Comment obtenir lipedema chirurgie couverts par l’assurance-santé

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quand on m’a diagnostiqué un lipoedème, l’une des premières choses que mon médecin vasculaire m’a dites était que la seule façon de traiter efficacement la maladie était la liposuccion, mais il m’a immédiatement mis en garde: « mais l’assurance ne la couvre pas. »Et il avait raison, la plupart des compagnies d’assurance et des régimes ne couvrent pas la chirurgie car ils la considèrent toujours comme cosmétique ou expérimentale.

cependant, quelques compagnies d’assurance aux États-Unis, principalement Anthem et Aetna, ont couvert quelques chirurgies au cours de la dernière année (2019/2020) dans certains États, donc cela vaut vraiment le coup.,

en Californie, où je vis, il y a eu un recours collectif contre Anthem, qui n’est pas encore finalisé, mais il est important pour Anthem de changer sa politique pour les chirurgies du lipœdème.

Une autre chose qui a changé récemment est que l’OMS a finalement reconnu le lipœdème comme une maladie et a créé un code pour cela sur la CIM-11. Les États-Unis ne l’utilisent pas encore, de sorte que les codes de la CIM-10 les plus utilisés pour le lipœdème sont R60.0 et R60.9, qui sont des codes génériques pour le gonflement.

La première étape pour obtenir une assurance pour couvrir les chirurgies est de savoir quels sont les critères que vous avez besoin de frapper., Votre assurance devrait être en mesure de vous fournir cela.

Pour l’Hymne, ce sont les critères (vous devez répondre à chacun d’eux):

• 1. Il y a une déficience fonctionnelle physique importante (par exemple, difficulté à déambuler ou à effectuer des activités de la vie quotidienne) ou une complication médicale, comme une cellulite récurrente; et
• 2., Lorsque la lipectomie ou la liposuccion sont raisonnablement susceptibles d’améliorer la déficience fonctionnelle physique; et
• 3. La personne n’a pas répondu à au moins 3 mois consécutifs de prise en charge médicale optimale (par exemple, un traitement conservateur avec des vêtements de compression et un drainage lymphatique manuel); et
• 4. Le plan de soins consiste à porter des vêtements de compression selon les instructions et à poursuivre le traitement conservateur postopératoire pour maintenir les avantages.

Voici comment j’ai personnellement soumis la preuve à Anthem que je répondais aux critères:

• 1., Une lettre que j’ai écrite détaillant mes problèmes de santé depuis que je me souviens d’eux, le résumé après la visite du médecin vasculaire qui m’a diagnostiqué (assurez-vous qu’ils incluent un code de diagnostic–l’assurance en aura besoin), un podiatre qui a déclaré que ma démarche était compromise, l’endocrinologue qui m’a traité pendant plus de 4 ans pour Hashimoto et la fatigue, plus une IRM qui a montré que j’avais un kyste à la cheville et un ligament déchiré
• 2., Lettre de renvoi à la chirurgie plastique du médecin vasculaire qui m’a diagnostiqué, ainsi que les plans de chirurgie proposés par les chirurgiens plasticiens indiquant que la chirurgie devait améliorer mon état et mes symptômes
• 3. Reçus pour mon thérapeute MLD et mes vêtements de compression
• 4., Résumés après visite des chirurgiens plasticiens avec qui j’ai consulté indiquant que je porterais une compression après la chirurgie et qu’on m’a demandé de continuer avec des thérapies conservatrices

étant donné que la plupart des chirurgiens plasticiens n’acceptent pas d’assurance, vous devrez probablement payer les chirurgies de votre poche et soumettre une demande de remboursement après. Cependant, la plupart des gens manquent une étape importante ici, qui est de déposer une pré-autorisation avant de subir une intervention chirurgicale. Je l’ai fait 10 jours avant mon intervention, mais vous recommande de faire des mois avant, idéalement lorsque vous planifiez votre chirurgie. Donnez-vous un peu de temps pour faire appel au cas où ils le nient.

pour demander une préautorisation, vous devez appeler le service D’examen de L’utilisation., Je viens de les appeler et leur ai dit que je voulais demander une préautorisation. Ils poseront une série de questions, y compris:

• votre numéro de police d’assurance et votre numéro de groupe
• date de chirurgie proposée
• code de diagnostic
• code de procédure
• informations sur le médecin et le centre de chirurgie: nom, adresse, numéro de téléphone, numéro de télécopieur, numéro de licence, numéro NPI

Important: à l’heure actuelle, si vous avez un plan PPO, vous devriez également demander que votre chirurgien ne sont pas des chirurgiens en réseau qui se spécialisent dans la liposuccion pour le lipoedème., Cela permettra à votre réclamation d’être payée au taux plus élevé dans le réseau.

Après cet appel, ils vous attribueront un numéro de dossier et vous donneront un numéro de télécopieur pour que vous soumettiez des preuves. C’est alors que les critères ci-dessus entrent en jeu. Télécopiez tous les documents que vous avez recueillis qui prouvent que vous répondez aux critères, et numérotez chaque page afin qu’ils ne se perdent pas. Inscrivez également votre nom, votre numéro de police et votre numéro de dossier sur chaque page. Attendez quelques heures et appelez à nouveau le service D’examen de L’utilisation pour confirmer qu’ils l’ont reçu et assurez-vous qu’ils confirment également le nombre de pages reçues.,

conseil utile: si vous n’avez pas accès à un télécopieur, vous pouvez télécharger des applications qui vous permettront de télécopier des choses directement à partir de votre téléphone–elles sont payantes, mais généralement moins chères que d’aller à Staples pour utiliser le télécopieur, et plus pratiques aussi.

attendez quelques jours ou semaines et appelez-les pour vérifier le cas., Si votre chirurgie est à venir, ils peuvent parfois marquer l’examen urgent.

Une fois que votre assurance aura accordé une approbation préalable, elle approuvera probablement le remboursement de la réclamation.

vous déposerez la demande de remboursement une fois que vous aurez subi l’opération. J’ai fait le mien environ 10 jours après l’opération, une fois que je me sentais mieux. Vous devrez télécharger leur formulaire de demande et le remplir–vous devez en remplir un pour les frais de chirurgien, un pour le centre de chirurgie et un pour les frais d’Anesthésiste. Cela permettra d’accélérer le processus., Le cabinet du médecin peut vous aider avec les bons codes pour chaque procédure, et ils seront également en mesure de vous fournir un reçu détaillé, que vous devrez joindre à la demande.

Il a fallu environ 1 mois à Anthem pour approuver le mien, et 2 semaines après que j’ai reçu mes chèques. Ils couvraient 80% des miens, mais j’ai entendu parler d’eux ne couvrant que quelques centaines de dollars pour certains. Cependant, je crois que tout dépend de la façon dont vous déposez, alors assurez-vous de suivre les instructions ci-dessus.,

Une mise en garde que j’ai appris que vous devriez être prêt pour: l’assurance a jusqu’à 1 an pour prétendre qu’ils ont fait une erreur et vous demander un remboursement. Alors soyez juste conscient que cela pourrait encore arriver même après qu’ils vous ont payé.

Bonne chance!

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Comme toujours, j’espère que cet article aidera les femmes dans leur voyage lipedema. Si vous avez trébuché sur ce sujet et connaissez quelqu’un qui pourrait l’avoir, veuillez le partager avec eux. Ils vous remercieront.