8 faits qui expliquent ce qui ne va pas avec les soins de santé américains

enfin, les hôpitaux américains ont tendance à jeter plus de technologie aux problèmes de santé — une crise cardiaque, par exemple, est traitée avec plus de scans et de tests en Amérique qu’ailleurs, et cela fait également augmenter le prix d’aller chez le

le prix net d’une crise cardiaque aux États-Unis est donc plus cher en raison du prix unitaire de chaque service fourni, du traitement plus intense et des coûts administratifs supplémentaires liés au traitement de la réclamation d’assurance ultime.,

2) nous payons les médecins quand ils fournissent beaucoup de soins de santé, pas quand ils fournissent de bons soins de santé

la meilleure façon pour un médecin de gagner de l’argent aux États-Unis en ce moment est simple: prescrire des traitements.

Le système de santé américain fonctionne dans l’ensemble sur ce que les experts décrivent comme un système de « rémunération à l’acte ». Pour chaque service qu’un médecin fournit — qu’il s’agisse d’un médecin de soins primaires effectuant une activité physique annuelle ou d’un chirurgien orthopédique remplaçant un genou — il reçoit généralement une somme forfaitaire.

c’est ainsi que fonctionnent la plupart des entreprises., Apple obtient plus d’argent quand il vend plus de l’ipad et le Ford obtient plus d’argent lorsqu’il vend plus de voitures. Mais les soins de santé ne sont pas comme les iPads ou les voitures. Ou au moins, elle n’est pas censé être.

lorsque les patients achètent des arthroplasties du genou, par exemple, ce qu’ils achètent n’est pas vraiment une chirurgie du genou en soi. Ce qu’ils essaient d’acheter est une amélioration de leur santé.

Mais voici la chose: la plupart des médecins américains ne sont pas payés pour savoir s’ils offrent cette amélioration de la santé. Leur revenu dépend en grande partie du fait qu’ils aient ou non effectué la chirurgie, quels que soient les résultats du patient., Le genou de leur patient pourrait être bon comme neuf ou cassé comme toujours à la fin — mais dans la plupart des cas, cela ne tient pas compte du salaire final de leur chirurgien.

Il y a certainement beaucoup d’incitations non financières pour les médecins pour aider leurs patients à aller mieux; c’est, espérons-le, une grande partie de la raison pour laquelle ils se sont lancés dans la médecine en premier lieu. Mais ces motivations intrinsèques sont souvent en tension avec les intérêts financiers de la plupart des médecins.

Il y a un mouvement croissant dans les soins de santé pour changer cela et attacher les paiements aux résultats des patients., Le catalyseur à but non lucratif pour la réforme des paiements estime que 10.6 pour cent de tous les dollars de soins de santé payés sont payés dans un certain type d’arrangement basé sur la valeur, où les facteurs de résultat du patient dans combien le fournisseur de soins de santé gagne. Obamacare exécute des dizaines de petites expériences dans le programme D’assurance-maladie qui tentent également de payer les médecins plus quand ils fournissent des soins de meilleure qualité. Il y a maintenant des pénalités, par exemple, si un patient retourne à l’hôpital après que quelque chose a été foiré la première fois., Ceux-ci semblent fonctionner; le nombre de réadmissions évitables a régulièrement diminué depuis la fin de 2010.

Mais toutes ces expériences sont en marge du système de santé américain. Pour la plupart des médecins, le marché est comme il a toujours été: faire plus de choses, obtenir plus d’argent.

3) la moitié de toutes les dépenses de santé va à 5 pour cent de la population

Les Américains ne sont pas les mêmes dépensiers de soins de santé. Il y a une poignée de patients qui utilisent beaucoup de services médicaux — et des dizaines de millions de personnes qui vont à peine chez le médecin.,

Le National Institute for Health Care Management estime qu’en 2009, environ la moitié des dépenses de santé (623 milliards de dollars) ont été consacrées à 5% de la population. En moyenne, ce sont des personnes qui utilisent des soins de santé de 40 000 annually par année.

la moitié des moins dépensiers de la population, quant à elle, a dépensé un montant dérisoire de 236 $par personne au cours de la même année.

Les grands dépensiers en soins de santé ne sont pas des Américains plus riches qui achètent beaucoup de soins de santé. Au lieu de cela, ceux-ci ont tendance à être les patients les plus malades. Ils sont plus âgés et vivent avec de multiples maladies chroniques, comme le diabète et l’hypertension artérielle., Ce sont des gens qui font plusieurs voyages à l’hôpital par année et de nombreux médicaments sur ordonnance tous les jours.

pour les experts en soins de santé, Ce modèle de dépenses suggère que l’espace réel pour économiser de l’argent se concentre sur ces grands dépensiers. « Ce que cela me dit », dit Blumenthal du Commonwealth Fund,  » c’est que nous avons une énorme opportunité de faire quelque chose d’humain et de pratique en concentrant une attention supplémentaire sur ces parties de la population. »

C’est l’approche décrite par Atul Gawande dans son influent article du New Yorker  » The Hot Spotters., »Là, Gawande a examiné une pratique du New Jersey qui mettait des ressources supplémentaires vers une poignée de patients qui continuaient à se présenter aux urgences. Il faudrait que les infirmières vérifient les patients pour s’assurer qu’ils ont pris leurs médicaments — et cela a fonctionné. Les Patients se sont améliorés et leurs dépenses ont diminué.

Il reste à voir si ce type d’intervention pratique à forte intensité de main-d’œuvre peut s’étendre considérablement. Mais les modèles de dépenses du système de santé suggèrent que les gains les plus importants doivent être réalisés en se concentrant sur les patients les plus malades.,

4) Notre système d’assurance maladie est le produit de dispositions fiscales aléatoires datant de la Seconde Guerre mondiale

Si vous voulez comprendre pourquoi nous sommes le seul pays développé à avoir une assurance maladie basée sur l’employeur-vraiment, la seule — alors vous feriez mieux de vous familiariser avec L’Internal Revenue Code de 1954.

le code de 1954 est le document dans lequel le gouvernement fédéral a codifié dans la loi que les entreprises peuvent fournir des prestations d’assurance maladie aux travailleurs en franchise d’impôt. Cela confirmait une décision de la Cour de L’impôt de 1943 de L’IRS qui avait également décrété que les prestations de santé n’étaient pas imposables.,

Les premières décisions ont été prises dans le contexte d’un code des impôts en temps de guerre. Il y avait des taxes écrasantes destinées à mettre fin aux profits en temps de guerre et à empêcher les syndicats d’arrêter la production pour extraire des gains salariaux. Mais lorsque les soins de santé ont été protégés de ces taxes, ils sont immédiatement devenus incroyablement précieux pour les travailleurs, et les entreprises ont pu les maintenir en franchise d’impôt même après la guerre. Le résultat est qu’un dollar en prestations de santé vaut plus pour un travailleur qu’un dollar en salaires, car le dollar en prestations de santé n’est pas taxé et le dollar en salaires est imposé.,

« c’est un rabais énorme sur le prix de l’assurance maladie », explique Melissa Thomasson, économiste à L’Université de Miami qui a beaucoup écrit sur l’histoire de l’assurance maladie. « Et c’est arrivé très discrètement. J’ai regardé il y a quelques années pour trouver le nom de qui a pris la décision, et c’est perdu dans l’histoire. »

Flash forward environ 80 ans, et l’allégement fiscal de l’assurance maladie est le plus important du budget fédéral; le gouvernement perd 260 milliards de dollars par an en ne taxant pas les prestations de santé., La majorité des Américains non âgés obtiennent leur assurance maladie au travail, et avec raison: le dollar libre d’impôt peut acheter beaucoup plus de soins médicaux.

Mais les économistes des deux côtés de l’échiquier politique détestent cet allègement fiscal.

Pour une chose, c’est régressif. En règle générale, les gens qui ont des emplois qui offrent des soins de santé sont payés plus que les personnes qui n’ont pas d’emploi qui offrent des soins de santé, ou qui n’ont pas d’emploi du tout. Et rappelez-vous que quelqu’un paie finalement pour cet allégement fiscal., En bref, nous avons créé un système fiscal où les personnes qui ont de bons emplois se font subventionner leurs soins de santé par les personnes qui ont des emplois moins bons ou même pas d’emploi.

l’exclusion fiscale augmente également la demande d’assurance maladie coûteuse. En partie, cela est dû à la subvention. Mais en partie, c’est parce que les employés ne connaissent généralement pas les prix réels de leurs avantages pour la santé., Bien que les économistes croient en fin de compte que l’argent que les employeurs dépensent pour les prestations de santé provient de l’argent qu’ils auraient dépensé pour les salaires, les travailleurs ne ressentent pas le coût direct de leurs choix d’assurance maladie, ils ont donc peu de raisons d’essayer de maintenir leurs dépenses à un niveau bas.

Supprimer l’exclusion fiscale peut sembler une évidence, mais c’est très difficile politiquement. Cela signifierait une augmentation énorme des prix de l’assurance parrainée par l’employeur, qui n’est pas une plate-forme populaire sur laquelle courir (John McCain s’est fait épingler pour avoir suggéré de plafonner, pas d’éliminer, cette exclusion fiscale particulière).,

Obamacare a réussi à faire quelques percées. Il comprend une taxe de 40 pour cent sur les régimes d’assurance les plus chers qui commence en 2018. Connue sous le nom de taxe Cadillac, cette amende frappera tous les régimes d’assurance qui coûtent plus de 10 200 $pour un particulier ou 27 500 for pour une famille. Cette taxe est destinée à repousser les plans trop généreux que l’exclusion fiscale encourage.

ce que la taxe Cadillac ne fait pas, c’est éliminer l’exclusion fiscale pour la protection parrainée par l’employeur., Au lieu de cela, cela met un frein à une politique vieille de 60 ans-une politique qui a été mise en place avec peu de prévoyance et qui est à peu près universellement ridiculisée par les économistes de la santé des deux côtés du spectre politique.

5) les compagnies d’assurance ont de petites marges bénéficiaires

Les compagnies d’assurance maladie sont une cible incroyablement facile pour toute antipathie envers le système de santé américain. Ce sont eux qui refusent les demandes de soins que nous voulons, mais facturent toujours une prime en hausse pour leur couverture.,

Mais voici un fait sur les assureurs qui se perd souvent dans le débat sur les soins de santé: leurs marges bénéficiaires ont tendance à être relativement faibles. Yahoo Business estime que le secteur des soins de santé dans son ensemble affiche une marge bénéficiaire de 15, 4%. Les régimes de santé, quant à eux, ont une marge bénéficiaire moyenne de 3, 2%.

« j’ai demandé à un public de médecins quelle part de l’argent qui va aux compagnies d’assurance y est conservée, et la plupart des publics devineront que l’entreprise en conserve environ 50% », explique Cutler de Harvard., « La vérité est qu’ils en gardent environ 10 à 15%, et la majeure partie est consacrée au traitement et à l’administration des réclamations. »

quant à savoir qui gagne le plus d’argent, ce sont surtout les compagnies pharmaceutiques et les fabricants d’appareils — les gens qui font les choses que les compagnies d’assurance achètent. Ils exécutent généralement des marges bénéficiaires autour de 20 pour cent.

L’une des raisons pour lesquelles le coût des soins de santé américains est si élevé est que les assureurs sont si faibles. Avoir des centaines de transporteurs différents, par exemple, signifie qu’aucun assureur n’a beaucoup de pouvoir de négociation — d’où ces prix élevés que les fabricants de médicaments et d’appareils peuvent facturer.,

cela suggère que tasser les bénéfices des assureurs ne fera pas grand-chose pour tasser les coûts globaux des soins de santé. Ils n’empochent pas une grande quantité de primes; au lieu de cela, ils dépensent ces primes sur des produits médicaux très coûteux.

« seul un nickel de votre dollar premium reste avec la compagnie d’assurance », explique Uwe Reinhardt, économiste de la santé à L’Université de Princeton. « Les bénéfices des compagnies d’assurance sont vraiment une partie triviale des dépenses de santé nationales. »

pause vidéo!

Nous avons couvert beaucoup de territoire — et ont encore un peu de chemin à faire., C’est donc le moment idéal pour prendre une petite pause et être reconnaissant pour le bon fonctionnement de l’industrie du transport aérien.

ou du moins soyez reconnaissant du fait que le transport aérien n’est pas comme les soins de santé. Même avec les longs retards, la nourriture terrible et les batailles indignes sur les chaises inclinables, imaginez à quel point vos vols seraient pires si un hôpital appelait les coups de feu. Cela, comme le souligne cette vidéo, serait tout à fait horrible.,

6) recevoir des soins de santé aux États-unis est dangereux

Nous ne savons pas exactement combien d’Américains sont tués dans les hôpitaux chaque année, mais nous savons que c’est beaucoup.

en 1999, L’Institute of Medicine a publié un rapport séminal intitulé « L’erreur est humaine », qui estimait qu’au moins 44 000 patients — et jusqu’à 98 000 — meurent chaque année dans les hôpitaux à la suite d’erreurs médicales.

même en utilisant le chiffre inférieur, cela signifierait que les erreurs médicales dans les hôpitaux tuent plus de personnes chaque année que « des menaces aussi redoutées que les épaves de véhicules automobiles, le cancer du sein et le SIDA., »

Une étude de suivi publiée en 2013 a fait valoir que les chiffres de l’OIM étaient largement sous-estimés et que les erreurs médicales contribuaient au décès de 210 000 à 440 000 patients. À la limite inférieure, c’est l’équivalent de près de 10 avions jumbo qui s’écrasent chaque semaine — ou de toute la population de Birmingham, en Alabama, qui meurt chaque année.

« c’est un gros problème », dit Blumenthal du Commonwealth Fund. « Il n’y a rien eu de tel que les progrès auxquels nous aurions dû nous attendre ou que nous aurions pu avoir depuis le rapport « se tromper est humain »., »

il soutient que le problème des erreurs hospitalières a beaucoup à voir avec la culture médicale, dans laquelle les médecins discutent rarement de leurs erreurs. Blumenthal se souvient, peu de temps après la publication du rapport historique de l’OIM, essayer de démarrer une entreprise de conseil qui enseignerait aux hôpitaux comment réduire les erreurs.

« je pensais que c’était cette grande petite opportunité de consultation », dit-il. « Mais il n’y avait tout simplement aucun intérêt. Cela donnait à réfléchir et indiquait clairement que les données abstraites n’allaient pas changer le comportement des établissements de soins de santé compliqués., »

et à eux seuls, les décès de patients sont de petits événements qui se produisent souvent avec peu de préavis ou de fanfare, ce qui les rend moins visibles que d’autres événements.

« même ici à Houston, si un petit avion s’écrase près de l’aéroport, Cela fait les nouvelles du soir », explique John T. James, fondateur de Patient Safety America, auteur du rapport 2013. « Mais les personnes qui meurent dans les hôpitaux se produisent une à la fois et dans l’insolation, et nous accordons moins d’attention., »

James a soutenu que les États-Unis devraient avoir quelque chose de semblable au National Transportation Safety Board, qui enquête sur chaque accident d’avion aux États-Unis, à l’exception des décès de patients dus à des erreurs médicales. Même s’il ne pouvait pas traiter chaque cas (il y a des milliers de décès de patients de plus que les accidents d’avion), cela créerait une surveillance fédérale qui, à l’heure actuelle, n’existe pas.,

7) un tiers des dépenses en soins de santé n’aide pas

Les États-Unis dépensent 765 milliards de dollars par an (environ un tiers de nos dollars globaux en soins de santé) pour des choses qui ne rendent pas les Américains en meilleure santé.

« je suis toujours étonné de ces conversations que j’ai avec des médecins », déclare Amitabh Chandra, économiste de la santé à Harvard. « Ils diront ouvertement qu’environ 50% de ce qui se passe en médecine est un gaspillage, mais il est difficile de toujours savoir quels soins étaient inutiles et lesquels ne l’étaient pas., »

Une grande partie du gaspillage de notre système est liée au fait que nous gérons un système de soins de santé inefficace, dans lequel des centaines de régimes d’assurance maladie facturent tous des prix différents pour les mêmes chirurgies et analyses. Cela nécessite beaucoup de personnel de facturation: pour trois médecins aux États-Unis, il y a deux membres du personnel administratif pour gérer tous les documents. Unique dans le système des états-unis.

en outre, il y a des soins inutiles: sur les 765 milliards de dollars gaspillés chaque année, L’Institute of Medicine estime que 210 milliards de dollars sont dépensés pour des médicaments dont nous n’avons pas besoin.,

en plus d’être un gaspillage d’argent, extra ce médicament peut être nocif.

prenons l’exemple de la prescription d’antibiotiques pour la bronchite aiguë. Les chercheurs savent depuis des décennies que ce n’est pas un traitement efficace, mais près des trois quarts des médecins le font de toute façon. Ces prescriptions sont activement nocives, car la surconsommation d’antibiotiques peut accélérer la création de superbactéries mortelles et résistantes aux antibiotiques. Les dépenses inutiles ne signifient pas seulement des dollars supplémentaires consacrés aux soins de santé — dans des cas comme celui-ci, cela signifie également des soins pires.,

malheureusement, la plupart des situations de gaspillage ne sont pas aussi faciles à reconnaître que la prescription excessive d’antibiotiques. À de nombreux rendez — vous, les médecins ont de la difficulté à savoir quand un traitement est nécessaire-et quand il ne fournira pas d’aide du tout.

la communauté médicale tente de résoudre ces problèmes par des recherches comparatives sur l’efficacité. Comme son nom l’indique, ces études comparent l’efficacité d’un traitement à un autre pour une population de patients donnée., De nombreux programmes nationaux d’assurance maladie utilisent la recherche comparative sur l’efficacité, par exemple, pour décider quels médicaments ils couvriront, dans le but de choisir le médicament qui donne les meilleurs résultats au prix le plus abordable.

Mais la recherche sur l’efficacité comparative n’offre pas toujours des orientations claires. Les méthodes d’étude peuvent être défectueuses et les résultats contradictoires; un médicament peut fonctionner très bien pour certains patients, mais terriblement pour d’autres. Ces études peuvent également être controversées et suscitées par le rationnement.,

lorsque le gouvernement, par exemple, a recommandé de réduire la fréquence des dépistages du cancer du sein — plus de dépistages, des décennies de recherche ont révélé, n’ont pas sauvé plus de vies — il y a eu un tollé public.

et c’est l’un des problèmes vraiment difficiles avec la réduction des déchets en médecine: il y a beaucoup de traitements de soins de santé que nous voulons, même si ce n’est peut-être pas vraiment un traitement de soins de santé dont nous avons besoin.,

8) Obamacare n’est pas des soins de santé universels

Les États — Unis ont une très récente, très grande expansion de la couverture d’assurance maladie-c’est le programme que nous appelons tous Obamacare. Il devrait couvrir 26 millions de personnes supplémentaires d’ici 2024.

Les États-Unis n’ont cependant pas de couverture universelle.

Obamacare n’élimine pas la non-assurance en Amérique; au lieu de cela, il réduit le nombre de personnes manquant de couverture environ de moitié., Même après la mise en œuvre complète D’Obamacare, les prévisionnistes du budget s’attendent toujours à ce que 31 millions d’américains manquent de couverture d’assurance — un groupe plus important que les personnes achetant une couverture sur les bourses. Notre taux non assuré sera toujours à deux chiffres, oscillant autour de 11%.

ce groupe comprend les personnes qui sont exclues de l’expansion de l’assurance et celles qui y ont accès mais décident de ne pas participer.,

parmi les groupes exclus de la Loi sur les soins de santé figurent les travailleurs sans papiers, qui ne sont pas éligibles pour acheter des plans de soins de santé auprès des nouvelles bourses d’assurance, et les personnes qui vivent dans des États qui ne développent pas Medicaid. Pour avoir une idée de la taille d’une population, les 10 plus grands états qui n’élargissent pas Medicaid laissent de côté un nombre estimé de 3,6 millions de résidents à faible revenu.

Il y aura aussi des millions de personnes qui auront accès à l’assurance maladie, peut-être au travail ou via les nouveaux échanges, mais décideront de ne pas s’inscrire., Peut-être qu’ils pensent que c’est trop cher-beaucoup d’acheteurs ont ressenti cela pendant Healthcare.gov inscription ouverte — ou peut-être qu’ils ne pensent pas que l’assurance maladie les aidera. Beaucoup de ces personnes feront face à une pénalité pour ne pas acheter une couverture d’assurance.

cela continuera de distinguer les États-Unis de la plupart des autres pays industrialisés, dans lesquels la couverture universelle est la norme. Et cela signifie qu’il y aura encore, dans les décennies à venir, des gens qui ne peuvent pas se permettre une assurance maladie. Cela signifie qu’il y aura des millions de personnes qui compteront sur des cliniques gratuites pour des soins médicaux.,