Trakeostomia vuonna COVID-19: Monia mahdollisuuksia, vähäistä näyttöä siitä,
Andrew DeMaio, M. D. ja David Kaveri-Kopman, M. D.
aloitetaan tapauksessa – yksi, joka valitettavasti olemme nähneet aivan liian usein viime kuukausina.
61-vuotias mies, jolla ESRD hemodialyysihoidossa ja ennen keuhkoembolia oli otettu TEHO-osastolle ARDS koska COVID-19. Hänet intuboitiin ja tuuletettiin mekaanisesti siten, että P/F-suhde oli aluksi 110., Hän vaaditaan proning ja hermo-saarron, vaikka hänen kaasun vaihto on parantunut viime päivinä. Hän vaatii kohtalaista hengitystukea kanssa FiO2-50% ja PEEP 12 cmH2O. Hän on hepariini-infuusio ja ei vasopressorit. On koneellisen ilmanvaihdon päivä 12, ja tehostaja konsultoi tiimiäsi trakeostomian riskeistä ja hyödyistä. Mitä suosittelet?
Tausta
viime useita kuukausia, sairaalat ympäri maailmaa ovat nähneet ennennäkemätön määrä potilaita, joilla oli hengityksen vajaatoiminta johtuu COVID-19., Nykyiset tutkimukset viittaavat siihen, että 10-15% potilaista sairaalaan COVID-19 vaadi invasiivisia koneellinen ilmanvaihto (1-3), usein pitkiä aikoja. New York Cityn tuoreessa raportissa todettiinkin, että huomattava osa potilaista tarvitsi koneellista ilmanvaihtoa yli 21 päivän ajan (4).
Ennen pandemian, potilaiden olisi yleensä pidettävä trakeostomia jälkeen vähintään 10 päivää koneellinen ilmanvaihto (5), vaikka COVID-19 esittelee useita riskitekijöitä., Eli voisiko aikaisempi trakeostomia vapauttaa resursseja aikana, jolloin teho-osaston kapasiteetti on jo venynyt partaalle? Vai pitäisikö viruksen tarttumisriskin viivästyttää trakeostomiaa, kunnes potilaat ovat oletettavasti vähemmän tarttuvia, ja olettaa, että pitkittyneen kurkunpään intubaation aiheuttamien komplikaatioiden riski on suurentunut?,
katsotaanpa vilkaista osaksi kummallakin puolella tarina…
Varten trakeostomia
Useita etuja trakeostomia ovat vakiintuneita tehohoidon, mukaan lukien kyky vähentää väsymystä (6), parantaa eritystä puhdistumaan ja edistää varhaista liikkuvuutta (7). Muut trakeostomian mahdolliset edut ovat kiistanalaisempia. Esimerkiksi useat tutkimukset viittaavat siihen, vähentynyt ilmaantuvuus ventilator-associated pneumonia (8) ja kesto koneellinen ilmanvaihto (9) kun taas toiset ovat ristiriidassa näihin tuloksiin., Lisäksi yksi tutkimus jopa ehdotti kuolleisuus hyötyä varhainen trakeostomia (10), vaikka tämä ei toistettu myöhemmissä TracMan-tutkimuksessa (11). Kuitenkin reilu määrä näyttöä korostaa trakeostomian mahdollisia etuja.
lisäksi etuja yleisen kriittisesti sairas väestö, trakeostomia saattaa aiheutua inkrementaalinen hyöty erikoistunut väestö, mukaan lukien ne, joilla on traumaattinen aivovamma ja multi-järjestelmä trauma, koska niiden todennäköisyyttä, jotka tarvitsevat pitkäaikaista koneellinen ilmanvaihto (12)., Voi potilaat, joilla on COVID-19 saada vastaavia etuja, koska korkea esiintyvyys pitkittynyt hengityksen vajaatoiminta, korkea sedaatio vaatimukset ja pitkäaikainen delirium / neuro-kognitiivinen seuraamuksia?
monet instituutiot ovat suositelleet konservatiivista ekstubaatiostrategiaa, koska intubaatio lisääntyy nopeasti ja virus leviää. Tämä voi entisestään korostaa rajallisten tehohoidon resursseja, mukaan lukien mekaaniset ilmanvaihtoventtiilit ja rauhoittavat lääkkeet. Tässä ympäristössä, suorituskyky trakeostomia tarvittaessa ehdokkaat on potentiaalia vapauttaa resursseja koko terveydenhuollon järjestelmä., Tämä voi vaikuttaa tai olla vaikuttamatta päätökseen paikallisten tekijöiden perusteella.
Vastaan trakeostomia
Ensinnäkin, suorituskyky trakeostomia asettaa terveydenhuollon työntekijöiden riskiä SARS-CoV-2-infektio, koska trakeostomia on aerosolia tuottavien menettely. Itse asiassa, systemaattisessa katsauksessa arvioidaan tartunnan terveydenhuollon työntekijöiden keskuudessa aikana ”alkuperäinen” SARS-CoV-epidemia, trakeostomia lisääntynyt riski viruksen lähetyksen kanssa odds ratio 4,2, toinen vain suuruus endotrakeaalisen intubaatio (odds ratio 6.6) (13)., Vaikka menettely suoritetaan sujuvasti asianmukaisia henkilönsuojaimia (PPE) joitakin riskejä on edelleen, sillä kontaminaatio tapahtuu usein aikana riisua HENKILÖNSUOJAINTEN (14).
lisäksi trakeostomiasta hyötyvät todennäköisesti vain ne, jotka selviävät kriittisestä sairaudesta. On vaikea ennustaa, mitkä potilaat, joilla on COVID-19 liittyy hengitysvajaus edellyttää pitkäaikainen (>14-21 päivää) koneellinen ilmanvaihto. Niinpä suuntaviivoissa on suositeltu trakeostomian lykkäämistä, kunnes potilaan tila on kliinisesti parantunut (15).,
Lopulta, trakeostomia liittyy useita mahdollisia komplikaatioita (16). Erityisesti toimenpiteeseen liittyvä verenvuoto voidaan suurentaa populaatiossa, jossa on COVID-19: n (17) aiheuttama koagulopatia. Lisäksi, monet potilaat saavat antikoagulanttihoitoa eri käyttöaiheissa kuten laskimoiden tromboembolia (kun potilasta) tai ecmo (ECMO). Trakeostomiaan liittyvät komplikaatiot saattavat lisääntyä näissä potilasryhmissä (18, 19).,
Sijainti ja tekniikoita,
Trakeostomia voidaan suorittaa käyttämällä joko avoin kirurginen (ST) tai perkutaaninen dilational (PDT) tekniikoita. Todisteet lopullisesti tukevat toinen tyyppi yli muiden on pula, ja ennen pandemia osoitti samanlainen esiintyvyys yleinen komplikaatioita välillä ST ja PDT (20). Lisäksi on ehdotettu useita uusia muutoksia avoimeen (21) ja perkutaaniseen (22, 23) trakeostomiaan virusaerosolisaation vähentämiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi. Paikallisen asiantuntemuksen tulisi määrittää, mitä lähestymistapaa käytetään.,
Jos resurssit sallivat, trakeostomia tulisi suorittaa sängyn negatiivinen paine huone TEHO-osastolla. Vaihtoehtoisesti ST voidaan suorittaa leikkaussalissa (johon liittyy potilaan kuljettamiseen liittyvä altistumisriski).
huoneessa olevien henkilöiden määrän rajoittamista ja tehostettua henkilönsuojainta (powered air-purifying respirators (PAPR)) suositellaan, jos sellainen on saatavilla (24). PPE tuntuu toimivan – useita ryhmät ovat raportoineet kokemuksiaan COVID-19 trakeostomia ilman raportoitu toimittaminen terveydenhuollon työntekijöille (22, 25).,
Päätöslauselma
Koska tämä potilas oli odotettavissa, että vaativat jatkuva koneellinen ilmanvaihto, hän koki PDT negatiivinen paine tehohoidossa huone ilman komplikaatioita. Antikoagulaatiohoito pidettiin peri-menettelyllisesti, koska hänen tromboembolinen tapahtumansa oli syrjässä. Sen jälkeen hänen rauhoittavuutensa väheni ja enkefalopatia vähitellen parani. Hänet siirrettiin LTACH: ään hengityskoneiden vapautusta ja kuntoutusta varten.,
Kommentti
Myönnettäköön, tämä on melko yksinkertainen asia, mutta se on hyödyllistä korostaa asiaa koskevan päätöksen pistettä. Vaikka jotkut saattavat mieluummin odottaa pidempään, jotta laski viruskuormaa, ajoitus näyttää asianmukaisia ja yhdenmukaisia käytäntöjä ennen COVID-19.
tuolloin tämä viesti, useita ryhmiä on julkaissut lausuntoja tai ohjeita, jotka liittyvät trakeostomia vuonna COVID-19, mukaan lukien kansainvälinen asiantuntijapaneeli (15), RINTA / AABIP / AIPPD (24), ja American Academy of korva-ja kurkkutaudit sekä Pään ja Kaulan Kirurgian (26), mm., Jos teillä on hetki aikaa, käykää läpi muodolliset suositukset, jotka kattavat ne kohdat, joita emme ehkä ole käsitelleet täällä.