Corneal Collagen Cross-Linking (Français)

Introduction

la réticulation du collagène cornéen (CXL) est une procédure mini-invasive qui est actuellement censée arrêter la progression des conditions ectatiques cornéennes. CXL induit des réticulations dans le collagène stromal de la cornée.

ces changements ectatiques sont généralement marqués par un amincissement de la cornée et une augmentation des courbures antérieure et/ou postérieure de la cornée, et conduisent souvent à des niveaux élevés de myopie et d’astigmatisme. La forme la plus courante d’ectasie est le kératocône et moins souvent l’ectasie est observée après une correction de la vision au laser telle que LASIK.,

contexte

la réticulation du collagène fait référence à la capacité des fibrilles de collagène à former de fortes liaisons chimiques avec les fibrilles adjacentes. Dans la cornée, la réticulation du collagène se produit naturellement avec le vieillissement en raison d’une réaction de désamination oxydative qui a lieu dans les chaînes d’extrémité du collagène. On a émis l’hypothèse que cette réticulation naturelle du collagène explique pourquoi la kératectasie (ectasie cornéenne) progresse souvent le plus rapidement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, mais tend à se stabiliser chez les patients après l’âge moyen.,

en plus de la réticulation qui se produit généralement avec la maturation de la cornée, il existe plusieurs autres voies qui peuvent conduire à la réticulation. La Glycation se réfère à une réaction observée principalement chez les diabétiques qui peut conduire à la formation de liaisons supplémentaires entre le collagène. Dans la voie la plus pertinente à ce sujet, l’oxydation s’est avérée capable de déclencher une réticulation cornéenne par la libération de radicaux libres d’oxygène.,

Les bases des techniques de réticulation du collagène cornéen actuellement utilisées ont été développées en Europe par des chercheurs de L’Université de Dresde à la fin des années 1990. la lumière UV a été utilisée pour induire la réticulation du collagène dans les cornées de porc et de lapin imbibées de riboflavine via la voie d’oxydation. Les cornées résultantes se sont révélées plus rigides et plus résistantes à la digestion enzymatique. L’enquête a également prouvé que les cornées traitées contenaient des polymères de collagène de poids moléculaire plus élevé en raison de la réticulation des fibrilles., Des études de sécurité ont montré que l’endothélium n’était pas endommagé par le traitement si l’irradiance UV appropriée était maintenue et si l’épaisseur de la cornée dépassait 400 microns.

Les études humaines de réticulation cornéenne induite par les UV ont commencé en 2003 à Dresde, et les premiers résultats étaient prometteurs. L’étude pilote initiale a inclus 16 patients présentant un kératocône à progression rapide et tous les patients ont cessé de progresser après le traitement., De plus, 70% ont eu un aplatissement de leurs courbures cornéennes antérieures abruptes (diminutions des valeurs kératométriques moyennes et maximales), et 65% ont eu une amélioration de l’acuité visuelle. Il n’y a pas eu de complications.

à la fin de 2011, le statut de médicament orphelin a été attribué par la FDA à Avedro pour sa formulation de solution ophtalmique de riboflavine à utiliser conjointement avec le système d’irradiation UVA particulier de la société. La réticulation du collagène cornéen utilisant la riboflavine et les UV a reçu l’approbation de la FDA le 18 avril 2016.,

en 2015, une revue systémique cochrane analysant le CXL pour le traitement du kératocône a révélé que les preuves de l’utilisation du CXL dans la gestion du kératocône sont limitées en raison du manque d’essais contrôlés randomisés correctement menés.

Concepts de base

Les principaux composants de CXL sont un photosensibilisateur, une source de lumière efficace et sûre et la réaction photochimique qui en résulte.

riboflavine

un photosensibilisateur est une molécule qui absorbe l’énergie lumineuse et produit un changement chimique dans une autre molécule.

en CXL, la riboflavine est utilisée comme photosensibilisant., Il est sûr sur le plan systémique et peut être absorbé de manière adéquate par le stroma cornéen par voie topique. Il a un pic d’absorption à 370 nm.

lumière UV

comme le pic d’absorption de la riboflavine a été noté à 370 nm, la lumière UV-A s’est avérée idéale pour CXL, tout en protégeant les autres structures oculaires. La fluence totale requise était de 5,4 J/cm2.

la Loi de Bunsen Roscoe stipule que l’effet photochimique devrait être similaire si la fluence totale reste constante., Sur cette base, différents protocoles ont été conçus avec différentes combinaisons de l’intensité et de la durée de l’exposition aux UV-A. Cependant, il a été noté que CXL ne parvient pas à être efficace une fois que l’intensité énergétique dépasse 45 MW/cm2.

réaction photochimique

Une fois exposée à la lumière UV-A, la riboflavine génère des espèces réactives de l’oxygène, qui induisent la formation de liaisons covalentes à la fois entre les molécules de collagène et entre les molécules de collagène et les protéoglycanes.

oxygène

des études récentes indiquent que la présence d’oxygène est essentielle pour une CXL efficace.,

Indications

Le but principal de réticulation est de stopper la progression de l’ectasie. De même, le meilleur candidat pour cette thérapie est une personne atteinte d’une maladie ectatique progressive de la cornée. L’indication la plus courante est le kératocône. D’autres maladies qui peuvent être candidates comprennent la dégénérescence marginale pellucide, la dégénérescence marginale Terrien et la chirurgie post-réfractive (comme LASIK, PRK ou kératotomie radiale) ectasie., Il n’y a actuellement aucun critère définitif pour la progression, mais les paramètres à considérer sont le changement de réfraction (y compris l’astigmatisme), l’acuité visuelle non corrigée, l’acuité visuelle mieux corrigée et la forme de la cornée (topographie et tomographie).,

contre-indications

• une épaisseur de la cornée inférieure à 400 microns est une contre-indication au Protocole de traitement standard
• une infection herpétique antérieure est une contre-indication car elle peut entraîner une réactivation virale
• infection concomitante
• cicatrices Cornéennes graves ou opacification
• antécédents de mauvaise cicatrisation de la plaie épithéliale
• maladie grave de la surface oculaire (ex.
• maladies auto-immunes

technique chirurgicale

le protocole de traitement standard, appelé protocole de Dresde, a été formulé par Wollensak et al., pour les cornées avec une épaisseur minimale de 400µm, et est la suivante:

• instiller des gouttes anesthésiques topiques dans l’œil
• débrider les 7-9mm centraux de l’épithélium cornéen
• instiller 0,1% de riboflavine 5-phosphate gouttes et 20% de solution de dextrane toutes les 5 minutes pendant 30 minutes
• exposition aux UVA (370nm, 3MW/cm2) pendant instillant les gouttes ci-dessus toutes les 5 minutes.
• à la fin de la procédure, appliquez des antibiotiques topiques et du BCL doux avec une bonne perméabilité à l’oxygène.,

dans la vidéo montrée, des gouttes anesthésiques sont administrées, puis le spéculum est placé et l’épithélium est retiré. Ensuite, des gouttes de riboflavine sont administrées, suivies d’une exposition aux UV.

Variations de la Technique chirurgicale

livraison

méthode D’arrêt de L’épithélium

comme l’épithélium cornéen offre une barrière à la diffusion de la riboflavine vers le stroma, l’épithélium est débridé manuellement pour permettre une meilleure pénétration. La méthode epithelium-off est la méthode standard et reste la plus efficace.,

méthode sur L’épithélium / méthode Trans-épithéliale

diverses techniques ont été essayées pour éviter le débridement de l’épithélium. Ceux-ci comprennent l’utilisation d’agents pharmacologiques pour desserrer les jonctions intraépithéliales, la création de poches intrastromales pour l’introduction directe de riboflavine et l’iontophorèse.

même si les complications induites par le débridement comme la douleur postopératoire et la brume cornéenne sont évitées, les études menées jusqu’à présent ont démontré une efficacité moindre du CXL dans cette méthode.,

osmolarité

la riboflavine Hypo-osmolaire est utilisée dans les cornées minces d’une épaisseur comprise entre 400 et 320 µm lorsque le protocole de Dresde est exclu.

Variations de L’exposition aux UV

CXL accéléré dans le temps de traitement

Plusieurs Protocoles ont été essayés pour réduire le temps de traitement en augmentant l’intensité de l’exposition aux UV. Des études ont montré qu’une voie médiane avec une dose d’anirradiation de 10 mW/cm2 pendant 9 minutes présente un meilleur profil de sécurité thérapeutique et thérapeutique que des doses d’irradiation plus élevées pendant des périodes plus courtes.,

Positionnement

Traditionnellement, CXL est réalisée en décubitus dorsal dans la salle d’opération. Il y a peu de rapports récents sur les nuances de réticulation effectuées à la lampe à fente par Hafezi et al.

les effets et la sécurité de CXL

l’effet de réticulation est plus visible dans la cornée antérieure, car la concentration de riboflav diminue avec l’augmentation de la profondeur. Les mesures de Pio ne sont pas affectées de manière significative après CXL.

l’épithélium débridé est remplacé en 3-4 jours. Les cellules souches limbales ne sont pas endommagées par CXL, car la riboflavine est tenue à l’écart par l’épithélium périphérique restant.,

CXL provoque l’apoptose des kératocytes dans le stroma antérieur, et dans les semaines suivantes, de nouveaux kératocytes sont trouvés migrant de la périphérie vers le centre. Au fur et à mesure que le stroma guérit, le compactage du collagène et une matrice extracellulaire hyperdense sont visibles.

aucun dommage endothélial n’est causé par CXL lorsqu’il est correctement effectué. Le plexus du nerf basal sous-épithélial est Oblitéré par cette procédure; cependant, il commence à se régénérer après sept jours.

Par conséquent, CXL modifie la structure cornéenne normale et la cellularité au moins pendant 36 mois.,

Applications et résultats

des controverses existent quant au moment d’effectuer CXL. Compte tenu de l’histoire naturelle de la maladie, il est prudent d’effectuer CXL lorsque la progression est documenté. Il est également très important de Conseiller aux patients atteints de kératocône d’arrêter de se frotter les yeux et d’éviter des positions de sommeil spécifiques, car ces facteurs semblent jouer un rôle majeur dans la progression du kératocône.

pour une rééducation visuelle plus poussée et une stabilisation du kératocône, différentes approches pour combiner CXL avec la chirurgie réfractive, CXL Plus, ont été décrites., CXL personnalisé en fonction du stade du kératocône et de l’erreur de réfraction, CXL avec kératectomie photoréfractive et CXL avec anneaux stromaux Intracorniens ou Lio phakique sont quelques-unes des techniques.

dégénérescence marginale pellucide

étant un trouble ectatique rare qui touche habituellement la cornée périphérique inférieure, on a tenté de décentrer le foyer d’irradiation pour impliquer le site pathologique. Les rapports suggèrent une amélioration des paramètres d’acuité visuelle, de kératométrie et d’astigmatisme., Même si la stabilité à long terme doit encore être étudiée, en l’absence de complications graves, CXL gagne du temps pour reporter d’autres interventions chirurgicales tectoniques.

ectasie après chirurgie réfractive

CXL pour l’ectasie post-Lasik s’est avéré stabiliser ou améliorer l’acuité visuelle et les paramètres kératométriques. Le « protocole D’Athènes » décrit par Kanellopoulos etal. combine CXL avec PRK pour la gestion de l’ectasie Post Lasik. Lasik Xtra est une nouvelle procédure pour Lasik suivie d’une CXL modifiée pour prévenir l’ectasie post-Lasik., Cependant, il n’y a aucune preuve concernant les avantages, la sécurité et la stabilité d’une telle approche.

kératite infectieuse – PACK CXL

Chromophore Photoactivé pour la kératite infectieuse – réticulation du collagène cornéen

Le renforcement de la cornée par CXL et l’activité microbicide de l’irradiation UV ont été utilisés avec succès dans la gestion de la kératite avec stromal melt. Comme la cohérence des résultats n’est pas encore démontrée, le CXL n’est actuellement considéré que dans les cas résistants au traitement antimicrobien standard.,

kératopathie bulleuse

des études ont montré que CXL provoque une réduction de l’œdème cornéen et de l’épaisseur avec une amélioration de l’acuité visuelle chez les patients atteints de kératopathie bulleuse due à différentes causes. Cependant, ces changements ne durent que six mois environ et en raison de cet effet transitoire, le CXL peut n’avoir qu’un rôle palliatif, voire pas du tout, pour l’instant.

Hôpital Universitaire C. G. Carus, Dresde, Allemagne étude

la force de cette étude est sa grande taille d’échantillon à 1 an., Les faiblesses sont sa mauvaise définition de la maladie traitée (un défaut majeur) et la faible taille de l’échantillon après 1 an.

• enrôlé 480 yeux de 272 patients

définition de la progression: ≥1D changement dans la valeur de kératométrie sur 1 an,ou, besoin d’une nouvelle lentille de contact ajustement ≥1 en 2 ans,ou, »les rapports des patients de diminution de l’acuité visuelle »

• 241 yeux avec ≥6 mois données post-CXL, 33 yeux bcva à 1 an (-0,08 logmar bcva) et 3 ans (-0.,15 logMAR BCVA)
• diminution significative de la kératométrie moyenne au cours de la 1ère année (-2,68 D)
• 53% des yeux présentant ≥1 Amélioration des lignes BCVA au cours de la 1ère année; un autre 20% stable au cours de la 1ère année
• 87% des yeux étaient stables ou améliorés à 3 ans (Toutefois, des nombres très faibles ont été inclus dans cette analyse, de sorte que les conclusions doivent être tirées avec soin)

Siena Eye Cross Study

la force de cette étude est également sa taille d’échantillon à 1 an. Semblable à L’étude de Dresde, son interprétation et son application à un ensemble plus large de patients sont limitées par une population de patients mal définie., Il existe également un petit échantillon à 4 ans.

• inscrit 363 yeux avec kératocône progressif

définition de la progression: indique seulement qu’elle a été définie « cliniquement et instrumentalement dans les 6 mois »

• 44 yeux avec ≥48 mois de données post-CXL
• amélioration significative de l’équivalent sphérique manifeste à 1 an (+1,62 D) et 4 ans (+1,87 valeurs moyennes de kératométrie par 1 an (-1.96 D) et 4 ans (-2.,26D)
• aucun changement significatif dans la pachymétrie
• aucun changement significatif dans UCVA/BCVA
• aucun changement significatif dans le cylindre

étude australienne

Cette étude en cours présente le meilleur plan d’étude publié et la meilleure définition de la progression à ce jour. Les chercheurs examinent des patients avec un kératocône progressif clairement défini et les suivront pendant 5 ans. Les données triennales ont été publiées en avril 2014 et sont décrites ci-dessous.,

définition de la progression (sur 12 mois): augmentation du cylindre sur réfraction manifeste de ≥1D; ou augmentation de la valeur de kératométrie la plus raide (sur Sim K ou Manuel) de ≥1D; ou diminution du rayon de la zone optique arrière de la lentille de contact la mieux adaptée de>0.,1mm

méthodes:

• yeux admissibles randomisés indépendamment à la réticulation ou au groupe témoin
• mesure du résultat primaire: valeur maximale de kératométrie simulée (Kmax)
• mesures du résultat secondaire: acuité visuelle non corrigée (UCVA), acuité visuelle corrigée au meilleur spectacle (BSCVA); erreur sphérique et cylindrique sur la réfraction manifeste, équivalent sphérique, valeur minimale de kératométrie simulée (Kmin), épaisseur les évaluations du point le plus mince, de la densité des cellules endothéliales et de la pression intraoculaire
• ont été effectuées à 3,6,12,24 et 36 mois.,
• traitement: protocole de Dresde (Epi-off): riboflavine 0,1% de gouttes appliqué (après élimination épithéliale avec une lame de castor 57) toutes les 1-3 minutes x 15 minutes et poursuivi toutes les 1-3 minutes au besoin pendant la période D’exposition aux UV de 30 minutes. Le dispositif UV-X a livré UV – A 370 nm à 3,0 mW/cm2 à travers une ouverture de 9 mm à une distance de 50 mm de l’apex cornéen.

• les yeux de Contrôle n’a pas reçu l’imposture. À 6 mois, un traitement compassionnel par CXL a été autorisé dans les yeux témoins, mais cela a ensuite exclu l’inclusion ultérieure des patients dans l’étude., Par conséquent, les résultats finaux comparent uniquement les yeux traités et les yeux non traités.
• Le recrutement s’est terminé en 2009 avec 50 yeux témoins et 50 yeux de traitement.

résultats:

• rapports D’étude de trois ans sur 46 yeux traités et 49 yeux témoins. Sur les 49 yeux témoins, 12 ont subi une CXL et 5 ont subi une greffe de cornée. Cinq traités et 4 témoins se sont retirés pour des raisons personnelles.Les résultats ne sont pas décrits par une analyse d’intention de traiter (ITT), de sorte que les données après l’abandon ou le croisement sur les patients de l’étude ne sont pas incluses dans les résultats rapportés.,
• résultat principal résultats: différence significative de Kmax à tous les moments.
  1. traité: l’aplatissement moyen du Kmax était de -1,03 + / -0,19 D. 6/46 yeux (13%) aplatis de ≥ 2,0 D. 1 œil raidi de ≥ 2,0 D.
  2. témoin: l’aplatissement moyen du Kmax était de +1.75 +/- 0.38 D. pas d’yeux aplatis de ≥ 2,0 D. 19/49 yeux (39%) raidis de ≥ 2,0 D.
  3. une corrélation négative a été signalée entre le KMAX initial et la variation du Kmax à 36 mois. Plus grande amélioration avec des yeux ayant une valeur initiale KMAX ≥ 54.0 D dans le groupe de traitement.,
  4. une corrélation négative a été rapportée entre l’âge du patient au moment de l’inscription et le changement de Kmax dans le groupe témoin.

• résultats secondaires:
  1. UCVA: amélioration dans le groupe de traitement par rapport à l’inclusion à 12, 24, 36 mois (p< 0,001). S’est aggravée dans le groupe témoin par rapport à l’inclusion à 36 mois (p<0,001). –
  2. BSCVA: amélioration dans le groupe de traitement composé de basline à 12, 24 et 36 mois (p<0,007). Aucun changement significatif dans le groupe témoin par rapport aux valeurs initiales à 36 mois., Aucune différence significative entre le traitement et le contrôle à tout moment.
  3. réfraction sphérique manifeste: aucune différence significative à tout moment.
  4. erreur cylindrique manifeste: aucun changement significatif par rapport aux valeurs initiales dans le groupe de traitement.
  5. Epaisseur de la cornée au point le plus fin de l’échographie: aucun changement significatif dans le groupe de traitement à tout moment. Diminution dans le groupe témoin à 36 Mois (p=0,029).
  6. Epaisseur de la cornée au point le plus mince sur Orbscan: le groupe de traitement a montré une diminution significative la plus marquée à 3 mois de -93.00 +/- 7.,98 microns (p < 0.001). Cela s’est inversé au cours de la période de suivi de 36 mois pour -19.52 +/- 5.06 microns.Le groupe témoin a montré une diminution progressive à 12, 24, 36 mois (p<0,001).
  7. pression intraoculaire: aucun changement significatif avec Tonopen dans les deux groupes. En utilisant Goldmann, diminution significative à 36 mois dans les deux groupes, mais aucune différence significative entre les groupes.

• les Événements Indésirables:
  1. Kératite et de l’œdème cornéen: 1 cas. Auteurs attribués à la reprise prématurée de L’usure RGP., N’a pas affecté négativement le résultat, mais a causé une cicatrice.
  2. Kératite et iritis: 1 cas. Commencé deux jours après le traitement et présumé être une kératite microbienne. Résolu sur l’ofloxacine et l’acétate de fluorométholone 0,1%. Culture négative.
  3. néovascularisation cornéenne périphérique: 1 cas. Noté à 36 mois et attribué à l’acné rosacée et non CXL.,>
     • « Les résultats de cette étude suggèrent que CXL devrait continuer à être considéré comme une option de traitement pour les patients atteints de kératocône progressif »
     • « malgré le nombre croissant de publications et les efforts continus pour optimiser le protocole de traitement, il reste un manque d’études contrôlées randomisées avec suivi à long terme pour soutenir l’utilisation clinique généralisée de CXL pour le kératocône »

     US FDA Phase III trials

     AVEDRO:

     Les forces uniques des études avedro achevées et rapportées, nct00674661 et nct00647699, constituaient un groupe témoin factice., Cependant, il s’agissait également d’une lacune de conception majeure qui limitait l’interprétation des données de l’étude, car les patients fictifs étaient autorisés à demander un traitement dès 3 mois après le début de l’étude (voir ci-dessous). Ce point de temps de croisement a été changé à la demande de la FDA. La définition de la maladie progressive n’était pas aussi rigoureuse que dans l’étude australienne, mais était plus clairement définie que la plupart des autres RCCTs signalés.

     11 sites aux états-UNIS

     • Kératocône: 204 yeux inscrits
     • Ectasie: 178 yeux inscrits

     d’Un seul chercheur, le Dr, Peter Hersh, a rapporté ses résultats et publié en 2011, mais les résultats complets du groupe d’essai n’ont pas été rapportés depuis. Voici ce que le Dr Hersh a rapporté:

     • a inscrit 112 yeux atteints d’ectasie progressive (77 yeux atteints de kératocône, 35 yeux atteints d’ectasie post-LASIK)

     définition de la progression (sur 24 mois twice deux fois la durée de l’étude ci-dessus): diminution de la sphère de ≥0,5 D*, ou, diminution du cylindre de ≥1D, augmentation ≥0.,5D changement de sphère sur 2 ans a été considéré comme la progression de la maladie, les réfractions initiales pour les patients ont été considérés comme « stables » si elles étaient dans les 0.75 D sur deux mesures consécutives. En outre, cette étude a inclus des patients à partir de 14 ans, compliquant l’interprétation de la progression de la maladie par rapport à la myopie progressive en cas de petits changements dans la réfraction (juste >0.5 D), en particulier chez les adolescents.,

     • yeux randomisés présentant une maladie progressive au traitement (49 kératocône /22 ectasie) ou au traitement simulé (28 kératocône/13 ectasie)
     • Le groupe simulé a été autorisé à passer au traitement de trois mois, limitant presque entièrement l’utilité de ce véritable groupe témoin, car la plupart des améliorations dans le groupe traité n’ont été observées qu’après 3 mois. Il n’y aura pas de données de comparaison à 1 an. En effet, ces études ne sont que des études d’observation après les 3 mois.,
     • a également examiné un autre groupe de « contrôle » des yeux, un groupe d’yeux ne répondant pas aux définitions de la maladie progressive. Étant donné que ces yeux n’ont pas de maladie progressive, ils sont différents des yeux traités à la base et ne peuvent pas servir de contrôle.
     • amélioration significative des valeurs de kératométrie maximale, moyenne et minimale (+1,7 D, 1,1 D, 0,9 d respectivement) dans le groupe de traitement à 1 an
     • amélioration significative de L’UCVA et de la BCVA à 1 an dans le groupe de traitement (-0,07 et -0,12)., Cependant, il y avait aussi une amélioration significative dans le groupe simulé UCVA à 3 mois (la mesure finale pour cette cohorte) par -0.08. Cela démontre comment la conception de l’étude limite notre interprétation des données. Nos seuls points de temps de comparaison montrent que les yeux non traités se sont améliorés davantage dans le résultat principal, l’acuité visuelle, puis les yeux traités.,
     • pas de changement significatif de l’équivalent sphérique ou du cylindre dans le groupe de traitement à 1 an
     • Le Groupe Sham n’avait pas non plus de changement des valeurs CDVA, de l’équivalent sphérique, du cylindre ou du K à son critère d’évaluation (3 mois)

     Complications

     kératocône pédiatrique

     le kératocône diagnostiqué chez l’enfant est généralement associé à un pronostic défavorable et à un besoin accru de greffe de cornée. Par conséquent, dans ce groupe d’âge, CXL est conseillé immédiatement sans la nécessité de documenter la progression, car la maladie a tendance à être plus agressive.,

     L’étude Siena Pediatrics CXL a été menée sur 152 patients atteints de kératocône âgés de 10 à 18 ans. Il a démontré une amélioration fonctionnelle rapide et une meilleure stabilité à long terme quelle que soit l’épaisseur cornéenne initiale chez 80% des patients. Comme prévu, les patients avec des cornées plus épaisses ont fait mieux que les patients avec des cornées plus minces.

     cornée mince

     selon le protocole de Dresde, pour une réticulation sûre de la cornée, l’épaisseur cornéenne minimale requise est de 400 µm., Cependant, comme de nombreux cas de kératocône ont des cornées minces, différentes modifications ont été essayées pour réticuler ces yeux en toute sécurité.

     dans les cornées d’une épaisseur minimale de 350 µm, une solution de riboflavine hypo-osmolaire a été utilisée pour provoquer un gonflement de la cornée. L’effet CXL n’est pas compromis car le stroma antérieur reste le même alors que c’est le stroma cornéen postérieur qui gonfle considérablement, protégeant également l’endothélium.,

     avant l’apparition de la riboflavine hypo-osmolaire, d’autres méthodes comme la réduction de l’intensité de l’irradiation UV et le non débrider l’épithélium central ont été essayées; cependant, l’efficacité de CXL a été compromise.

     L’utilisation d’une concentration plus élevée de riboflavine de 0,2% a été essayée pour augmenter l’absorption UV dans le stroma antérieur et donc protéger l’endothélium.

     Kératectasie pendant la grossesse

     la grossesse est associée à des changements hormonaux qui peuvent avoir un impact négatif sur la biomécanique cornéenne., Par conséquent, il est conseillé de surveiller de près les patientes enceintes atteintes de kératocône ou de chirurgie réfractive récente. CXL est évité pendant la grossesse, en gardant à l’esprit la possibilité de complications pouvant nécessiter un traitement systémique ou des procédures supplémentaires. Si nécessaire, CXL peut être fait après la livraison. Bien que CXL soit fait, ces patients doivent être informés que l’ectasie peut progresser pendant la grossesse ultérieure en raison des changements hormonaux. Pour la même raison, il serait prudent pour ces patients d’éviter les méthodes de contraception hormonale.,

     pulsé CXL

     Il a été postulé que la livraison pulsée du rayonnement UVA, permettrait une meilleure diffusion de l’oxygène dans le stroma. Comme l’oxygène a un rôle essentiel dans la réaction photochimique, la présence de plus d’oxygène se traduirait par un effet plus important. D’autres études sont nécessaires pour déterminer l’approche pulsante idéale.

     Fluence adaptée

     la fluence UV-A délivrée dans tous les cas quel que soit le protocole est restée constante à 5,4 J / cm2. Hafezi et Kling ont mis en avant le concept de fluence adaptée où l’énergie délivrée est personnalisée pour la cornée., Bien que cela puisse augmenter le profil d’innocuité de CXL, en particulier dans les cornées minces, il reste à valider.

     LASIK XTRA

     LASIK Xtra est une procédure où CXL est combiné avec Lasik. Après avoir soulevé le volet et effectué une ablation au laser, une concentration plus élevée de riboflavine (0,25%) est appliquée sur le lit stromal pendant environ 90 secondes. Après cela, l’interface est lavée et le rabat est remplacé. Ensuite, une irradiation UV de haute intensité à moitié fluence est effectuée. Jusqu’à présent, les résultats se sont révélés prometteurs, avec une meilleure stabilité de réfraction et une incidence réduite de la régression post-Lasik et de l’ectasie.,

     CXL Intrastromal photoréfractif

     Le CXL à haute Fluence est essayé chez les patients présentant une faible myopie pour induire un aplatissement ultérieur et une correction réfractive.

     scléral CXL dans la myopie axiale

     la myopie Progressive s’accompagne d’un amincissement scléral et d’un allongement. Des études In vitro sont en cours pour réticuler la sclérotique et donc retarder la progression.

     autres méthodes de CXL

     Le CXL photochimique avec d’autres agents comme le colorant rose Bengal et des dérivés d’agents photosynthétiques comme la chlorophylle est à l’étude., En utilisant une lentille de contact pour augmenter l’épaisseur de la cornée dans les cornées minces, pendant la réticulation a été suggéré et appelé CACXL – lentilles de contact assisté réticulation. Le CXL purement chimique, utilisant des molécules comme la Génipine et les β-Nitro-alcools, est à l’étude.

     Résumé

     

     Résumé de la Réticulation du Collagène Cornéen. Image reproduite avec L’aimable autorisation du Dr Amanda Mohanan Earatt