inspirée par la campagne Choosing Wisely® de la fondation ABIM, la série « Things We Do for No Reason” (TWDFNR) passe en revue les pratiques qui sont devenues des éléments courants des soins hospitaliers mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions” en noir et blanc » ou des normes de pratique clinique, mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et des discussions actives entre les hospitalistes et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion., https://www.choosingwisely.org/
cas
Un homme de 67 ans est admis dans un service de télémétrie pour un infarctus aigu du myocarde et traité par une intervention coronarienne percutanée. Il est actuellement au troisième jour des antibiotiques pour une infection des tissus mous des membres inférieurs de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) qui guérit sans blessure drainante. Il est placé sur des précautions de contact basées sur les lignes directrices institutionnelles de contrôle des infections., L’hospitaliste entend des membres de l’équipe Commenter le fait de devoir enfiler des blouses pour voir ce patient chaque jour et se demande à haute voix si les soins sont affectés par l’utilisation de précautions de contact.
contexte
les précautions de Contact (CP) pour les patients atteints d’infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) et D’entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) sont courantes dans plusieurs hôpitaux. La CP représente un fardeau important pour les systèmes de santé, avec environ 20% à 25% des patients hospitalisés sous CP pour SARM ou ERV seul.,1 les CP deviennent de plus en plus répandus avec les lois de l’état et le système hospitalier des Anciens Combattants (VA) exigeant des cultures de surveillance active (ASC) et des CP subséquentes lorsque les ASC sont positifs.2
pourquoi pensez-vous que les précautions de CONTACT sont utiles pour le SARM et les ERV
Les partisans soulignent l’utilité de la PC pour prévenir la propagation de l’infection, contrôler les éclosions et protéger les travailleurs de la santé contre certaines maladies transmissibles., Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé la CP après que des études antérieures aient démontré leur efficacité lors d’éclosions d’infections transmissibles.3 CP ont été inclus dans des paquets aux côtés d’interventions telles que l’amélioration de l’hygiène des mains, le bain de gluconate de chlorhexidine (CHG) et L’ASC avec décolonisation ciblée ou universelle.2 le faisceau de SARM VA, par exemple, a démontré une réduction de 62% du SARM associé aux soins de santé à l’USI après la mise en œuvre., Le réseau de recherche de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) et L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent la CP pour les patients infectés par le SARM et colonisés dans les établissements de soins actifs afin de contrôler les éclosions.4,5 le CDC a également des recommandations générales soutenant la CP pour tous les patients infectés et précédemment identifiés comme étant colonisés par des organismes multirésistants cibles (MDROs) sans identifier ceux qui sont considérés comme des « cibles »., »6
pourquoi les précautions de CONTACT peuvent ne pas être utiles pour le SARM et L’ERV
malgré les lignes directrices actuelles, les essais randomisés en grappes n’ont pas montré d’avantage à initier la CP par rapport aux soins habituels pour la prévention de l’acquisition du SARM ou de l’ERV à l’hôpital. Une étude n’a démontré aucun changement dans L’acquisition de SARM et D’ERV avec un dépistage large et une CP subséquente.7 une autre étude a évalué une politique universelle de gaines et de gants en soins intensifs et a constaté une réduction de l’acquisition de SARM, mais aucune réduction de l’acquisition D’ERV.,8 une troisième étude a porté sur l’hygiène des mains et les bains quotidiens de CHG et a noté une réduction des taux de transmission du SARM, où la CP chez les patients colonisés dépistés n’avait aucun effet sur la transmission du SARM ou de L’ERV.9
En outre, un essai prospectif dans un grand centre universitaire sur deux intervalles de six mois a utilisé un gant universel avec des gants imprégnés d’émollients par rapport au CP et n’a trouvé aucune différence dans l’acquisition du MDRO. Le gant universel était associé à des taux d’hygiène des mains plus élevés que le CP.,10 une autre étude observationnelle rétrospective plus récente a comparé les précautions universelles de contact (UCP) dans les USI à une référence historique de neuf ans et simultanément à d’autres USI de CP NON universelles. Il n’y a pas eu de diminution significative des MDROs au cours de la période de PCU par rapport aux valeurs de référence ou aux unités autres que les PCU.11un autre intérêt et un examen minutieux du CP ont incité une méta-analyse récemment publiée de 14 études dans lesquelles le CP a été éliminé. Les taux de transmission du SARM, de L’ERV ou d’autres DRM étudiés n’ont pas été affectés par l’arrêt du traitement.,12 L’une des études comprenait deux grands centres médicaux universitaires et évaluait l’impact de l’arrêt de la CP pour le SARM et L’ERV endémiques. L’intervention groupée comprenait l’arrêt de la CP pour tous les porteurs de SARM et D’ERV, à l’exception des patients présentant des plaies drainantes, le maintien de taux d’hygiène des mains élevés et des bains de CHG pour presque tous les patients. Il n’y a pas eu d’augmentation significative des taux de transmission, et l’intervention a permis au système de santé d’économiser environ 643 776 $et 45 277 heures par année en temps passé par les travailleurs de la santé à enfiler et à retirer de l’équipement de protection individuelle.,13 Un autre grand hôpital universitaire a publié une approche chronologique de sept interventions visant à réduire les infections associées aux soins de santé et n’a noté aucune augmentation de la transmission du SARM ou de l’ERV lorsque la CP était interrompue lorsqu’elle était combinée à d’autres préventions horizontales.14 les résultats se sont révélés similaires dans une population à haut risque de patients atteints de tumeurs malignes hématologiques et de transplantation de cellules souches hématopoïétiques, où la surveillance et la CP pour les ERV ont été interrompues et n’ont pas eu d’incidence sur les taux de bactériémie des ERV.,15
pourquoi les précautions de CONTACT peuvent être nocives
de nombreuses études ont examiné les effets délétères de la CP, y compris une revue systématique et exhaustive de la littérature sur divers effets indésirables liés à la CP.16 la CP diminue le temps que les travailleurs de la santé (TS) passent avec les patients,17 crée des retards à l’admission et à la sortie,18 augmente les symptômes d’anxiété et de dépression chez les patients,19,20 et diminue la satisfaction des patients à l’égard des soins.,21,22 dans une étude menée à L’Hôpital Cleveland Clinic, la communication des médecins, la réactivité du personnel, la perception de la propreté des patients et leur volonté de recommander l’hôpital dans le cadre de l’enquête sur L’évaluation des consommateurs de L’Hôpital des fournisseurs de soins de santé et des systèmes étaient plus faibles dans chaque catégorie22 les Patients qui sont sous CP sont six fois plus susceptibles de subir un événement indésirable à l’hôpital, y compris des chutes et des ulcères de pression.,23 une étude récente d’un grand centre médical universitaire a démontré que les effets indésirables non infectieux étaient réduits de 72% après l’arrêt de la CP pour le SARM et L’ERV. Ces événements comprenaient une insuffisance respiratoire postopératoire, une hémorragie ou un hématome, une thrombose, une déhiscence de la plaie, des ulcères de pression et des chutes ou des traumatismes.24
les coûts financiers des PC inutiles ont également été étudiés., Une étude rétrospective récente examinant une grande cohorte de patients sous CP pour SARM a démontré que, comparés aux patients non isolés, ceux sous CP SARM avaient une augmentation de 30% de la durée du séjour et une augmentation de 43% des coûts des soins. Les Patients isolés pour le SARM étaient 4,4% plus susceptibles que les personnes non isolées d’être réadmis dans les 30 jours suivant leur sortie, sans lien avec le SARM.25 ces données contribuent à démontrer de plus en plus qu’une approche consciencieuse et centrée sur le patient est préférable à des politiques trop générales qui compromettent la sécurité des patients.,
lorsque des précautions de CONTACT doivent être prises pour le SARM et L’ERV
les précautions de Contact pour le SARM et L’ERV doivent être utilisées pour interrompre la transmission lors d’éclosions incontrôlées et chez les patients présentant des plaies ouvertes, des sécrétions non confinées ou une diarrhée incontinente.
en outre, il existe d’autres organismes couramment rencontrés pour lesquels la CP devrait être poursuivie. CP devrait être employé pour l’infection active de Clostridium difficile pour empêcher la transmission., En raison du manque de données sur la prévention des organismes nouveaux et très résistants et de la complexité du traitement de ces MDROs, il est raisonnable d’initier la CP dans ces cas.26 Les exemples incluent l’infection active avec la résistance multidrogue, y compris les Enterobacteriaceae carbapenem-résistantes, Pseudomonas aeruginosa fortement médicamenteux, et d’autres mdros émergents tels que le S. aureus (VRSA ou VISA) ou indéterminé-résistant à la vancomycine et Candida auris.27 limiter la CP aux cas où il existe des preuves claires à l’appui garantira la sécurité des patients et limitera les méfaits associés à la CP.,
ce que vous devriez faire à la place
la prévention horizontale vise à réduire le fardeau de tous les micro-organismes. Cela comprend des techniques telles que l’hygiène des mains, la gestion des antimicrobiens, le bain de CHG et les méthodes de nettoyage environnemental pour réduire la colonisation de tous les MDROs dans les chambres d’hôpital. Comparées aux stratégies de prévention verticales qui utilisent des tests de surveillance active pour la colonisation et la PC, les interventions horizontales sont les moyens les plus efficaces de réduire la transmission des MDROs.,28 la méthode la plus simple et la plus étudiée pour réduire la transmission de tous les organismes à l’hôpital reste l’hygiène des mains.29 des taux élevés d’hygiène des mains en établissement d’au moins 90% sont essentiels au succès de toute initiative visant à éliminer la PC.
le bain de CHG a également été étudié dans plusieurs milieux de patients pour réduire L’acquisition de SARM et D’ERV, les infections des voies urinaires associées au cathéter et les infections bactériennes associées à la ligne centrale.30 en outre, les bains quotidiens de CHG à L’échelle de L’hôpital ont été associés à une diminution du C., infection difficile, et les bains ont été bien tolérés par les patients.31
SHEA a récemment publié des recommandations sur le moment de l’arrêt de la CP pour les patients atteints de MDROs et a souligné que les systèmes hospitaliers doivent adopter une approche individuelle pour interrompre la CP qui tient compte de la prévalence locale, du risque et des ressources.32 la décision de ne pas placer un patient en CP est un aspect de cette pièce de grande valeur. L’autre côté est de savoir quand il est approprié d’arrêter CP.,
recommandation
- cesser l’utilisation du CP pour le SARM et L’ERV dans les hôpitaux où les taux d’endémie sont faibles et où l’hygiène des mains est très conforme.
- améliorer les préventions horizontales en favorisant l’hygiène des mains, la gestion des antimicrobiens et en considérant le bain de CHG pour tous les patients.
- créer une approche systématique de l’arrêt de la CP et comparer les taux de transmission du SARM et des ERV par la surveillance microbiologique avant et après l’arrêt du traitement.
CONCLUSION
les précautions de Contact pour le SARM et les ERV sont un autre exemple de « chose que nous faisons sans raison”., Chez la plupart des patients atteints de SARM et D’ERV, il n’a pas été démontré que la CP réduisait efficacement la transmission. De plus, les PC sont coûteux et associés à une augmentation des taux d’événements indésirables chez les patients. Les hospitaliers peuvent diriger les efforts pour assurer une hygiène optimale des mains et travailler avec les équipes locales de contrôle des infections pour réévaluer l’utilité de la CP pour les patients atteints de SARM et D’ERV.
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divulgations
Il n’y a pas de conflits d’intérêts pour les auteurs, financiers ou autres.