Comment diagnostiquer et traiter la subluxation des Tendons péroniers chez L’athlète

souvent mal diagnostiquée comme une entorse latérale de la cheville, la subluxation du tendon péronier peut être un dilemme difficile pour les skieurs, les basketteurs et les footballeurs parmi d’autres athlètes. Dans cet Esprit, ces auteurs examinent un système de classement pour ces blessures, discutent des résultats diagnostiques communs et offrent des clés pour un traitement efficace.

les Subluxations ou luxations des tendons péroniers, bien que non rares, sont un phénomène relativement rare dans le domaine du pied et de la cheville., Cependant, en particulier dans la population d’athlètes, les blessures au rétinaculum péronier supérieur et/ou les luxations aiguës du tendon péronier ne sont souvent pas reconnues ou diagnostiquées à tort comme des « entorses latérales de la cheville. »1 par conséquent, cela peut potentiellement entraîner une instabilité chronique, qui nécessite une correction chirurgicale.

Les tendons péroniers courent le long de l’aspect latéral de la jambe où le tendon de peroneus brevis se dirige médialement et antérieurement vers le tendon de peroneus longus. Au niveau de la partie distale du péroné, les tendons péroniers traversent un sillon sur l’aspect postérieur de l’OS., Dans une étude anatomique cadavérique, Edwards a constaté que 82 pour cent des cadavres avaient un sillon concave, 11 pour cent avaient un sillon plat et 7 pour cent avaient un sillon convexe.2

la profondeur de la rainure est variable (2 à 4 mm) alors que la largeur varie normalement de 5 à 10 mm. la rainure elle-même est accentuée par une crête osseuse recouverte d’un chapeau fibrocartilagineux, ajoutant ainsi 2 à 4 mm à la profondeur totale du sillon. Anatomiquement, en plus du sillon fibulaire, une autre retenue contre la subluxation ou la luxation des tendons péroniers est le rétinaculum péronier supérieur., Cela part de la pointe de la malléole latérale et s’attache au calcanéum et au fascia le long du tendon d’Achille.2

Les lésions du tendon péronier secondaires à un traumatisme des membres inférieurs ont été bien reconnues et étudiées. Les trois principaux troubles tendineux péroniers sont la tendinopathie (tendinite et tendinose), la subluxation tendineuse et les déchirures tendineuses.

la subluxation du tendon péronier se produit généralement chez les athlètes avec une dorsiflexion et une inversion soudaines de la cheville., Cela provoque une contraction rapide des muscles peroneus longus et brevis, ce qui peut entraîner d’autres dommages au rétinaculum péronier supérieur. Dans le passé, le sport le plus associé à cette blessure était le ski alpin, ce qui correspond à la prémisse d’une dorsiflexion forcée et d’une contraction musculaire aiguë contre une cheville fixe dans une chaussure de ski.3 Cependant, la littérature récente suggère que la subluxation du tendon péronier peut se produire avec ceux de plusieurs autres sports, y compris le football, le football, le basket-ball, le baseball, le softball et le tennis.,4

En outre, des subluxations chroniques peuvent survenir chez les patients présentant des entorses récurrentes de la cheville. Dans ces cas, l’étirement chronique du rétinaculum péronier supérieur peut permettre l’expansion des structures ligamentaires rétrofibulaires, ce qui prédispose les tendons à rouler les uns autour des autres sans aucune contrainte. Au fil du temps, cela peut prédisposer les tendons aux fentes longitudinales et à l’aggravation de la subluxation.5

en différenciant les Grades de subluxation du Tendon péronier

Nous pouvons d’abord distinguer les subluxations du tendon péronier comme aiguës ou chroniques., Par la suite, nous pouvons différencier la blessure en grades basés sur la classification Eckert et Davis.6

Grade I. Le rétinaculum est élevé à partir de la malléole latérale avec les tendons situés entre l’os et le périoste.

Grade II. la crête fibrocartilagineuse est élevée avec le rétinaculum attaché et les tendons déplacés sous la crête.

Grade III. un mince fragment cortical est extrait du péroné avec les tendons déplacés sous le fragment fibulaire.

de Grade IV., Le rétinaculum est avulsé ou rompu de l’attachement postérieur, ce qui provoque le rétinaculum à être profond aux tendons disloquants.

ce que vous devez savoir sur les Subluxations Intrasheath

dans la littérature, il y a également eu des cas documentés de subluxations intrasheath dans lesquelles le peroneus brevis s’élève au sommet du peroneus longus dans la gaine tendineuse.7 ces subluxations ont tendance à être associées à des antécédents d’entorses chroniques de la cheville ou de douleurs latérales chroniques à la cheville., Thomas et ses collègues ont noté que cette subluxation intrasheath était associée à un ventre de muscle péronier bas ou à un tendon de péronée quartus.7

un ventre de muscle bas est une anomalie inhabituelle, le plus souvent associée au tendon de peroneus brevis.8 dans le cas du muscle peroneus brevis, on s’attend à ce que le muscle se termine en moyenne de 1,6 à 2,0 cm au-dessus de la pointe distale du péroné.2

quelques études publiées ont soutenu la présence d’un ventre musculaire bas comme étiologie d’une déchirure du tendon péronier., Récemment, Mirmiran et ses collègues ont exploré l’association entre un ventre bas peroneus brevis et une subluxation du tendon péronier.9 bien que la présence d’un ventre bas peroneus brevis n’ait pas montré d’association statistiquement significative avec une subluxation tendineuse peroneus brevis, sur les 10 patients ayant une subluxation tendineuse observée en peropératoire, neuf présentaient un ventre bas peroneus brevis concomitant. En outre, un ventre bas peroneus brevis était présent en peropératoire chez 62% des patients souffrant de douleurs latérales chroniques à la cheville.,

L’auteur principal a trouvé ceci pour être le cas. Tout patient présentant des résultats d’image par résonance magnétique (IRM) d’un ventre musculaire bas et de douleurs dans cette région reçoit des conseils sur l’excision.

informations diagnostiques essentielles

en termes de diagnostic, l’athlète se souvient souvent d’un épisode significatif de traumatisme avec subluxation aiguë. L’athlète peut ressentir une sensation de claquement douloureuse avec une douleur localisée à la région rétromalléolaire. Contrairement à une entorse de la cheville, le mécanisme de la blessure, comme le dit le patient, est souvent vague., Avec l’instabilité chronique, les patients provoquent une histoire généralisée de  » entorses récurrentes. »L’athlète peut se plaindre de claquer ou de sauter, ou d’instabilité sur un sol inégal.

en ce qui concerne l’examen physique, les médecins manquent souvent la subluxation du tendon péronier à moins qu’ils ne l’évaluent spécifiquement. De manière aiguë, une quantité variable d’œdème et d’ecchymose peut être présente dans la région rétrofibulaire, ce qui peut masquer les tendons péroniers disloqués. Contrairement à une entorse de la cheville, la douleur est localisée à l’aspect postérieur du péroné plus proximalement et postérieurement., De plus, avec la circumduction passive de la cheville, on peut identifier une subluxation. Le clinicien peut provoquer une douleur postérieure au péroné avec une tension des péronées lorsqu’il demande à l’athlète de dorsiflex et d’evert le pied et la cheville.

Les modalités D’imagerie de la cheville blessée peuvent être utiles pour déterminer le diagnostic d’instabilité du tendon péronier. Les radiographies AP, latérales et à mortaise de Routine ont tendance à être négatives, mais peuvent démontrer une petite tache du cortex fibulaire, en corrélation avec une blessure de grade III, qui est pathognomonique d’une subluxation ou d’une luxation du tendon péronier., Les vues sur le stress de la cheville peuvent être bénéfiques pour évaluer l’instabilité, en particulier dans les cas de subluxations chroniques du tendon péronier. De plus, l’évaluation par ultrasons peut être confirmative lorsque le pied est dorsiflexed et everted. Cependant, cela nécessite les mains habiles d’un sonologue expérimenté.

dans la plupart des cas, il faut obtenir une IRM car elle est bénéfique pour évaluer une lésion concomitante du tendon péronier. Dans une étude menée par Park et ses collègues, L’IRM était sensible à 83, 9% et à 74%.,5 pour cent spécifique pour identifier les entités pathologiques du tendon péronier, telles que la ténosynovite de peroneus brevis, la déchirure du tendon et un ventre musculaire bas.10

cependant, L’IRM reste une étude d’imagerie médiocre pour la présence d’une subluxation tendineuse puisqu’il s’agit d’un outil d’imagerie statique alors que la subluxation tendineuse péronée est une découverte dynamique. Récemment, VanPelt et ses collègues ont utilisé l’IRM cinématique pour évaluer la subluxation du tendon péronier lors d’un mouvement non contraint du pied et de la cheville dans le scanner à l’aide d’une séquence d’impulsions pondérée en T2.,11 avec la circumduction, une luxation latérale des tendons péroniers du sillon avec un rétinaculum péronier supérieur discontinu et rétracté peut être présente.

bien qu’une IRM avec une évaluation cinématique supplémentaire puisse aider à diagnostiquer la subluxation du tendon péronier, ne vous fiez pas uniquement à L’IRM comme source pour déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicale.,

conseils pertinents sur le traitement de la Subluxation péronière

bien que le traitement non chirurgical soit toujours une option, il présente un taux d’échec élevé, les patients nécessitant une chirurgie éventuelle allant de 44 à 74%.12 étant donné que ces blessures ont tendance à survenir chez les jeunes adultes et les athlètes qui souhaitent généralement un rétablissement rapide, la reconstruction chirurgicale a un taux de réussite beaucoup plus élevé que le traitement non chirurgical.,

en termes de chirurgie pour une luxation aiguë du tendon péronier, le traitement de choix est le rétinaculum péronier supérieur au périoste postérieur du péroné. Avec cette technique, le chirurgien place plusieurs trous de forage verticalement à travers le cortex fibulaire. Passer les sutures tressées non résorbables à travers le rétinaculum péronier supérieur, fixant ainsi le rétinaculum à la crête. McCarvey et ses collègues ont noté un taux de réussite d’environ 96% avec cette technique.,13

Après L’opération, l’athlète doit ne pas porter d’équin léger et d’éversion dans une attelle pendant les deux premières semaines, puis passer au port de poids tel que toléré dans une botte à mouvement contrôlé de la cheville (CAM) pendant les quatre semaines suivantes. Enfin, l’athlète passe à une attelle de cheville à étrier et commence la thérapie physique à six semaines.

pour les athlètes atteints de subluxation chronique du tendon péronier, les chercheurs ont préconisé plusieurs méthodes chirurgicales, y compris le renforcement et la réparation du rétinaculum péronier supérieur, les techniques de réacheminement du tendon et les procédures d’approfondissement des rainures.,13

Les techniques de rétinaculum péronier supérieur incompétent ou de transfert tissulaire visent à renforcer le rétinaculum péronier supérieur incompétent et à aider à retenir les tendons péroniers. Ce sont souvent des procédures de révision avec une quantité importante de fibrose et d’anatomie atypique. Les auteurs ont décrit plusieurs options, y compris les réparations avec des glissements du tendon d’Achille, des glissements du ligament calcanéofibulaire, des transpositions du lambeau calcanéofibulaire et des glissements du tendon peroneus brevis.14-17 le bloc osseux ou les ostéotomies fibulaires peuvent aider à prévenir d’autres subluxations et luxations.,18 cependant, il s’agit de procédures de récupération qui nécessitent une union osseuse, ce qui peut par conséquent retarder la physiothérapie postopératoire et le retour au sport de l’athlète. En outre, l’auteur principal a constaté un impact sur ces procédures.

l’approfondissement des rainures est devenu une technique bien intégrée pour réduire indirectement la tendance des tendons péroniers à subluxer dans un sillon rétromalléolaire moins profond., Non seulement c’est une excellente option pour corriger la subluxation du tendon péronier, mais l’approfondissement de la rainure est également une option viable chez les patients présentant une douleur péronière rétrofibulaire chronique sans pathologie évidente du tendon ou de la rainure. Biomécaniquement, Title et ses collègues ont noté que les pressions sur les 2 cm distaux du péroné postérieur juste proximal au ligament calcanéofibulaire ont diminué de manière significative après la procédure.,19

dans une autre étude, Saxena et ses collègues ont analysé rétrospectivement 31 patients ayant subi une réparation de subluxation isolée, une réparation de subluxation plus une réparation de peroneus brevis ou une réparation de subluxation plus une stabilisation latérale de la cheville.20 dans l’ensemble, les athlètes ont obtenu un score moyen de L’American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 97,0 après l’opération et ont pu reprendre une activité sportive dans leur sport en environ trois mois. Cependant, ils ont noté que ceux avec des déchirures de tendon concomitantes ont mis plus de temps à récupérer.,

En outre, Porter et ses collègues ont étudié les résultats de l’approfondissement des rainures et de la réparation du rétinaculum chez 13 athlètes. Ils ont également noté un temps moyen de retour au sport d’environ trois mois. Dans l’ensemble, huit des patients ont pu retrouver leur niveau d’activité d’avant la blessure, tandis que les cinq autres ont repris à un niveau inférieur à celui souhaité. Ils ont conclu que l’approfondissement des rainures avec la réparation du rétinaculum empêchait l’instabilité et permettait une amplitude de mouvement presque normale de la cheville.,21 en outre, pour les patients ayant un ventre bas peroneus brevis, les auteurs ont noté qu’il était impératif de réséquer tout tissu musculaire qui s’étend distalement dans le sillon péronier, car ce tissu musculaire a tendance à être présent chez ceux ayant une marge postérieure plate ou convexe du péroné.

Un Guide de la Technique chirurgicale des auteurs

notre traitement préféré pour la subluxation du tendon péronier chez les athlètes est d’approfondir le sillon fibulaire, d’enlever le ventre musculaire bas (si nécessaire) et de resserrer le rétinaculum péronier supérieur., Plus précisément, cela implique une excision brutale du rétinaculum péronier supérieur de la bordure postérolatérale du péroné.

à ce moment, inspectez les tendons péroniers pour déceler toute déchirure ou épaississement. De plus, si un ventre musculaire bas est présent, débrider et réséquer. Si une pathologie tendineuse est présente, adressez-vous à la pathologie par débridement et retubularisation avec des sutures non résorbables enfouies dans la substance du tendon. Ne laissez pas les sutures fiers ou en contact avec le tendon adjacent., L’auteur principal préconise une approche” moins, c’est plus  » pour réparer les tendons et préfère utiliser moins de suture dans le tendon pour la réparation. Le sentiment est que cela empêche le potentiel de réaction de xanthome intratendineux / corps étranger et réduit la tendinose future.

ensuite, Inspectez et approfondissez la rainure rétromalléolaire. Avec les tendons rétractés, faites une incision périostée nette à l’extrémité du péroné et insérez un foret solide de 4,0 à 5,5 mm dans le péroné sous guidage fluoroscopique. Puis rame le distal 2 à 3.,5 cm du fibulaire juste profond à la rainure désirée. Utilisez une extrémité arrondie ou émoussée d’un tampon osseux pour frapper doucement et approfondir l’aspect postérieur du péroné d’environ 6 à 8 mm pour éviter la luxation. Veillez à ne pas fracturer la zone, ce qui peut nécessiter plusieurs prises de lumière dans la même zone. Le chirurgien doit éviter de « fracturer la fossette » de la zone. Nous préférons invaginer la zone en douceur et uniformément de manière à laisser la zone libre de crêtes osseuses qui peuvent empiéter ou abraser les péronées.

à ce stade, le rétinaculum peut être réparé directement., Dans la plupart des cas, élever un lambeau périosté du péroné pour aider à la réparation de la suture avec le rétinaculum péronier supérieur car cela permet un renforcement plus fort. Faites très attention à éviter de suturer par inadvertance les tendons lors de la réparation du rétinaculum. Après l’opération, si les tendons péroniers n’ont pas nécessité de réparation importante, permettre au patient de prendre du poids tôt dans une botte à deux semaines et d’effectuer une amplitude de mouvement passive (ROM) à sept à 10 jours comme toléré., Si une réparation importante des tendons est nécessaire, la ROM passive peut commencer à deux semaines comme toléré avec un retour à la pleine pondération à quatre semaines au lieu.

la complication la plus fréquente de la subluxation péronière dans la population sportive est la redislocation, qui tend à être plus élevée dans le groupe non chirurgical. Les autres complications signalées comprennent une diminution de l’amplitude des mouvements de la cheville, des déchirures dégénératives du tendon, des frottements sur le tendon (après réparation) et une lésion du nerf sural.,5

En résumé

La prise en charge des péronées subluxantes ou dislocantes dans une situation aiguë ou chronique chez un athlète ou un patient très actif implique un diagnostic rapide et une intervention chirurgicale. Nous recommandons d’effectuer un examen physique approfondi et d’analyser l’imagerie avancée. Bien que d’autres études prospectives soient nécessaires, nous avons noté un succès raisonnable avec la correction opératoire dans la méthode de réparation directe du rétinaculum péronier supérieur, l’ablation du ventre musculaire bas (le cas échéant) et un approfondissement du sillon fibulaire.

le Dr, Chauhan est membre de la Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship de Premier Orthopaedic and Sports Medicine à Malvern, en Pennsylvanie.

Le Dr Miller est le directeur de résidence de L’Hôpital de Phoenixville résidence de médecine podiatrique et de chirurgie/programme de chirurgie Reconstructive arrière-Pied / Cheville à Phoenixville, Pa. Il est professeur agrégé adjoint au Département de chirurgie de L’école de médecine podiatrique de L’Université Temple. Le Dr Miller est Directeur du Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship Program au Pennsylvania Orthopaedic Center à Malvern, en Pennsylvanie.,

1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Dislocations traumatiques des tendons péroniers. Je Suis J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards M. Les relations des tendons péroniers avec le péroné, le calcanéum et le cuboïdéum. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
3. Oden RR. Blessures au Tendon de la cheville résultant du ski. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216: 63-69.
4. Safran MR, O’Malley d Jr, Fu FH. Subluxation du tendon péronier chez les athlètes: nouvelle technique d’examen, rapports de cas et examen. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (7 Suppl): S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Chirurgie du pied et de la cheville, septième édition, volume 2. Mosby, Saint-Louis, 1999, p. 818 à 826.
6. Eckert W, Davis E. rupture aiguë du rétinaculum péronier. J Bone Joint Surgery. 1976; 58 (5): 670-673.
7. Thomas JL, Lopez-Ben R, J. Maddox, Un rapport préliminaire à l’intérieur de la gaine du tendon péronier subluxation: un éventuel examen de sept patients avec des ultrasons de vérification. J Articulation Osseuse Surg Am. 1989; 71:293-295.
8. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. Relation de basses musculaire ventre, les larmes aux yeux de le tendon du court fibulaire. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
9. Mirmiran R, Écuyer C, Wassell D. la Prévalence et le rôle d’une faible altitude court fibulaire corps musculaire chez les patients atteints de sciatique poplité externe du tendon caractéristiques pathologiques: une source potentielle de tendon à la subluxation. J Pied Cheville Surg. 2015; 54(5):872-875.
10. Parc HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Parc NH, Yoo JH, Parc JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Fiabilité des résultats de l’IRM de la tendinopathie péronière chez les patients présentant une instabilité chronique de la cheville. Clin Orthop Surgery. 2010; 2 (4): 237-243.
11. VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Imagerie par résonance magnétique cinématique de la subluxation du tendon péronier avec corrélation peropératoire. J Pied Cheville Surg. 2017; 56(2):395-397.
12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Luxation des tendons péroniers. Résultats à Long terme du traitement chirurgical. J Articulation Osseuse Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
13. McGarvey W, Clanton T. dislocations du tendon péronier. Pied Cheville Clin. 1996; 1(2):325-342.
14. Jones E. Opératoire de traitement de la luxation des tendons péroniers. J Articulation Osseuse Surg Am. 1932; 14:574-576.
15. Platzgummer H. . Orthèse Arch Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
16. Pozo JL, Jackson SUIS. Un changement d’itinéraire de l’opération pour la luxation des tendons péroniers: technique opératoire et rapport de cas. Pied Cheville. 1984; 5(1):42-44.
17. Martens MA, Noyez JF, mulier JC. Luxation récurrente des tendons péroniers. Résultats du réacheminement des tendons sous le ligament calcanéofibulaire. Je Suis J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
18. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. chirurgie pour luxation récurrente des tendons péroniers. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
19. titre CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., La procédure d’approfondissement de la rainure péronière: une étude biomécanique de la réduction de la pression. Pied Cheville Int. 2005; 26(6):442-446.
20. Saxena A, Ewen B. subluxation péronière: résultats chirurgicaux chez 31 patients sportifs. J Pied Cheville Surg. 2010; 49 (3): 238-241.
21. Porter d, McCarroll J, Knapp E, Torma J. subluxation du tendon péronier chez les athlètes: approfondissement du sillon fibulaire et reconstruction rétinaculaire. Pied Cheville Int. 2005; 26(6):436-441.,

pour en savoir plus, voir « comment gérer la Subluxation du Tendon péronier” dans le numéro de septembre 2013 de Podiatry Today ou « clés pour diagnostiquer et traiter le dysfonctionnement du Tendon péronier” dans le numéro de mars 2017.
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