébral ou de mauvais résultats à 3 mois.38

vasodilatateurs Intra-artériels. Les inhibiteurs calciques (nimodipine, nicardipine, vérapamil) et les inhibiteurs de la phosphodiestérase (papavérine, milrinone) font partie des vasodilatateurs intra-artériels utilisés pour le traitement endovasculaire du vasospasme., Ces traitements sont généralement à faible risque; cependant, des complications peuvent survenir, notamment une hypertension intra-crânienne, une hypotension systémique et des convulsions.

Une méta-analyse complète récente comprenant 55 études (1 571 participants) pour évaluer l’effet des vasodilatateurs intra-artériels dans le traitement du vasospasme a montré une réponse angiographique immédiate robuste (près de 90%) avec une amélioration neurologique post-traitement d’un peu moins de 60%. Parmi les études qui ont fourni des informations sur les résultats cliniques chez 1 111 personnes, 66% avaient globalement de bons résultats cliniques., Lorsque les OMS ont été sélectionnés pour la vasodilatation intra-artérielle sur la base des résultats de l’échographie Doppler transcrânienne (TCD), le taux d’un bon résultat a augmenté à 72% et l’estimation de la mortalité ajustée était de 5%. Le fasudil Intra-artériel a montré les taux les plus élevés de réponse angiographique à 99% avec de bons résultats cliniques et une mortalité la plus faible.39 dans une autre méta-analyse de 1 154 personnes, la perfusion de nicardipine a réduit le risque de mauvais résultats et de mortalité après l’aSAH.,40 une autre étude a inclus 29 participants; la nimodipine intra-artérielle a conduit à une vasodilatation dans l’angiographie et à une amélioration des symptômes cliniques.41

traitements expérimentaux

L’administration intrathécale de médicaments pour le traitement du vasospasme peut être efficace car elle fournit une concentration de médicament plus élevée avec des effets secondaires minimes. Les inhibiteurs calciques (par exemple, la nicardipine) via un drain ventriculaire externe ont eu des résultats positifs dans la prévention et le traitement du vasospasme, mais d’autres études sont justifiées.,42,43 dans une autre étude, l’utilisation de stent retriever a entraîné une vasodilatation cérébrale et une inversion des déficits neurologiques focaux avec un effet plus durable.44 une perfusion continue d ‘héparine non fractionnée à faible dose est à l’ étude dans le cadre de l ‘ essai ASTROHa.

Conclusion

malgré les progrès dans le traitement des anévrismes, le vasospasme cérébral reste un facteur de morbidité et de mortalité chez les aSAH. La pathogenèse du vasospasme et de L’ICD est probablement multifactorielle et comprend un vasospasme angiographique, une dépression de propagation corticale, une microthrombose et des restrictions microcirculatoires., Bien qu’un certain nombre de traitements pharmacologiques et d’interventions endovasculaires soient disponibles, la nimodipine reste le seul traitement d’appoint démontré pour améliorer les résultats cliniques dans les essais contrôlés randomisés.