la stratification des risques et une intervention rapide peuvent sauver des vies.
points à retenir:
- Les saignements gastro-intestinaux demeurent une préoccupation majeure, en particulier chez les personnes âgées présentant de multiples comorbidités.
- La prise en charge des saignements gastro-intestinaux aigus au service des urgences comprend des scores de stratification des risques pour déterminer les options d’intervention précoce et de traitement.
- Les soins infirmiers des saignements gastro-intestinaux aigus comprennent une évaluation approfondie des facteurs de risque et une éducation pour prévenir les saignements de nouveau.
Par Carolyn D., Meehan, PhD, RN, et Catherine G. McKenna, MSN, RN
un saignement gastro-intestinal aigu (IGU) est une cause importante d’admissions à l’hôpital. (Voir UGIB faits rapides.) Les progrès récents dans les soins comprennent la stratification des risques lorsque le patient arrive au service d’urgence (ED) pour aider à prédire le besoin d’interventions spécifiques, telles que les transfusions, l’endoscopie thérapeutique ou la chirurgie. Le score de Glasgow-Blatchford( GBS), un outil de stratification couramment utilisé dans L’EDs, est basé sur des facteurs de risque bien documentés connus pour influencer l’hospitalisation et le nouveau-né. (Voir GBS-un outil de stratification des risques.,)
dans cet article, nous présentons une étude de CAs qui utilise la stratification des risques pour l’intervention précoce de L’IGG aiguë dans la de.
M. Sullivan arrive à L’ED
Mark Sullivan, un enseignant à la retraite de 75 ans, est amené à l’ED par sa famille. Il rapporte des douleurs abdominales et dit qu’il a passé un tabouret marron foncé ce matin, puis s’est évanoui. M. Sullivan a des antécédents de fibrillation auriculaire, d’insuffisance cardiaque et de maladie articulaire dégénérative., Ses médicaments d’ordonnance actuels comprennent l’hydrochlorothiazide 25 mg par jour, le lisinopril 5 mg par jour, l’aspirine 81 mg par jour et l’apixaban 5 mg deux fois par jour. M. Sullivan nie le tabagisme, l’abus d’alcool ou les épisodes précédents d’évanouissement ou de saignement gastrique, et il rapporte avoir pris de l’ibuprofène 400 mg chaque jour pour des douleurs au genou. Ses signes vitaux actuels sont la température 98,8 F (37 C), la fréquence cardiaque (HR) 103 battements par minute (bpm) et irrégulière, la fréquence respiratoire 18 respirations par minute et régulière, l’oxymétrie de pouls 91% et la pression artérielle 110/60 mmHg En position couchée, 98/60 mmHg En position assise.,
pendant L’examen physique, Erin, L’Infirmière aux urgences, note la pâleur, la faiblesse et la mauvaise turgescence de la peau. Elle place immédiatement M. Sullivan sur un moniteur cardiaque, insère deux lignes I. V. de 18g, démarre l’oxygène via une canule nasale et envoie une analyse sanguine pour la numération formule sanguine complète (CBC), la chimie du sérum, le type et le croisement, le temps de prothrombine et le taux de lactate sérique. Le fournisseur n’ordonne aucune prise orale pour M. Sullivan en prévision d’éventuelles procédures.
trouver la source
Une IGIB se produit au-dessus du ligament de Treitz, situé entre le jéjunum et le duodénum., Les causes possibles comprennent les ulcères gastriques et duodénaux, l’œsophagite, la gastrite, les varices et les tumeurs malignes; les causes induites par le médicament comprennent la surutilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L’alignement de la cause potentielle du saignement avec les symptômes aide les fournisseurs à déterminer la source, améliorant ainsi les soins et la mortalité globale.
Au départ, la source de saignement peut ne pas être claire, et l’examen des selles seul n’est pas un indicateur fiable. Les Patients présentant une hématémèse avec une hématochézie peuvent saigner du tractus gastro-intestinal supérieur, de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum proximal., Cependant, lorsque le patient n’a pas d’hématémèse, la distinction entre l’IGG et le saignement à IG inférieur doit être déterminée rapidement en complétant un historique complet, en collectant des données de laboratoire et en utilisant un outil de stratification des risques.
prise en charge à l’urgence
de nombreux patients qui arrivent à l’urgence avec une IGU importante sont âgés; les patients âgés de plus de 75 ans courent un risque accru de mourir d’une IGU en raison de comorbidités multiples et de polypharmacie., Examinez soigneusement les antécédents médicaux du patient et les médicaments sur ordonnance et en vente libre actuels-en particulier les anticoagulants, l’aspirine, les agents antiplaquettaires et les AINS.
la santé cardiopulmonaire du patient, les conditions cérébrovasculaires et les antécédents de saignement gastro-intestinal vous aideront à prioriser les soins. Gardez à l’esprit que plus de la moitié des patients ayant des antécédents de saignement gastro-intestinal saignent de la même lésion, et la présence d’une seule comorbidité double le taux de mortalité, qui peut aller de 6% à 10%.,
Les fournisseurs peuvent prendre des décisions concernant la réanimation hydrique en fonction des résultats de l’examen physique. Vous pouvez évaluer l’étendue de la perte de volume intravasculaire en vérifiant soigneusement les signes vitaux, les muqueuses et le débit urinaire. Vous pouvez présumer que les patients ayant une HR supérieure à 100 bpm et des modifications orthostatiques positives de la pression artérielle systolique (définies comme une chute de 20 mmHg ou plus lors du passage de la position couchée à la position assise) présentent un déficit hydrique important d’au moins 15%., Les muqueuses buccales sèches et une diminution du débit urinaire à moins de 30 mL par heure devraient vous alerter des changements dans le volume de liquide intravasculaire.
le traitement Initial à L’urgence consiste à placer le patient sur un moniteur cardiaque, à appliquer une oxygénothérapie avec oxymétrie de pouls continue pour maintenir la saturation en oxygène au-dessus de 90% et à insérer deux cathéters I. V. de gros calibre. La réanimation liquidienne pour les saignements gastro-intestinaux actifs comprend une solution saline lactatée ou normale de Ringer et un type immédiat et un mélange croisé pour une éventuelle transfusion. L’objectif est de stabiliser hémodynamiquement le patient.,
faire le diagnostic
Les données de laboratoire diagnostiques comprennent le CBC, les chimies sériques, le temps de prothrombine et le lactate sérique. Notez que l’hémoglobine initiale chez les patients atteints d’UGIB aiguë peut être faussement élevée. Après 24 heures, l’hémoglobine diminuera à mesure que le sang sera dilué par le liquide extravasculaire entrant dans l’espace vasculaire et par les fluides administrés pendant la réanimation. Selon la gravité du saignement, surveiller l’hémoglobine du patient toutes les 2 à 8 heures, comme ordonné.,
surveillez également le rapport de l’azote uréique (BUN) et de la créatinine dans le sang pour aider à déterminer l’emplacement du saignement. Les Patients atteints D’IGIB auront un rapport chignon / créatinine élevé (>20:1) en raison d’une absorption accrue des protéines sanguines dans l’intestin. Un lactate sérique élevé peut indiquer une diminution de l’apport d’oxygène aux tissus et peut être un prédicteur utile pour une mortalité accrue et un besoin d’intervention précoce. D’autres outils de diagnostic comprennent le lavage gastrique. (Voir Obtenir une image plus claire.,)
stratification du risque
L’évaluation d’une IgG aiguë comprend une stratification du risque pour identifier le besoin d’intervention. Le SGB est utilisé dans L’EDs pour stratifier le risque et déterminer les meilleures options de traitement. Les Patients avec un SGB de zéro peuvent ne nécessiter aucune intervention et pourraient potentiellement être libérés de L’urgence. Les Patients avec des scores de un à cinq sont à risque et devraient être admis à l’hôpital pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies. Les patients à haut risque avec un score de six ou plus sont admis pour une intervention immédiate pour arrêter le saignement.,
Après l’endoscopie, l’équipe GI peut effectuer une évaluation plus approfondie des risques en utilisant le Score de Rockall. Cet outil d’évaluation comprend des critères cliniques associés au SGB et des résultats endoscopiques pour prédire le risque de réensemencement et de décès.
choisir un traitement
Après la réanimation par fluide, le Fournisseur déterminera si une transfusion est nécessaire. Des études récentes suggèrent de transfuser le patient, selon sa présentation clinique, pour maintenir une hémoglobine supérieure à 7 ou 8 g / dL. En règle générale, les patients admis avec une IgG aiguë sont traités par I. V., inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (par exemple, pantoprazole 40 mg deux fois par jour) pendant 72 heures après l’endoscopie. En fonction des facteurs de risque du patient, le Gastro-entérologue décidera de poursuivre ou non le traitement par IPP après la sortie.
la thérapie endoscopique pour les saignements à haut risque comprend des injections vasoconstrictrices, une coagulation thermique et un écrêtage mécanique. L’endoscopie précoce (dans les 24 heures suivant l’admission) diminue le besoin de transfusion et réduit la durée du séjour à l’hôpital pour les patients à haut risque pour le SGB., Notez que 80% à 85% des patients atteints d’une UGIB aiguë atteindront une hémostase sans intervention.
résultat de M. Sullivan
le chignon de M. Sullivan est de 24,1 mmol/L avec une créatinine sérique de 1,1 mmol/L, Ce qui lui donne un rapport chignon / créatinine de 21:8 et suggère une UGIB aiguë. En tenant compte des signes vitaux de M. Sullivan et de l’hémoglobine initiale de 10 g/dL, Erin calcule son SGB à 12, le plaçant dans une catégorie à haut risque nécessitant une endoscopie immédiate. Par la suite, son fournisseur diagnostique à M. Sullivan un ulcère peptique hémorragique.
Avant que M., Sullivan est libéré, Erin lui apprend à reconnaître les premiers symptômes de rebleeding, et elle lui demande d’informer son fournisseur s’il éprouve des palpitations, des vertiges, des vomissements moulus au café ou des selles sombres et goudronneuses. En raison des comorbidités et de la thérapie anticoagulante de M. Sullivan, l’équipe multidisciplinaire recommande qu’il reste sous oméprazole 40 mg par jour pour son ulcère peptique., En plus du bilan comparatif des médicaments au moment de la sortie, une gestion alternative de la douleur (comme la thérapie physique pour la force, la flexibilité et l’équilibre; l’imagerie guidée; le biofeedback; et les techniques de relaxation) est recommandée pour éliminer les AINS. Une visite de suivi à domicile est prévue pour s’assurer que M. Sullivan adhère au plan de soins et pour fournir un soutien et évaluer le réensemencement.
Les auteurs travaillent à L’Université de West Chester à West Chester, en Pennsylvanie. Carolyn D. Meehan est coordonnatrice du programme de pré-licence et professeure adjointe en sciences infirmières. Catherine G., McKenna est la coordonnatrice du laboratoire de compétences.
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