La présente étude décrit l’épidémiologie des fractures de la cheville sur la base de 1328 patients consécutifs enregistrés prospectivement dans le SFR pendant une période de 2 ans., La présente étude fait également une analyse plus approfondie de la façon dont les fractures malléolaires latérales, AO/OTA 44B1, ont été examinées, classées et traitées au cours de la même période dans l’un des plus grands centres orthopédiques de Suède.
en ce qui concerne l’épidémiologie de tous les types de fractures de la cheville, nos principales conclusions sont conformes aux conclusions d’études antérieures . Nous avons constaté que les fractures de la cheville sont courantes dans tous les groupes d’âge et les deux sexes. Les fractures bimalléolaires plus graves ont tendance à toucher les jeunes hommes, tandis que les fractures unimalléolaires touchent le groupe d’âge plus âgé et principalement les femmes.,
la classification des fractures malléolaires, ainsi que leur traitement, font l’objet de débats. Au moment de l’étude, il n’y avait pas de lignes directrices strictes au département concernant les fractures à traiter chirurgicalement et celles à traiter non chirurgicalement. Le plan de traitement était basé sur des connaissances communes dans le domaine et la décision de traiter chirurgicalement ou non a été prise par le chirurgien traitant., Nous avons constaté que, même au sein d’un même département, il y avait une certaine variation en ce qui concerne la classification des fractures, le traitement choisi et les restrictions subséquentes en matière de port de poids, reflétant l’absence de consensus dans ce domaine.
parmi les 439 patients de la présente étude classés comme ayant subi une fracture AO/OTA 44B1, 31% présentaient une sensibilité médiale à l’examen physique. Selon la classification ao / OTA, une fracture trans-syndesmotique de la malléole latérale, combinée à une rupture du ligament médial, est une fracture 44B2., Par conséquent, par définition, une fracture 44B1 n’a pas de rupture significative des ligaments médiaux. Un nombre considérable de ces patients présentant une sensibilité médiale, en particulier ceux pour lesquels le médecin responsable a décidé de traiter chirurgicalement, peuvent être suspectés d’avoir subi une lésion ligamentaire médiale et n’ont pas été classés correctement. D’autre part, de toutes les fractures B1 traitées non chirurgicalement, malgré une sensibilité médiale, dans seulement 1 cas, le traitement a été changé en chirurgical à un stade précoce., Cela pourrait être interprété comme indiquant que le résultat de la sensibilité médiale n’était pas égal à une lésion significative du ligament médial structurel ou que certaines fractures B2 peuvent être traitées non chirurgicalement.
Il est apparemment difficile de déterminer cliniquement si une fracture malléolaire latérale présente ou non une lésion associée au ligament médial. Des signes cliniques tels que la sensibilité médiale, l’ecchymose et l’enflure sont couramment considérés, ainsi que des tests de stabilité tels que le test de rotation externe ou les radiographies par gravité de stress ., Puisque ce fait détermine si la fracture est une fracture B1 stable ou une fracture B2 instable, il affecte à la fois le traitement de choix et la fiabilité de la classification des fractures. Dans la présente étude, la présence ou l’absence de sensibilité médiale ne semblait pas être le facteur décisif dans le choix entre un traitement chirurgical ou non chirurgical, peut-être en raison de la difficulté d’évaluer cliniquement si une lésion ligamentaire médiale doit être suspectée ou non., Si une fracture malléolaire latérale est classée comme B1, malgré une lésion des structures médiales, et subit un traitement chirurgical, il y a clairement un manque de compréhension de la classification ao/OTA-fracture mais un traitement correct possible. D’autre part, si une fracture malléolaire latérale isolée stable sans lésion médiale est correctement classée comme B1 et subit toujours un traitement chirurgical, elle est probablement exposée à un traitement chirurgical inutile et aux risques que cela comporte.
Il existe des preuves soutenant l’évolution bénigne de B1 fractures. Pakarinen HJ et coll., a constaté que les patients non traités chirurgicalement avaient moins de douleur et un meilleur score fonctionnel par rapport aux patients traités chirurgicalement . Ils ont produit un algorithme basé sur la stabilité à utiliser dans la prise de décision pour trouver la méthode de traitement appropriée pour les fractures de la cheville. Dans leur étude, 75% des fractures malléolaires latérales isolées (Type A ou B de Weber) ont été traitées non chirurgicalement. Aucun des patients non traités chirurgicalement n’a eu de déplacement tardif ou n’a eu besoin d’un traitement chirurgical au cours de la période de suivi de 2 ans., Contrairement à cela, dans la présente étude, 130 patients (30%) classés comme ayant subi une fracture B1 ont été traités chirurgicalement. Cela reflète probablement un manque de compréhension de la classification des fractures de la cheville. Malgré cela, nous pensons qu’il s’agit d’une découverte importante, car les données de la présente étude ont été extraites d’un registre national de la qualité utilisé par les cliniciens et représentent ainsi la vie réelle.
Jain N et coll. mise en œuvre de directives visant à diagnostiquer de manière fiable les fractures stables de la cheville et à les gérer sans radiographies de suivi ., Les lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge ont été adoptées à partir des travaux effectués par Wykes et al. . Une fracture Stable de la cheville a été définie comme une fracture malléolaire latérale isolée NON déplacée, sans sensibilité ou gonflement médial. La fracture devait également être due à une énergie faible/moyenne et à une blessure fermée. La fracture devait être au niveau ou au-dessous de l’articulation tibiofibulaire inférieure et il ne devait pas y avoir de fracture malléolaire médiale/postérieure. Les patients ont été traités exclusivement non chirurgicalement, 91% dans un corset, et ils ont tous été autorisés à porter un poids protégé immédiat et à porter un poids complet après 1 semaine., Plus de 80% ont été guéris cliniquement après 4 semaines et aucun patient présentant un déplacement secondaire n’a été trouvé.
dans la présente étude, 79% des patients B1 traités chirurgicalement et 50% des patients non traités chirurgicalement présentaient une sorte de restriction de poids en plus de l’immobilisation. Si elle est fixée chirurgicalement sur le côté latéral, une fracture B potentiellement instable est transformée en une fracture stable et, de l’avis des auteurs, devrait être autorisée à supporter complètement le poids après l’opération., Il en va de même pour les fractures B stables qui, de l’avis des auteurs, avec le soutien des études mentionnées précédemment, devraient être traitées non chirurgicalement et permettre une prise en charge complète.
Michelson et coll. a examiné 82 fractures malléolaires latérales non traitées chirurgicalement, suivies de radiographies répétées, et n’a trouvé aucun déplacement secondaire à aucun stade . Comme suggéré par Michelson et al. et démontré par Jain N et al., des économies financières importantes peuvent être réalisées si les patients traités non chirurgicalement n’ont pas à subir d’examen radiographique de suivi et sont soumis à moins de visites ambulatoires.
dans la présente étude sur les fractures B1 non traitées chirurgicalement, l’examen radiographique de suivi à 1 semaine a modifié correctement le plan de traitement dans seulement 3 cas (< 1%). Cela indique qu’il n’est pas nécessaire de vérifier ces fractures avec des radiographies à 1 semaine comme une question de routine, économisant de l’argent, du temps et des radiations., L’une des limites de la présente étude est cependant l’absence de suivi à long terme, surtout pour les « fractures B1” non traitées chirurgicalement avec sensibilité médiale en ce qui concerne le déplacement et un besoin ultérieur de chirurgie.
Une autre limitation de la présente étude est qu’elle ne comprend que les patients traités à L’Hôpital Universitaire Sahlgrenska. Cependant, comme il s’agit du plus grand centre orthopédique de Suède, avec une zone de chalandise primaire d’environ 600 000 habitants, nous pensons qu’il est représentatif de la population de la Suède.,
Les points forts de la présente étude sont qu’elle comprend un grand nombre de patients consécutifs pour lesquels des données ont été recueillies de manière prospective. Par rapport aux études antérieures, il comprend également les patients hospitalisés, ainsi que ceux traités en ambulatoire. Deux années ont été étudiées et les résultats ne sont pas affectés par les variations saisonnières. Les résultats de l’étude révèlent l’application de la classification ao/OTA et des algorithmes de traitement réels.
les résultats de Michelson et al., Jain et coll., Wykes et coll., et l’étude actuelle soutient en outre l’hypothèse que, avec les bonnes directives strictement pour distinguer les fractures stables des fractures instables de la cheville, les fractures stables peuvent être traitées avec succès non chirurgicalement, avec une prise en charge complète autorisée et sans besoin de radiographies de suivi. Cela minimiserait la probabilité que les patients soient exposés aux risques d’une intervention chirurgicale avec une fracture qui pourrait tout aussi bien être traitée non chirurgicalement. Cela réduirait également le nombre de radiographies par patient, réduisant à la fois les coûts et les risques inutiles., Nous croyons qu’un algorithme qui permet un port de poids précoce réduirait la souffrance des patients et permettrait un retour plus rapide à l’activité physique et au travail, bénéfique à la fois pour l’individu et pour la société. Les résultats de la présente étude peuvent être utilisés pour améliorer le traitement de ce type très commun de fracture de la cheville et pour rendre l’utilisation plus efficace des ressources de santé.