appendicite Épiploque aiguë: une douleur abdominale non chirurgicale

résumé

l’appendicite Épiploque est une maladie relativement rare caractérisée par une inflammation des épiploques séreuses remplies de graisse du gros intestin, appelées appendices épiploques. Le diagnostic de l’appendicite épiploïque est rendu difficile par l’absence de caractéristiques cliniques pathognomoniques et doit donc être considéré comme un diagnostic potentiel par exclusion tout d’abord avec l’appendicite ou la diverticulite qui sont les causes les plus importantes de douleurs abdominales basses., Actuellement, avec l’utilisation croissante de l’échographie et de la tomodensitométrie dans l’évaluation de la douleur abdominale aiguë, l’appendicite épiploïque peut être diagnostiquée par des caractéristiques d’imagerie diagnostique caractéristiques. Nous présentons un cas d’appendicite épiploïque dans le but d’accroître la connaissance de cette maladie et de ses résultats d’imagerie diagnostique, afin de réduire les interventions chirurgicales nocives et inutiles.

1., Introduction

l’appendicite épiploïque, également connue sous le nom d’appendicite epiploica, d’épiploïte hémorragique, d’épiplopéricolite ou d’appendicite, est une maladie relativement rare caractérisée par une inflammation des épiploques séreuses remplies de graisse du gros intestin , appelées appendices épiploïques . Ces protubérances adipeuses ont une longueur normale allant de 5 mm à 5 cm et sont réparties sur la surface externe du caecum au rectosigmoïde dans un certain nombre de 50-100 . Ils sont alimentés par une ou deux artérioles et une seule veinule ., L’appendicite est causée par une torsion spontanée provoquant une obstruction du flux sanguin dans le tissu puis une ischémie jusqu’à une nécrose gangreneuse de l’appendice ou par une thrombose primaire de la veine drainante et une inflammation . Le terme « appendicite épiploïque” a été introduit en 1956 par Lynn et al. et les caractéristiques de la tomodensitométrie (CT) ont été initialement décrites en 1986 par Danielson et al. . Les sites de développement les plus courants de cette maladie sont le rectosigmoïde (57%) et l’iléocécum (26%); Les sites plus rares sont le côlon ascendant (9%), transversal (6%) et descendant (2%) ., La présentation clinique est généralement caractérisée par une douleur abdominale aiguë ou subaiguë, dans la plupart des cas (60-80%) dans le quadrant inférieur gauche, mais elle peut également être localisée dans le quadrant inférieur droit mimant un nombre varié de maladies telles que l’appendicite, la diverticulite, la cholécystite aiguë et l’infarctus omental . Contrairement à ses mimiques, l’appendicite épiploïque est généralement une inflammation locale auto-limitante et peut être traitée avec des médicaments anti-inflammatoires ., Pour ces raisons, il est très important pour les cliniciens de considérer l’appendicite épiploïque comme une cause de douleur abdominale, car un diagnostic erroné de retard peut entraîner un séjour à l’hôpital prolongé, une antibiothérapie et des interventions chirurgicales . Aujourd’hui, l’échographie (US) et la tomodensitométrie jouent un rôle crucial dans le diagnostic de cette maladie . Nous présentons un cas d’appendicite épiploïque dans le but d’accroître la connaissance de cette maladie et de ses résultats US et CT, afin de réduire les interventions chirurgicales nocives et inutiles.

2., Rapport de cas

Un homme de race blanche de 45 ans s’est présenté à notre service d’urgence (ED) avec une douleur aiguë dans la fosse iliaque gauche qui a commencé la veille de la présentation. Lors de l’examen clinique, le score VAS (visual Analog scale) était de 7/10. Il avait de la fièvre et des nausées et niait tout frisson associé, traumatisme de la région, vomissements, dysurie, hématurie, changement d’habitudes intestinales, perte de poids ou éruption cutanée. Il a également nié toute histoire de coliques néphrétiques. Ses antécédents familiaux étaient positifs pour les maladies de la vésicule biliaire nécessitant une cholécystectomie; les antécédents chirurgicaux étaient négatifs et aucune maladie chronique n’a été signalée., Lors de l’examen physique, le patient a montré une sensibilité et une douleur dans la fosse iliaque gauche associée à une protection abdominale, suggestive pour la diverticulite. Il n’y avait pas de masse pulsatile ou palpable ou de sensibilité à l’angle costovertébral. L’examen physique était par ailleurs banal. Le patient a été placé en observation et des tests de laboratoire et de diagnostic ont été ordonnés., Le patient a été traité avec un bolus intraveineux (IV) de 250 mL de solution saline normale suivi de 125 mL/h de solution saline normale et de 30 mg de Ketorolac trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Suisse) pour le contrôle de la douleur. Les résultats de laboratoire ont montré un nombre de globules blancs (WBC) de 12,10 x 1000/µl (4,8-10,8), avec neutrophilie (87,3%) et fibrinogène de 839 mg/dL (160-350). La radiographie pulmonaire n’a montré aucune consolidation pulmonaire, épanchement, collapsus ou air sous le diaphragme., Une radiographie abdominale a été réalisée montrant une mauvaise représentation du météorisme du petit et du gros intestin, sans taux pathologiques associés de liquide atmosphérique, à partir de l’iléus réflexe spastique (Figure 1). Une évaluation avec abdominal US (Logiq E7™ GE Healthcare, USA) a été réalisée à l’aide d’une sonde linéaire haute fréquence (7,5 – 13mhz) pour la visualisation directe du côlon descendant et sigmoïde dans la fosse iliaque gauche, en raison de la suspicion clinique de diverticulite., US a révélé un épaississement modéré de la paroi intestinale réactive du côlon descendant et du côlon sigmoïde avec un changement inflammatoire de la graisse péricolonique, apparaissant comme une masse hyperéchogène non compressible ovale adjacente, sans vascularisation interne et entourée d’une ligne hypoéchogène subtile (Figure 2)., Selon les conditions cliniques du patient et les résultats suggestifs aux États-Unis, un scanner TDM (Scanner MULTIDÉTECTEUR à 128 tranches GE Revolution GSI™, GE Healthcare, États-Unis) de l’abdomen/du bassin avec 120 ml IV de produit de contraste iomeprol (Iomeron 400® Bracco, Italie) a également été effectué, confirmant un épaississement réactif modéré de la paroi descendante et du côlon sigmoïde avec une structure ovoïde à densité grasse adjacente non améliorée caractérisée par un rebord à haute densité et un échouage inflammatoire de graisse environnant (Figure 3)., Il y avait aussi des signes CT de diverticulose colique sans signes CT de diverticulite. Les résultats des É. – U. et de la tomodensitométrie étaient les plus cohérents avec l’appendicite épiploïque. Le patient est resté sous observation pendant 24 heures. Par la suite, après amélioration des symptômes, le patient a reçu une ordonnance de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et a été confié aux soins de son médecin de famille.

Figure 1

Figure 2

3. Discussion

l’appendicite épiploïque est une maladie rare avec une incidence de 8,8 pour 1 million de personnes et il s’agit généralement d’un diagnostic par exclusion . L’appendicite épiploïque peut survenir à tout âge., Deux études rétrospectives ont révélé que les hommes (70%) étaient plus touchés que les femmes âgées de 26 à 75 ans . Comme indiqué dans une étude précédente de Son et al., il n’y a aucune association avec l’obésité . Lors de l’examen clinique, les patients décrivent généralement une douleur localisée, forte, non migratoire et aiguë qui a généralement commencé après un mouvement physique spécifique de leur corps, comme un exercice postprandial. Une sensibilité abdominale est présente chez tous les patients. Il y a un manque de fièvre, de vomissements ou de réponse leucocytaire ., Le diagnostic de l’appendicite épiploïque est rendu difficile par l’absence de caractéristiques cliniques pathognomoniques et doit donc être considéré comme un diagnostic potentiel par exclusion. La diverticulite et l’appendicite étant les causes les plus importantes de douleurs abdominales basses, elles constituent le diagnostic clinique le plus fréquent avant l’imagerie diagnostique ou la laparoscopie diagnostique., La douleur est généralement située sur le quadrant abdominal inférieur gauche ou droit et, comme indiqué dans notre cas, le patient a montré une découverte clinique très suggestive pour la diverticulite, avec sensibilité et douleur dans la fosse iliaque gauche associée à la protection abdominale.

actuellement, grâce à l’utilisation accrue de US et CT dans l’évaluation des douleurs abdominales aiguës, la plupart des cas d’appendicite épiploïque sont diagnostiqués en utilisant CT (préféré) et US scan . Au lieu de cela, L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est rarement utilisée pour le diagnostic., Les examens ABDOMINOPELVIQUES US et CT ne permettent pas de voir les appendices épiploïques normaux, sauf s’il y a du liquide intrapéritonéal environnant . En cas d’appendicite épiploïque aiguë, l’évaluation américaine montre, dans la zone de sensibilité maximale du patient, la présence d’une petite masse arrondie ou ovoïde (2-4 cm de diamètre maximal), non compressible et hyperéchogène adhérente à la paroi colique, sans flux sanguin interne sur les études de couleur ou de puissance Doppler, souvent entourée d’une ligne hypoéchoïque subtile ., Les résultats typiques de la tomodensitométrie dans les cas d’appendicite épiploïque aiguë comprennent la présence d’une masse adipeuse arrondie ou ovoïde adjacente à la paroi colique, généralement inférieure à 5 cm de diamètre (plage de diamètre typique: 1,5–3,5 cm) , le « signe annulaire hyperattenuateur/hyperdense” , un bord hyperdense augmentant (épaisseur de 1-3 mm) entourant la lésion et l’échouage inflammatoire périlleux des graisses . Une découverte par tomodensitométrie pathognomonique de l’appendicite épiploïque est le « signe de point central », caractérisé par une zone ronde centrale et mal définie de forte atténuation dans la masse adipeuse ., Ce signe est également connu sous le nom de « signe de vaisseau central dense” en raison d’un vaisseau engorgé ou thrombosé dans l’appendice épiploque enflammé . Bien que la présence de cette zone de forte atténuation soit pathognomonique, son absence n’empêche pas un diagnostic d’appendicite épiploïque aiguë .

MR peut montrer une petite masse ovale avec une intensité de signal similaire à la graisse. Les images D’IRM pondérées en T1 à contraste amélioré montrent également une jante d’amélioration autour de la masse grasse ovale .

la paroi du côlon peut présenter un épaississement réactif associé .,

chroniquement, une calcification peut se développer au sein de l’appendice infarctus epiploica et peut se détacher pour former un corps lâche intrapéritonéal (« souris” péritonéales) . Rarement, l’appendicite peut être située dans le sac herniaire ou impliquer l’appendice vermiforme, imitant l’appendicite .

la coloscopie est parfois réalisée avant la tomodensitométrie ou les États-Unis pour l’évaluation de la douleur colique abdominale; cependant, une telle procédure ne fournira pas d’explication pour les symptômes présentés chez les patients atteints d’appendicite épiploïque ., Dans notre cas, les résultats aux États-Unis et à la tomodensitométrie étaient fortement indicatifs d’une appendicite évitant une endoscopie invasive inutile.

le diagnostic différentiel des caractéristiques d’imagerie de l’appendicite épiploïque aiguë comprend d’autres maladies inflammatoires aiguës, telles que l’appendicite aiguë, la diverticulite aiguë et la mésentérite sclérosante, les tumeurs primaires ou métastases contenant des graisses et l’infarctus aigu de l’omental, chacune présentant des caractéristiques d’imagerie ., En particulier, l’infarctus omental est décrit comme présentant de nombreuses similitudes physiopathologiques avec l’appendicite épiploïque, mais, à la tomodensitométrie, une lésion de l’infarctus omental est généralement plus grande que celle de l’appendicite épiploïque et est en forme de gâteau, centrée dans l’épiploc et située médialement au caecum ou au côlon ascendant .

dans la littérature actuelle, l’appendicite épiploïque est principalement décrite comme un trouble auto-limitant et la plupart des patients sont traités de manière conservatrice et non chirurgicale, avec ou sans anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme dans notre cas .

4., Conclusion

contrairement à ses mimiques, telles que l’appendicite ou la diverticulite, l’appendicite épiploïque est généralement une maladie auto-limitante et est traitée par un traitement anti-inflammatoire . Actuellement, avec l’utilisation croissante de US et CT dans l’évaluation de la douleur abdominale aiguë, l’appendicite épiploïque peut être diagnostiquée par des caractéristiques d’imagerie diagnostique caractéristiques . Pour ces raisons, la connaissance de l’appendicite épiploïque en tant que cause de douleurs abdominales et de ses caractéristiques d’imagerie peut éviter un retard dans le diagnostic, une hospitalisation inutile, une antibiothérapie et une intervention chirurgicale .,

les Conflits d’Intérêts

Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêts.