Johdanto
Tyypin 2 diabetes (T2DM) on tunnusomaista insuliiniresistenssi, joka pysyy suhteellisen vakaana koko taudin kulkuun, ja asteittainen menetys β-solujen toimintaa, jossa on riittämätön insuliinin eritys., Tästä johtuen progressiivinen kehitys, useimmat potilaat, joilla T2DM lopulta vaadi insuliinia saavuttaa ja säilyttää glukoositasapainon, käyttämällä vaiheittaista lähestymistapaa alkaa basal-insuliinia yhdessä oraalisten aineita. Kun pre-aterianjälkeistä ja aterianjälkeistä glycemia ei ole riittävän hyvin hallinnassa, kahdesti päivässä insuliinia hoito NPH – (Neutraali-Protamiini-Hagedorn) tai sekoitetut insuliini valmisteet on edullinen seuraava askel., Kuten tyypin 1 diabeetikoille, pohjapinta-bolus insuliinin terapia olisi ilmoitettava T2DM potilailla, joilla on vaikea insuliinin puutos, joka voi saavuttaa ja ylläpitää glykeeminen tavoitteet kahdesti vuorokaudessa.1 Kuitenkin, tämä insuliini hoito on selvästi vajaakäytössä luultavasti koska haluttomuus potilaiden ja lääkäreiden monimutkaisuuden mukana sen perustamisesta sekä rajoitetusti saatavilla olevaa tietoa toteutettavuus, erityisesti iäkkäillä potilailla, ja sen tehoa potilailla, aiemmin hoidettu kaksi insuliinin annosta.,2
Tässä tutkimuksessa olemme arvioineet toteutettavuus, tehokkuus ja turvallisuus pohjapinta-bolus insuliinin hoito potilailla, joilla on pitkäaikainen tyypin 2 diabetes ja huono tai epävakaa hoitotasapainon.
aineisto ja menetelmät
tässä mahdollinen, yhden keskuksen tutkimus, me kirjoilla 37 potilasta, jotka olivat siirtyneet pohjapinta-bolus insuliinin hoito lokakuusta 2006 lokakuuhun 2007 ja oli ollut epävakaa tai huono glykeeminen kontrolli (glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c)≥8%) ennen kuusi kuukautta, vaikka interventio parantaa sitä., Tutkimusprotokollan hyväksyivät institutionaaliset eettiset arviointilautakunnat ja tietoon perustuva kirjallinen suostumus saatiin kaikilta potilailta.
alkuhoidossa hiilihydraatit jakautuivat kolmeen pääateriaan. Alkuperäinen glargininsuliinin annoksen laskettiin 50% edellisestä yhteensä päivittäinen annos ja alkuperäisen aterianjälkeistä insuliinin (lyhytvaikutteista tai lisproinsuliini) kuin loput 50% koko päivittäinen annos, joka oli jaettu tasapuolisesti kattamaan kolme ateriaa., Potilaat, jotka käyttivät metformiinia ennen siirtymistä hoidon, ja ei ole vasta-se, edelleen käyttää sitä samalla annoksella. Muut suun kautta otettavat diabeteslääkkeet lopetettiin.
Kaikki potilaat osallistuivat jäsennelty avohoidon diabetes koulutusohjelma, joka koostuu kolmesta 2-h ryhmä istuntoja viikossa 5-8 potilasta. Yleensä heitä opetettiin noudattamaan ruokavaliota olettaen, että hiilihydraatti on kvalitatiivista jokaisella aterialla, vaikka hiilihydraattien laskeminen oli tehtävä potilaille, jotka halusivat vaihdella sitä., Potilailla on myös oppinut hallinta pohjapinta-bolus hoito ja miten säätää perusinsuliinin annoksia mukaan paasto omavalvonnan verensokerin (SMBG) 7 päivän välein. Ateriainsuliiniannosta muutettiin ateriaa edeltävien arvojen mukaisesti yksinkertaisella algoritmilla, jossa annettiin määrätyt annokset nopeavaikutteista insuliinia. Potilaita seurattiin käyntien esittänyt hoitaja 1 ja 3 viikkoa, 3 ja 6 kuukautta, ja endokrinologian 2, 4 ja 7 kuukautta, jos ruokavalio tarkistettiin ja päiväkirja SMBG-arvot tarkistettiin säätää insuliinin annosta., Antropometriset tiedot (paino, painoindeksi ja vyötärönympärys) sekä hoito-ja biokemialliset muuttujat on saatu lähtötilanteessa ja 3 ja 6 kuukauden kaikilla potilailla. Meidän määrälliset insuliinin tarve ja määrä vakavia hypoglykemia (määritelty tarvitsee apua) mukaan anamneesi ja tarkastella potilaiden päiväkirjoja.
HbA1c määritettiin korkean erotuskyvyn nestekromatografia (HPLC) (Bio-Rad Laboratories, München, Saksa), jossa on viittaus välillä 4,6–5,8 prosenttia., Kolesteroli ja triglyseridit määritettiin standardoitu entsymaattiset menetelmät ja hdl-kolesteroli (HDLc) suora menetelmä (Roche Diagnostics, Basel, Sveitsi). Ldl-kolesteroli (Idic) oli arvioitu Friedewald kaava (jos triglyseridi-tasot olivat
3.39 mmol/l) tai ultrasentrifugointi. Apolipoproteiini (Apo) B määritteli inmunoturbidimetric menetelmä (Tina-quant, Roche Diagnostics) ja LDL-kokoa elektroforeesi (2-16%)., Elämänlaatua mitattiin käyttämällä tauti-erityisen kyselylomakkeen mukautettu Espanjassa Diabetes elämänlaatua (DCCT) lähtötilanteessa ja toistetaan 6 kuukautta sen jälkeen, kun pohjapinta-bolus insulin therapy.3,4
tietoja analysoitiin tilasto-ohjelmassa SPSS 15,0 (SPSS Inc.). Antropometristen muuttujien, HbA1c: n, insuliinintarpeen ja lipidiprofiilin muutokset arvioitiin Opiskelijatestin t mukaan. Niitä pidettiin merkittävinä arvoina p≤0,05.
tulokset
kliiniset ominaisuudet lähtötilanteessa on esitetty yhteenvetona taulukossa 1., Seitsemänkymmentä-kahdeksan prosenttia potilaista oli alle hoito 2 annosta NPH-tai sekoitetut insuliini valmisteet, 11% potilaista suun kautta otettavia lääkkeitä ja nukkumaan insuliinia (glargininsuliinin, detemir-tai NPH) ja loput 11% potilaista oli käytössä muu hoito, jossa 3 annosta NPH-ja lyhytvaikutteinen insuliini. Kahdeksankymmentä-seitsemän prosenttia potilaista oli HbA1c-pitoisuus >8% ja 51% oli HbA1c>9%. Siirtymisen jälkeen pohjapinta-bolus hoito, HbA1c laski 9±1.2% 8,1±1.2% (p
0.001) 3 kuukaudessa ja 8,0±1.2% 6 kuukautta (p0.001) (Taulukko 1, Kuvio. 1)., Potilaiden prosenttiosuus HbA1c≥9% laski alkuperäisestä 51% (19 henkilöä) 13,8% ja 18,9%, 3 ja 6 kuukautta. Kuva. 2 osoittaa niiden potilaiden osuus, joiden HbA1c7%, 7-8% ja >8% ennen ja jälkeen siirrytään pohjapinta-bolus hoito. Viidestä potilaasta HbA1c-arvot heikkenivät. Vakavia hypoglykemiakohtauksia kirjattiin vain yksi. 6 kuukautta kaikki potilaat pystyivät säätää perusinsuliinin annos, mutta vain 10 potilasta muutettu aterianjälkeistä annoksen mukaan malleja SMBG itsenäisesti.,
Glycated hemoglobin at baseline and 3 and 6 months after switching to basal-bolus regimen. *p0.001 compared to baseline. HbA1c: glycated hemoglobin.
Percentage of patients with glycated hemoglobin 8% at baseline, and 3 and 6 months after switching to basal-bolus regimen.
Kehon painon, insuliinin ja veren rasva-arvot lähtötilanteessa ja seuranta-aikana on esitetty Taulukossa 1. Paino pysyi vakaana vuoden 6 kuukauden seuranta ja insuliinin tarve (UI/kg/päivä) ei muutosta 3 kk: kasvoi hieman 6 kuukautta. Koko LDL-hiukkasia kasvoi merkittävästi 3 (25.77±0.48 nm vs 25.98±0.5 nm, p0.05) ja 6 kuukautta (25.77±0.48 nm vs 25.94±0.44 nm, p0.05), kun taas muut lipidic parametrit eivät muutu.,
Keskustelua
Tässä tutkimuksessa osoitimme, että pohjapinta-bolus insulin therapy avulla hoitotasapainon parantamiseksi vaarantamatta turvallisuutta ja elämänlaatua potilailla, joilla on pitkäaikainen tyypin 2 diabetes, aikaisemmin hoidettu yksi tai enemmän, insuliinin annosta. Osoitamme myös näiden insuliinihoitojen toteutettavuuden jäsennellyn potilaan ulkopuolisen koulutusohjelman avulla.,
Consensus guidelines for the management of type 2 diabetes huomioon, että ensisijaisia tavoitteita hoito on saavuttaa HbA1c-pitoisuudet niinkin alhainen kuin mahdollista aiheuttamatta kohtuuttomia hypoglykemia, varsinkin vanhemmilla potilailla tai sepelvaltimotauti, ja estää kehitystä mikrovaskulaarinen ja makrovaskulaarisia komplikaatioita.1,5 valitettavasti viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että suuri osa diabetespotilaista ei täytä suositeltuja glykeemisiä tavoitteita.,6,7 Vaikka National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) niiden potilaiden osuus, joiden HbA1c
7% kasvoi 37% vuosina 1999-2000 56,8% vuosina 2003-2004, hinnat optimaalinen glykeeminen kontrolli on erityisen suuri henkilöillä, joilla on samat ominaisuudet kuin tutkittu meitä, jotka ovat pitkäaikainen diabetes tai insuliinin hoito.,6,7 Kahdesti vuorokaudessa kanssa NPH-tai sekoitetut insuliinia käytetään yksinkertaistaa insuliini hoito, mutta on rajallinen joustavuus, vaativat jäykkä noudattaminen säännölliset ruokailuajat, raja-kyky säätää annokset yksittäisten komponenttien ja lisätä mahdollisuus hypoglykemia. Näin ollen, vaikka monet potilaat aluksi tulee saavuttaa riittävä hoitotasapainon kanssa tämä hoito,8, kun insuliinia erittävien kapasiteetti beta-solujen on menetetty ja insuliinin puutos on vakava, glykeeminen kontrolli tulee huono ja epävakaa kuin useimmilla niistä potilaista, mukana tutkimuksessa.,1,8 Me osoitti, että potilailla, joilla on pitkäaikainen tyypin 2 diabetes, huonosti hallinnassa, joilla muu hoito insuliinia ja epävakaa profiili, pohjapinta-bolus insuliinin hoito vähentää HbA1c yhden pisteen yli 6 kuukautta ja niiden potilaiden osuus, joiden HbA1c≥9% 51% 14% 3 kuukautta ja 19% 6 kuukautta. Tämä on luultavasti koska se on enemmän fysiologinen hoito; kun aterianjälkeistä insuliinin korvaa ensimmäisen vaiheen endogeenisen insuliinin eritystä, basal insuliinia, vähentää taso paasto hyperglykemia., Niinpä, lisäksi taso HbA1c 9, miten hoitoa on tehostettava merkittävästi muuttaa suhteelliset osuudet perus-että aterian jälkeisen hyperglykemian yleinen hyperglykemia T2DM potilailla. Äskettäin, Riddle ym.10 osoitti, että hoidon jälkeen tehostamista insuliinin kanssa, osuus pohjapinta hyperglykemia tippaa, mutta osuus on edelleen noin kolmasosa jäännös hyperglykemia. Näin ollen tulosten mukaan tässä tutkimuksessa, insuliinin käyttö hoito, jossa yhdistyvät pohjapinta kanssa aterianjälkeistä insuliinin usein saavuttamiseksi tarvitaan glykeeminen tavoitteet., Itse asiassa, nämä havainnot ovat yhdenmukaisia laajaa näyttöä etuja pohjapinta-bolus hoito tyypin 1 diabetes 11 ja tukevat rajallisia tietoja, jotka havainnoivat tutkimukset potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes siirtyminen esisekoitetta pohjapinta-bolus glargininsuliinin-pohjainen hoito 12,13 ja satunnaistettu vertailu premix-pohjainen hoito vs. pohjapinta-bolus hoito tyypin 2 diabeetikoilla.2,14,15 aiemmin saaneilla potilailla glargininsuliinin plus suullinen diabeteslääkkeiden huumeita, ero HbA1c-arvo oli 0.,22% puolesta pohjapinta-bolus glargininsuliinin-pohjainen hoito, verrattuna sekoitetut insuliinin regimen15. Vuonna HALUAVAT opiskella,14 potilaiden alaryhmässä aiemmin basal-insuliinin hoito osoitti suurempi HbA1c-arvon pienennys detemir/lyhytvaikutteista pohjapinta-bolus hoito verrattuna kaksifaasiseen aspartinsuliini (-1.21% vs -0.75%). Lopuksi esisekoituksella hoidetuilla tyypin 2 diabeetikoilla Fritsche ym. osoitti, että pohjapinta-bolus glargininsuliinin/glulisinsuliinin-pohjainen insuliini hoito oli ylivoimainen premix insuliini hoito vähentää HbA1c (-1.31% vs 0.8%).,2 näin Ollen, vaikka eroja suuruus parantaminen välillä, tutkimukset, luultavasti koska eri ominaisuudet lähtötilanteessa tutkittu väestö, paremmuus pohjapinta-bolus hoito valikoiduilla potilailla, joilla on pitkäaikainen tauti näyttää toteen. Vähentää enemmän kuin yhden pisteen HbA1c-arvo saavutetaan vaihtamalla pohjapinta-bolus insuliinin annosteluun voidaan pitää kliinisesti merkittävä, koska se voi aiheuttaa vähentää kliinisiä tuloksia., Valitettavasti, pohjapinta-bolus hoitoa ei hyödynnetä riittävästi potilailla, joilla on T2DM, koska lääkärit pitävät sitä hankala toteuttaa, se on aikaa vievää ja pelätään, lisääntynyt määrä injektionesteisiin, riskiä hypoglykemia, painon nousu ja huonontaa elämänlaatua. Tässä ja aiemmissa tutkimuksissa kehon paino ja nopeus vaikea hypoglykemia ei lisääntynyt,2,12, joka voisi olla liittyvät enemmän fysiologinen insuliinin korvaaminen pohjapinta-bolus hoito ja joustavuutta, että tämä hoito voi tarjota potilaille., Näin ollen pelko hypoglykemia ei pitäisi olla este aloittaa tällainen hoito T2DM, mutta se on otettava huomioon, jotta voidaan luoda glykeeminen valvonnan tavoitteet, koska se voi aiheuttaa sairastavuus ja lisääntynyt kuolleisuus.16 koskien vaikutuksia elämänlaatuun, sopusoinnussa Ménard ym: n mietinnön kanssa.,17 tutkimuksemme ei tukenut näkemystä, jonka mukaan basal-bolus-hoito johtaa elämänlaadun heikkenemiseen.
Mukaan edellinen kertomus,12 tässä tutkimuksessa kaikki potilaat pystyivät titrataan niiden perusinsuliinin annos mukaan paasto SMBG viime 3-7 päivää., Sen sijaan harvat potilaat pystyivät säätää aterianjälkeistä insuliinin annokset mukaan malleja SMBG ja eniten tarvitaan tukea yksinkertainen algoritmi asettaa annoksen riippuen premeal veren glukoosi. Tämä ei ole yllättävää, koska perustamisesta optimaalinen ruokajuomat insuliinin annos liittyy usein laskelmia, jotka harkita useita tekijöitä, ja se on vaikeaa joillekin potilaille. Lisäksi, käyttämällä yksinkertaista algoritmia säätää ruokajuomat lyhytvaikutteinen insuliini, joka viikko, joka perustuu SMBG kuvioita on yhtä tehokas kuin säätämällä insuliinia aterioinnin käyttää insuliini-to-hiilihydraatti-suhde T2DM aiheista.,18
Tutkimuksen rajoitukset liittyvät prospektiiviseen havaintoryhmään ja kontrolliryhmän puutteeseen. Nämä näkökohdat ja potilaiden lyhyt seuranta, vaikea tulkita löydöksiä ja niiden sovellettavuus potilailla T2DM seurasi muissa keskuksissa. Kuitenkin, vaikka tulevissa tutkimuksissa suuremmissa ryhmissä potilaiden pitäisi olla suoritettu vahvistaa nämä havainnot, tutkimus tarjoaa tietoa, joka voi olla hyödyllinen hallintaan yleinen ja huonosti käsitelty kliinisen tilanteen.,
yhteenvetona, nykyinen tutkimus osoitti, että 9 tunnin pois-potilas ohjelma saa pitkän keston T2DM potilailla huonosti hallinnassa muiden insuliinin hoito-kytkin pohjapinta-bolus insuliinin hoito. Vahvistimme myös, että basal-bolusinsuliini on tehokas, turvallinen eikä muuta elämänlaatua tässä T2DM-potilaiden alaryhmässä. Näin pohjapinta-bolus hoito saattaa olla tarjotaan T2DM aiheita riittävästi hallinnassa muiden insuliinin strategioita.
eturistiriita
Irene Vinagre on saanut luento palkkiot Eli Lilly, Novo Nordisk ja Sanofi-Aventis., Antonio Perez on saanut con konsulttipalveluiden ja luento palkkiot Eli Lilly, Novo Nordisk ja Sanofi-Aventis.