| Discussion |   |
|---|
L’utilisation de la cavité péritonéale pour le CSF absorption dans la dérivation ventriculopéritonéale a d’abord été introduit en 1908 par le procédé de kausch ., D’autres techniques de shunt ont depuis été utilisées et comprennent un shunt ventriculo-auriculaire, un shunt lumbopéritonéal et une troisième ventriculostomie . La cavité péritonéale est préférable de la cavité pleurale pour l’insertion ou la réinsertion du shunt .
Les causes les plus courantes de dysfonctionnement du shunt sont l’obstruction du cathéter et l’infection. L’incidence des complications abdominales liées au shunt ventriculopéritonéal a été rapportée de 5% à 47%. Dans notre étude, 16 patients (22,9%) ont reçu un diagnostic histopathologique de complications liées au shunt., Les complications de shunt ventriculopéritonéal distal les plus courantes comprennent l’infection par shunt, la collecte sous-cutanée du LCR, le pseudocyste péritonéal, la perforation intestinale, le volvulus intestinal , le pseudotumeur mésentérique, la migration du cathéter dans la cavité pleurale et le cœur et le développement d’une hernie incisive ., D’autres complications abdominales moins courantes comprennent l’obstruction intestinale secondaire à l’adhésion; abcès sous–phrénique, fistule céphalo-entérique; ascite du LCR non traitable; déconnexion du cathéter; et rétraction extrapéritonéale du cathéter par la bouche , l’ombilic , la vessie, le vagin, l’anus ou le scrotum. Des perforations de viscus Non entériques peuvent également se produire et peuvent impliquer plusieurs organes, tels que la vésicule biliaire, l’estomac, le foie, l’utérus ou l’urètre., L’Obstruction du cathéter distal doit être traitée comme une urgence car elle peut entraîner une augmentation significative de la pression intracrânienne, entraînant des complications associées pouvant entraîner une morbidité considérable et éventuellement la mort .
 Afficher une version plus grande (159K) |
Fig. 6A-homme de 48 ans avec pseudocyste intrapéritonéal provoquant une obstruction de l’intestin grêle., La tomodensitométrie abdominopelvique améliorée par contraste montre un pseudocyste d’environ 6 × 5 cm dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen avec des boucles voisines de l’intestin grêle adhérentes et distendues. Le cathéter Shunt (flèche) est visible juste en dessous du péritoine. La cause de l’hydrocéphalie chez ce patient était le chondrosarcome dans la base du crâne, et la tomodensitométrie a été réalisée en raison de douleurs abdominales.
|
 Afficher une version plus grande (151 K) |
Fig. 6b-homme de 48 ans avec pseudocyste intrapéritonéal provoquant une obstruction de l’intestin grêle., Une image CT plus céphalique montre des boucles de l’intestin grêle considérablement plus distendues avec le contenu de l’intestin interne et le niveau d’Air–Liquide, suggérant une obstruction intestinale mécanique. La laparoscopie a confirmé une obstruction de l’intestin grêle causée par un pseudocyste adhérent secondaire au mésentère enveloppé à l’extrémité du cathéter. Le cathéter shunt ventriculopéritonéal a été retiré et réintroduit dans un autre site. Aucun micro-organisme ne s’est développé à partir du liquide pseudocyste.,
|
Un dysfonctionnement du shunt ventriculopéritonéal après la mise en place initiale survient chez environ 25 à 35% des patients à 1 an , et 70 à 80% des patients nécessitent au moins une révision à un moment donné de leur vie . Cochrane et Kestle ont déclaré que le taux d’échec initial du shunt était de 31% à 6 mois pour les chirurgiens expérimentés, avec un taux d’infection de 7% au cours de la même période. Dans notre étude, la période moyenne entre la dernière opération de dérivation ventriculopéritonéale et la tomodensitométrie abdominopelvique était de 11 mois; 52 patients (74,3%) avaient un intervalle inférieur à 11 mois., Parmi ces 52 patients, huit ont subi une tomodensitométrie abdominopelvique en 1 semaine en raison de symptômes abdominaux. L’un de ces huit patients a subi une laparotomie en raison d’une obstruction de l’intestin grêle causée par un mésentère de smallbowel enroulé autour de l’extrémité du cathéter et du pseudocyste.
l’infection par Shunt demeure une complication fréquente et potentiellement mortelle de la dérivation du LCR, avec une incidence déclarée de 5 à 47% , et environ 70% des infections par shunt surviennent dans les 2 mois suivant la mise en place du shunt . Dans notre étude, l’infection a été confirmée par culture bactérienne chez 11 patients (15.7%)., L’organisme le plus commun était S. aureus. Cependant, il a été rapporté que 7% des infections par shunt ventriculopéritonéal sont causées par Escherichia coli .
le liquide péritonéal est absent ou présent en faible quantité chez les patients présentant des shunts ventriculopéritonéaux fonctionnant normalement. La loculation du LCR peut se présenter sous la forme d’une ascite récurrente, d’un kyste péritonéal, d’un kyste omental ou d’une loculation du sac subphrénique ou moindre . La formation de pseudocystes du LCR péritonéal est une complication inhabituelle, avec une incidence rapportée de moins de 1,0 à 4,5% ., La paroi du pseudocyste est composée de tissu fibreux ou d’une surface séreuse enflammée sans revêtement épithélial et est remplie de LCR et de débris . La présentation la plus courante d’un pseudocyste du LCR abdominal chez les enfants est une pression intracrânienne élevée et des douleurs abdominales, tandis que les signes abdominaux locaux, tels que douleurs abdominales, distension, nausées ou vomissements, prédominent chez les adultes .
un pseudocyste du LCR abdominal a été décrit pour la première fois par Harsh en 1954. Hahn et coll., a déclaré que l’infection était la cause la plus importante de la formation de pseudocystes (80%) et a souligné que tous les cas de pseudocystes abdominaux devraient être considérés comme causés par une infection jusqu’à preuve du contraire. La réponse intra-abdominale la plus courante à l’infection est le gainage du cathéter péritonéal. Le LCR qui s’écoule dans ces gaines peut produire de gros kystes remplis de liquide intra-abdominal ., On sait que l’infection et les niveaux élevés subséquents de protéine du LCR, les réactions allergiques à l’immunisation , la dysfonction hépatique et la réaction tissulaire contre le matériau du tube et la protéine du LCR nuisent à l’absorption du LCR et jouent un rôle dans la formation de pseudocystes.
le temps entre la dernière procédure de dérivation et le développement d’un pseudocyste abdominal varie de 3 semaines à 5 ans . Un cas de formation de pseudocystes a été signalé 10 ans après la mise en place du shunt ventriculopéritonéal. Dans notre étude, six cas (8.,6%) de pseudocystes ont été détectés, et l’intervalle de temps entre la dernière opération de dérivation et la tomodensitométrie abdominale variait de 5 jours à 25 mois. Le pseudocyste du LCR peut se déplacer librement dans la cavité péritonéale ou adhérer aux boucles de l’intestin grêle, à la surface séreuse des organes solides ou au péritoine pariétal .
Les pseudocystes du LCR peuvent être différenciés de l’ascite par leur déplacement caractéristique du motif des gaz intestinaux sur les films abdominaux et par l’absence de matité changeante ., Bien que l’échographie et la tomodensitométrie puissent localiser avec précision les collections de liquide abdominal, la différenciation de l’ascite des lésions kystiques susmentionnées peut ne pas être possible. Par conséquent, l’aspiration à l’aiguille fine des collections localisées de LCR sous guidage échographique ou CT doit être effectuée pour augmenter le rendement diagnostique. Coley et coll., a rapporté que bien que l’aspiration percutanée guidée par sonographie du pseudocyste du LCR n’ait pas été curative, l’exécution de cette procédure pour atténuer les symptômes aigus suivie d’une révision de shunt élective est une alternative possible à l’approche de traitement traditionnelle et pourrait être utile pour limiter l’exposition aux rayonnements chez les patients qui étaient susceptibles d’avoir une
en cas d’infection, la paroi du pseudocyste doit être excisée et le cathéter de dérivation péritonéal retiré . Dans notre étude, 18 cas (25.,7%) ont montré une paroi de collecte de liquide, dont 12 cas (17,1%) ont montré une amélioration de la paroi et sept (10,0%) ont montré des septa internes; cependant, les diagnostics histopathologiques par aspiration de liquide n’étaient disponibles que dans quelques cas.
Une fois la pointe de shunt retirée, le pseudocyste s’effondre progressivement car il n’y a pas d’épithélium sécrétoire présent dans le kyste . La formation D’un pseudocyste du LCR est un mauvais signe pronostique de l’utilité de la cavité péritonéale pour le shunt ., Bien que la formation antérieure de pseudocystes abdominaux et la péritonite ne soient pas des contre-indications au shunt péritonéal ultérieur dans certains rapports , le LCR a dû être détourné vers d’autres cavités en raison de la récurrence des kystes ou de l’incapacité du péritoine à absorber le liquide . La Culture de l’extrémité du cathéter péritonéal a été signalée comme étant plus sensible que la culture du LCR .
la perforation intestinale est une complication rare de la mise en place du shunt ventriculopéritonéal, survenant dans moins de 0,1 à 0,7% des cas , parmi lesquels près de la moitié sont diagnostiqués après le retrait du cathéter., Les causes possibles de perforation intestinale comprennent la pointe pointue du cathéter de dérivation, l’infection par shunt subclinique et l’augmentation de la teneur en protéines dans le LCR . Récemment, l’allergie au silicium, qui peut entraîner une réaction semblable à un corps étranger, a été impliquée dans la dégradation et la perforation de la paroi intestinale . Cette complication peut entraîner une infection méningée mortelle lorsqu’elle n’est pas reconnue tôt. Le taux global de mortalité par perforation intestinale est de près de 15% chez les patients shuntés . Dans notre étude, un seul cas (1.,4%) de la perforation intestinale initialement présentée avec de l’air libre sous-phrénique, et une tomodensitométrie abdominopelvique et une laparotomie exploratoire subséquentes ont été effectuées, montrant une perforation du côlon transverse par l’extrémité du cathéter. Les Patients atteints de myéloméningocèle ou d’hydrocéphalie congénitale peuvent être plus sujets à la perforation intestinale en raison d’une faiblesse neurogène de la paroi intestinale due à des innervations déficientes .
une perforation intestinale peut survenir immédiatement après le placement du shunt ou des mois ou des années plus tard., Les cliniciens doivent être vigilants dans leur évaluation de la présence des conditions cliniques suivantes chez les patients shuntés: méningite ou ventriculite causée par un microorganisme entérique (p. ex., E. coli) et symptômes abdominaux, tels que diarrhée inexpliquée prolongée et fièvre . Une perforation intestinale doit être suspectée en cas d’infection par shunt par des bacilles à gram négatif, une pneumocéphalie, une diarrhée inattendue prolongée avec des cultures stériles ou des douleurs abdominales .,
le risque de complications liées au shunt ventriculopéritonéal varie en fonction de l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques, de la taille et de l’état du patient et de l’expérience du chirurgien opératoire. La reconnaissance de ces faits et les changements de traitement qui en découlent ont entraîné une amélioration constante des résultats des patients subissant un placement de shunt ventriculopéritonéal .
Les techniques d’imagerie pour la détection précoce des complications intra-abdominales secondaires au shunt ventriculopéritonéal comprennent la radiographie, l’échographie, la tomodensitométrie et L’IRM., Sur la radiographie, l’emplacement de la pointe de shunt, les gaz intestinaux déplacés, la masse de tissu mou de pseudocyste et l’air libre intrapéritonéal peuvent être vus. Sur l’échographie, le contenu interne, les septa et l’épaisseur de paroi des pseudocystes peuvent être bien observés. Lors d’une tomodensitométrie ou D’une IRM à contraste amélioré, l’épaississement péritonéal, l’épaississement de la paroi intestinale et l’amélioration du contraste, l’infiltration d’omentomesentery, l’abcès, l’emplacement axial de la pointe du shunt et les résultats anormaux adjacents, et les densités d’air extraluminales localisées en raison de la perforation intestinale peuvent être bien évalués., Parmi ces techniques, cependant, CT peut être plus utile pour le diagnostic exact des anomalies intra-abdominales compliquées.
Il y a quelques limites à cette étude. L’étude est rétrospective; par conséquent, 30 cas ont été exclus pour diverses raisons. Le nombre de cas pathologiquement confirmés était faible, avec seulement 15,7% des micro-organismes en culture., L’Infiltration ou l’infection de la paroi abdominale, de la voie du cathéter ou de l’omentomesentery n’a été diagnostiquée que selon les résultats des images CT d’infiltration graisseuse ou d’une paroi de voie du cathéter épaisse et améliorée et n’ont pas été prouvées histologiquement. Les collections localisées de liquide péritonéal avec des parois ou des cloisons internes à contraste accru n’ont pas été analysées pour une infection possible ou une péritonite localisée.,
néanmoins, nous croyons que la familiarité avec le large spectre des complications du shunt ventriculopéritonéal améliorera le rôle des radiologues dans la prise en charge des complications intra-abdominales . Un degré élevé de suspicion et des examens cliniques et radiologiques soigneux pourraient aider à diagnostiquer et à traiter les complications liées au shunt ventriculopéritonéal avant qu’elles ne évoluent vers des conditions plus graves.