10 choses à savoir sur les soins gérés de Medicaid

Les soins gérés jouent un rôle clé dans la prestation de soins de santé aux inscrits de Medicaid. Avec 69% des bénéficiaires de Medicaid inscrits à des plans de soins gérés complets au niveau national, les plans jouent un rôle essentiel dans la réponse à la pandémie de COVID-19 et dans les implications fiscales pour les États., Ce mémoire décrit 10 thèmes clés liés à l’utilisation de soins gérés complets et axés sur le risque dans le programme Medicaid et met en évidence les données et les tendances liées à l’inscription à L’AGC, à l’élaboration de paiements actuariels solides par capitation de L’AGC, à la découpe des Services, aux dépenses totales de l’état et du gouvernement fédéral pour les AGC, aux sociétés mères de l’AGC, à l’accès des inscrits aux soins et aux activités de l’état et du plan liées à la qualité, aux paiements fondés sur la valeur et aux déterminants sociaux de la santé., La compréhension de ces tendances fournit un contexte important pour le rôle que jouent les MCO dans L’ensemble du programme Medicaid ainsi que pendant l’urgence de santé publique actuelle COVID-19 et le ralentissement économique connexe.

Aujourd’hui, les soins gérés capitalisés sont la manière dominante par laquelle les États fournissent des services aux inscrits à Medicaid.

Les États conçoivent et administrent leurs propres programmes Medicaid dans le respect des règles fédérales. Les États déterminent comment ils fourniront et paieront les soins aux bénéficiaires de Medicaid., Presque tous les États ont mis en place une certaine forme de soins gérés – des programmes complets de soins gérés fondés sur le risque et/ou de gestion des cas de soins primaires (PCCM).1,2 en juillet 2019, 40 états, y compris DC, ont conclu des contrats avec des plans de soins gérés complets basés sur les risques pour fournir des soins à au moins certains de leurs bénéficiaires de Medicaid (Figure 1). Les organisations de soins gérés de Medicaid (MCO) fournissent des soins actifs complets et, dans certains cas, des services et des soutiens à long terme aux bénéficiaires de Medicaid., Les MCO acceptent un paiement fixe par membre et par mois pour ces services et courent un risque financier pour les services Medicaid spécifiés dans leurs contrats. Les États ont poursuivi des contrats fondés sur les risques avec des plans de soins gérés à différentes fins, cherchant à accroître la prévisibilité budgétaire, à limiter les dépenses de Medicaid, à améliorer l’accès aux soins et à la valeur, et à atteindre d’autres objectifs. Bien que le passage aux OMC ait accru la prévisibilité budgétaire pour les États, les données probantes sur l’impact des soins gérés sur l’accès aux soins et les coûts sont à la fois limitées et mitigées.,3,4

chaque année, les États élaborent des taux de capitation MCO qui doivent être actuariellement solides et peuvent inclure des stratégies

Les États paient aux organisations de soins gérés Medicaid (MCO) un ensemble de paiements par membre et par mois pour les services Medicaid spécifiés dans leurs contrats. En vertu de la loi fédérale, les paiements aux MCO de Medicaid doivent être actuariellement sains., La solidité actuarielle signifie que « les taux de capitation sont prévus pour couvrir tous les coûts raisonnables, appropriés et réalisables qui sont requis aux termes du contrat et pour le fonctionnement du régime de soins gérés pour la période et la population visée aux termes du contrat. »Contrairement à la rémunération à l’acte (FFS), capitation fournit des paiements fixes initiaux aux plans pour l’utilisation prévue des services couverts, les coûts administratifs et les bénéfices. Les taux du régime sont habituellement établis pour une période de cotation de 12 mois et doivent être examinés et approuvés par la SMC chaque année., Les États peuvent recourir à divers mécanismes pour ajuster les risques liés aux régimes, encourager le rendement des régimes et veiller à ce que les paiements ne soient ni trop élevés ni trop faibles, notamment des accords de partage des risques, des ajustements de risque et d’acuité, des ratios de pertes médicales (MLRs) ou des accords d’incitation et de retenue.

Les taux de capitation actuels de L’AGC pourraient avoir été élaborés et mis en œuvre avant le début de la pandémie de COVID-19. Par conséquent, ces tarifs peuvent ne pas inclure les coûts de dépistage et de traitement de la COVID-19., Dans le même temps, l’utilisation des soins non urgents a diminué à mesure que les individus cherchent à limiter les risques/l’exposition à contracter le coronavirus. Par conséquent, de nombreux États évaluent les options pour apporter des ajustements aux taux D’AGC existants et aux mécanismes de partage des risques en réponse aux coûts et aux conditions imprévus liés à la COVID-19 qui ont entraîné une diminution de l’utilisation. En vertu de L’autorité existante de Medicaid managed care, les États ont plusieurs options pour résoudre les problèmes de paiement qui ont surgi en conséquence directe de la pandémie de COVID-19., La CMS a présenté les options de l’État pour modifier les contrats et les taux de soins gérés en réponse à la COVID-19, y compris les stratégies d’atténuation des risques, l’ajustement des taux de capitation, la couverture des coûts de la COVID-19 sur une base non-risque et le découpage des coûts liés à la COVID-19 des contrats Ces options varient considérablement en termes de complexité de mise en œuvre/opérationnelle, et toutes les options devront être approuvées par le CMS., De plus, il y a encore beaucoup d’incertitude quant à l’impact de la pandémie sur le financement et les taux des soins gérés, en particulier pendant les périodes actuelles de tarification des régimes (qui se déroulent généralement sur une base d’année civile ou d’année financière de l’état), car il est encore trop tôt pour savoir s’il y a une demande refoulée qui pourrait entraîner une augmentation de l’utilisation à mesure que la pandémie s’atténue, ainsi que des inconnues sur où/quand les cas de COVID-19 et les coûts connexes augmenteront à mesure que la pandémie se poursuit.,

en juillet 2018, plus des deux tiers (69%) de tous les bénéficiaires de Medicaid ont reçu leurs soins

en juillet 2018, 53,9 millions D’inscrits à Medicaid recevaient leurs soins par le biais de MCO basés sur les risques.5 vingt-cinq États MCO ont couvert plus de 75% des bénéficiaires de Medicaid dans les MCO (Figure 3).,

les enfants et les adultes sont plus susceptibles d’être inscrits dans des MCO que les personnes âgées ou handicapées; cependant, les États incluent de plus en plus

en juillet 2019, 36 états de L’AGC ont déclaré couvrir 75% ou plus de tous les enfants par le biais de L’AGC (Figure 4)., Sur les 34 États qui avaient mis en œuvre L’extension Aca Medicaid en juillet 2019, 6 29 utilisaient MCOs pour couvrir les adultes nouvellement éligibles et la grande majorité de ces états couvraient plus de 75% des bénéficiaires de ce groupe via MCOs. Trente-deux états de L’AGC ont déclaré couvrir 75% ou plus des adultes à faible revenu dans les groupes pré-ACA expansion (p. ex., les parents, les femmes enceintes) par MCOs. En revanche, seulement 21 états de L’AGC ont déclaré une couverture de 75% ou plus des personnes âgées et des personnes handicapées., Bien que ce groupe soit encore moins susceptible d’être inscrit dans les MCOs que les enfants et les adultes, au fil du temps, les États ont pris des mesures pour inclure les personnes âgées et les personnes handicapées dans les MCOs.

ces dernières années, de nombreux États ont décidé de tailler dans les services de santé comportementale, les avantages de la pharmacie, ,

bien que les MCO fournissent des services complets aux bénéficiaires, les États peuvent retrancher des services spécifiques des contrats MCO à des systèmes de rémunération à l’acte (FFS) ou à des régimes d’avantages limités. Les Services fréquemment découpés comprennent la santé comportementale, la pharmacie, les soins dentaires et les services et soutiens à long terme (LTSS). Cependant, il y a eu un mouvement important à travers les États pour tailler ces services dans les MCO. En juillet 2019, vingt-trois états couvraient également les TSL dans le cadre d’accords D’AGC Medicaid pour au moins certaines populations de TSL (Figure 5).,

au cours de l’exercice 2019, les paiements aux MCO complets basés sur les risques représentaient la plus grande part des dépenses de Medicaid.

Au cours de L’exercice 2019, les dépenses des États et du gouvernement fédéral pour les services de Medicaid ont totalisé près de 604 milliards de dollars.7 Les paiements effectués à MCOs ont représenté environ 46% des dépenses totales de Medicaid (Figure 6)., La part des dépenses de Medicaid sur les MCO varie selon les États, mais environ les trois quarts des États MCO ont dirigé au moins 40% du total des dollars de Medicaid vers des paiements aux MCOs (Figure 7). La part de L’AGC dans les dépenses allait de 0,4% au Colorado à 87% au Kansas.8 la variation D’un État à l’autre reflète de nombreux facteurs, y compris la proportion de la population D’État de Medicaid inscrite dans les MCO, le profil de santé de la population de Medicaid, qu’il s’agisse de bénéficiaires à haut risque/à coût élevé (par exemple,(personnes handicapées, double bénéficiaires admissibles) sont inclus ou exclus de l’inscription à L’AGC, et que les services et soutiens à long terme soient inclus ou non dans les contrats de l’AGC. À mesure que les États élargissent les soins gérés Medicaid pour inclure des bénéficiaires plus nécessiteux et plus coûteux, des services et des soutiens coûteux à long terme et des adultes nouvellement éligibles à Medicaid en vertu de L’ACA, la part des dollars Medicaid destinés aux MCO continuera d’augmenter.,

un certain nombre de grandes compagnies d’assurance maladie ont une participation importante dans le marché des soins gérés de Medicaid.

Les États ont contracté avec un total de 290 MCO de Medicaid en juillet 2018.,9 Les MCO représentent un mélange de régimes privés à but lucratif, privés à but non lucratif et gouvernementaux. En juillet 2018, un total de 17 entreprises exploitaient des MCO Medicaid dans deux états ou plus (entreprises dites « mères” 10), et ces entreprises représentaient près de 62% des inscriptions en 2018 (Figure 9). Sur les 17 sociétés mères, huit sont des sociétés à but lucratif cotées en bourse, tandis que les neuf autres sont des sociétés à but non lucratif.11 Six entreprises-UnitedHealth Group, Centene, Anthem, Molina, Aetna et WellCare – ont des MCO dans 10 états ou plus (Figure 8) et représentaient plus de 47% de toutes les inscriptions à Medicaid MCO (Figure 9).,12 Toutes les six sont des sociétés cotées en bourse classées dans le Fortune 500.13

dans le cadre des grandes règles fédérales et étatiques, les régimes ont souvent une discrétion sur la façon D’assurer l’accès aux soins,

planifier les efforts pour recruter et maintenir leurs réseaux de fournisseurs peuvent jouer un rôle crucial dans la détermination de l’accès des inscrits aux soins par des facteurs tels que les temps de déplacement, les temps d’attente ou le choix du fournisseur. Les règles fédérales exigent que les États établissent des normes d’adéquation du réseau. Les États disposent d & apos; une grande souplesse pour définir ces normes. La règle finale CMS Medicaid managed care 2016 incluait des paramètres spécifiques pour les états dans la définition de normes d’adéquation du réseau, bien que les réglementations proposées par L’administration Trump en 2018 assoupliraient ces exigences., KFF a mené une enquête sur les plans de soins gérés de Medicaid en 201714 et a constaté que les plans de réponse rapportaient une variété de stratégies pour résoudre les problèmes de réseau de fournisseurs, y compris la sensibilisation directe aux fournisseurs, les incitations financières, l’affectation automatique des membres aux PCP et les politiques de paiement rapide. Cependant, malgré l’utilisation de diverses stratégies, les plans ont signalé plus de difficultés à recruter des fournisseurs spécialisés qu’à recruter des fournisseurs de soins primaires dans leurs réseaux., Les Plans ont indiqué que ces défis étaient plus probablement dus à des pénuries d’approvisionnement des fournisseurs qu’à une faible participation des fournisseurs à Medicaid.

pour aider à assurer la participation, de nombreux États exigent des tarifs minimaux pour les fournisseurs dans leurs contrats avec les MCO qui peuvent être liés aux tarifs de rémunération à l’acte. Dans une enquête KFF de 2019 auprès des administrateurs de Medicaid, environ la moitié des États MCO ont indiqué qu’ils imposaient des taux de remboursement minimaux aux fournisseurs dans leurs contrats MCO pour les médecins hospitalisés, ambulatoires ou de soins primaires.,15 en réponse à la pandémie de COVID-19, de nombreux fournisseurs de Medicaid peuvent être soumis à des contraintes fiscales, faisant face à des pertes substantielles de revenus. Pour les fournisseurs dans les États qui dépendent fortement de soins gérés, les États versent des paiements aux régimes, mais ces fonds peuvent ne pas être versés aux fournisseurs où l’utilisation a diminué. En conséquence, les États évaluent les options et les flexibilités en vertu des règles de soins gérés existantes pour diriger / renforcer les paiements aux fournisseurs de Medicaid et préserver l’accès aux soins pour les inscrits., Les États peuvent ordonner que les plans de soins gérés effectuent des paiements à leurs fournisseurs de réseau en utilisant des méthodologies approuvées par la CMS pour promouvoir les objectifs et les priorités des États, y compris la réponse à la pandémie de COVID-19. Par exemple, les États pourraient exiger des plans pour adopter une augmentation temporaire uniforme des montants de paiement par prestataire de services pour les services couverts par le contrat de soins gérés, ou les États pourraient combiner différents paiements dirigés par l’État pour augmenter temporairement les paiements par prestataire (Figure 10).,

au fil du temps, L’expansion des soins gérés basés sur les risques dans Medicaid s’est accompagnée

presque tous les états de L’AGC ont déclaré avoir utilisé au moins une initiative de qualité des soins gérés de Medicaid au cours de l’exercice 2019 (Figure 11)., Plus des trois quarts des états de L’AGC (34 sur 40) ont déclaré avoir mis en place au cours de l’exercice 2019 des initiatives qui rendent publiques les données de comparaison de l’AGC (contre 23 États en 201416). Plus de la moitié des états de L’AGC ont déclaré des accords de retenue de capitation (24 sur 40) et/ou de rémunération pour des incitations à la performance (25 sur 40) au cours de l’exercice 2019. États qui utilisent une prime ou une pénalité de rémunération au rendement, une retenue de capitation et/ou un rapport sur les facteurs de qualité d’affectation automatique reliant ces initiatives de qualité à divers domaines d’intérêt de la mesure du rendement., Plus des trois quarts des états de L’AGC (31 États) ont déclaré utiliser des mesures de gestion des maladies chroniques pour récompenser ou pénaliser le rendement du régime (Figure 11).17 plus de la moitié des États membres de L’AGC ont déclaré établir un lien entre les initiatives de qualité et les mesures relatives à la périnatalité et à la naissance (26 états) ou les mesures relatives à la santé mentale (24 États). Ces domaines d’intérêt ne sont pas surprenants étant donné les besoins chroniques de santé physique et de santé comportementale de la population de Medicaid, ainsi que la part importante des naissances du pays financées par Medicaid., En réponse à la pandémie de COVID-19, les États pourraient devoir revoir les dispositions contractuelles de L’AGC, y compris les exigences en matière de mesure de la qualité, car la pandémie est susceptible d’affecter les pratiques cliniques et la communication en temps opportun de données de qualité.,

Les modèles de paiement alternatifs épargne partagée/arrangements de risque partagé et paiements en fonction des épisodes)., Plus de la moitié des États D’AGC (21 sur 40) ont fixé un pourcentage cible dans leurs contrats D’AGC pour le pourcentage de paiements des fournisseurs, des fournisseurs de réseau ou des participants au régime que les AGC doivent couvrir via d’autres modèles de paiement au cours de l’exercice 2019 (Figure 12). Plusieurs États ont indiqué que leurs cibles de GPA étaient liées au cadre de GPA du Réseau Action Network (LAN) qui classe les GPA par niveaux.L’enquête 2017 de 18 KFF sur les plans de soins gérés de Medicaid a révélé que presque tous les plans de réponse ont déclaré utiliser au moins un modèle de paiement alternatif pour au moins certains fournisseurs., La grande majorité des régimes utilisent des incitatifs ou des primes liés aux mesures du rendement. Moins de régimes ont déclaré utiliser des paiements groupés ou basés sur des épisodes ou des arrangements d’épargne et de risque partagés.

les États cherchent à,

de nombreux États tirent parti des contrats D’AGC pour promouvoir des stratégies visant à s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé. Pour L’exercice 2020, plus des trois quarts (35 États) des 41 États MCO ont déclaré tirer parti des contrats MCO de Medicaid pour promouvoir au moins une stratégie visant à traiter les déterminants sociaux de la santé (Figure 13). Pour L’exercice 2020, environ les trois quarts des états de L’AGC ont déclaré exiger que les AGC sélectionnent les inscrits pour répondre aux besoins sociaux (31 États); fournir aux inscrits des références vers les services sociaux (31 états); ou établir des partenariats avec des organisations communautaires (28 États)., Près de la moitié des états de L’AGC ont déclaré exiger que les AGC emploient des agents de santé communautaires (ASC) ou d’autres agents de santé non traditionnels (19 États). L’enquête 2017 de KFF sur les plans de soins gérés de Medicaid a révélé qu’une majorité de plans travaillaient activement pour aider les bénéficiaires à se connecter aux services sociaux liés au logement, à la nutrition, à l’éducation ou à l’emploi.,

bien que les règles de remboursement fédérales interdisent les dépenses pour la plupart des services non médicaux, les régimes peuvent utiliser des économies administratives ou des fonds Les services à” valeur ajoutée  » sont des services supplémentaires en dehors des services contractuels couverts et ne sont pas considérés comme des services couverts aux fins de l’établissement du taux de capitation., Dans une enquête KFF 2020 auprès des directeurs de Medicaid, les états de MCO ont signalé une variété de programmes, d’initiatives ou de services à valeur ajoutée nouvellement offerts par MCOs en réponse à l’urgence COVID-19. Les offres et initiatives les plus fréquemment mentionnées étaient l’aide alimentaire et les repas livrés à domicile (11 états) et les efforts accrus de gestion des soins et de sensibilisation de L’AGC ciblant souvent les personnes à haut risque d’infection ou de complications COVID-19 ou les personnes testées positives pour COVID-19 (8 États)., D’autres exemples incluent les États déclarant la fourniture D’équipement de protection individuelle par L’AGC (4 états), le développement de la télésanté et du soutien à distance par L’AGC (3 états), le développement des livraisons à domicile en pharmacie (3 états) et les cartes-cadeaux fournies par L’AGC pour permettre aux membres d’acheter de la nourriture et19