Riski kerrostuminen ja nopea toiminta voi pelastaa ihmishenkiä.
Takeaways:
- GI verenvuoto on edelleen suuri huolenaihe, erityisesti vanhukset, joilla on useita samanaikaisia sairauksia.
- Hallinta akuutti MAHA vuotaa päivystykseen sisältää riskin kerrostuneisuus tulokset määrittää, varhainen puuttuminen ja hoito vaihtoehtoja.
- Sairaanhoito akuutti GI verenvuoto sisältää perusteellisen riskinarvioinnin tekijät ja koulutus estää uudelleen verenvuotoa.
Carolyn D., Meehan, PhD, RN, ja Catherine G. McKenna, MSN, RN,
akuutti ylä-GI bleed (UGIB) on merkittävä syy sairaalahoitoa. (KS. OGIB fast facts.) Viimeaikaiset edistysaskeleet hoito sisältää riskin kerrostuneisuus, kun potilas saapuu päivystykseen (ED) auttaa ennustaa, tarvitaan erityisiä toimenpiteitä, kuten verensiirrot, terapeuttista tähystys tai leikkaus. Glasgow-Lolli Pisteet (GBS), kerrostuminen työkalu yleisesti käytetty EDs, perustuu hyvin dokumentoituja riskitekijöitä tiedetään vaikuttavan sairaalahoitoa ja ekg. (KS.GBS—riskiositusväline.,)
tässä artikkelissa, esittelemme case-tutkimus, joka käyttää riskin kerrostuneisuus varhaisen puuttumisen akuutti UGIB vuonna ED.
Mr Sullivan saapuu ED
Mark Sullivan, 75-vuotias eläkkeellä oleva opettaja, on toi ED hänen perheensä. Hän kertoo vatsakivuista ja kertoo ohittaneensa aamulla tumman maroonijakkaran ja pyörtyneensä sen jälkeen. Sullivanilla on ollut eteisvärinää, sydämen vajaatoimintaa ja rappeuttavaa nivelsairautta., Hänen nykyisiä reseptilääkkeitään ovat hydroklooritiatsidi 25 mg vuorokaudessa, lisinopriili 5 mg vuorokaudessa, aspiriini 81 mg vuorokaudessa ja apiksabaani 5 mg kahdesti vuorokaudessa. Herra Sullivan kieltää tupakointi, alkoholin väärinkäyttö, tai aiemmat jaksot pyörtyminen tai mahalaukun verenvuoto, ja hän raportoi ottaen ibuprofeeni 400 mg joka päivä polvi kipua. Hänen nykyinen elintoiminnot ovat lämpötila 98.8 F (37 C), syke (HR) 103 lyöntiä minuutissa (bpm) ja epäsäännöllinen, hengitystiheys 18 hengitystä minuutissa ja säännöllisesti, pulssioksimetrian 91%, ja verenpaine 110/60 mmHg, kun makuuasennossa, 98/60 mmHg, kun istuu.,
fyysisen tentin aikana ED-sairaanhoitaja Erin huomauttaa kalpeudesta, heikkoudesta ja huonosta ihon turgorista. Hän heti paikoissa Sullivan on sydämen seurata, lisää kaksi 18G I. V. linjat, alkaa happi kautta nenän kanyylin, ja lähettää verikoe täydellinen verenkuva (CBC), seerumin kemia, tyyppi ja yhteensopivuus, protrombiiniaika, ja seerumin laktaatti tasolla. Tarjoaja ei tilaa suullista saantia Herra Sullivanille mahdollisten menettelyjen valmistelemiseksi.
Löytää lähde
UGIB tapahtuu edellä nivelside Treitz, joka sijaitsee välillä ohutsuoli ja paksusuoli., Mahdollisia syitä ovat maha-ja pohjukaissuolihaavat, ruokatorvitulehdus, gastriitti, varices, ja maligniteetit; lääkkeiden aiheuttamia syitä ovat ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) liikakäyttö. Vuodon mahdollisen syyn sovittaminen oireisiin auttaa palveluntarjoajia määrittämään lähteen, parantamaan hoitoa ja kokonaiskuolleisuutta.
aluksi verenvuotolähde voi olla epäselvä, eikä pelkän ulosteen tutkiminen ole luotettava mittari. Potilaita, joilla on verioksennus yhdessä hematochezia voi olla verenvuoto ylemmän ruoansulatuskanavan, ruokatorven, mahalaukun, tai proksimaalinen pohjukaissuolen., Kuitenkin, kun potilas ei ole verioksennus, ero UGIB verrattuna pienempi-GI verenvuoto on määritettävä nopeasti suorittamalla perusteellinen historia, kerätä laboratoriotuloksia, ja käyttämällä riski kerrostuminen työkalu.
Hallinta ED
Monet potilaista, jotka saapuvat ED merkittäviä UGIB ovat vanhukset; potilaat yli 75, on suurentunut riski kuolla UGIB koska useita samanaikaisia sairauksia ja monilääkitys., Huolellisesti tarkistaa potilaan sairaushistoria ja nykyinen reseptiä ja over-the-counter lääkkeitä, erityisesti antikoagulanttien, aspiriinin, antitrombootit ja Tulehduskipulääkkeet.
potilaan kardiopulmonaalinen terveys, aivoverenkiertohäiriöt ja aiempi ruoansulatuskanavan verenvuoto auttavat sinua priorisoimaan hoitoa. Pidä mielessä, että yli puolet potilaista, joilla on ollut GI verenvuoto on verenvuoto sama vaurio, ja läsnäolo yhden liitännäissairauksia tuplaa kuolleisuus, joka vaihtelee 6%: sta 10%.,
Tarjoajat voivat tehdä päätöksiä nesteelvytyksestä fyysisen kokeen tulosten perusteella. Voit arvioida intravaskulaarisen tilavuuden menetyksen laajuutta tarkistamalla huolellisesti elintoiminnot, limakalvot ja virtsanerityksen. Voit olettaa, että potilaat, joilla HR-suurempi kuin 100 bpm ja positiivinen ortostaattinen muutokset systolinen verenpaine (määritelty laskee 20 mmHg tai enemmän, kun liikkuvat makuulta istuma) on merkittävä nesteen tilavuus alijäämä on vähintään 15%., Kuivia suun limakalvoja ja vähentää virtsaneritystä alle 30 mL tunnissa pitäisi hälyttää muutoksiin suonensisäinen nestetilavuus.
Alustava hoito ED sisältää asettamalla potilaan sydämen seurata, soveltamalla happihoitoa jatkuva pulssioksimetrian säilyttää happisaturaatio on yli 90%, ja lisäämällä kaksi laaja-kaliiperi I. V. katetrit. Nesteen elvytys aktiivinen ruoansulatuskanavan verenvuotoa sisältää Ringerin tai normaalia suolaliuosta ja välitön tyyppi ja yhteensopivuus mahdollisen verensiirron. Tavoitteena on hemodynaamisesti vakauttaa potilas.,
Tehdä diagnoosi
Diagnostisia laboratoriotuloksia ovat VERENKUVA, seerumin kemialliset, protrombiiniaika, ja seerumin laktaatti. Huomaa, että alkuhemoglobiini potilailla, joilla on akuutti UGIB voi olla väärin kohonnut. 24 tunnin kuluttua, hemoglobiini vähenee, kun veri on laimennettu suoniston tulevat verenkierron tilaa ja nesteet annostellaan aikana elvytys. Verenvuodon vakavuudesta riippuen seuraa potilaan hemoglobiinia 2-8 tunnin välein, kuten on määrätty.,
seuraa myös veren ureatypen (BUN) ja kreatiniinisuhdetta verenvuodon sijainnin määrittämiseksi. Potilaat, joilla on UGIB on kohonnut PULLA kreatiniini-suhde (>20:1) seurauksena lisääntynyt veren proteiini imeytymistä suolen. Kohonnut seerumin laktaatti voi ilmoittaa vähentynyt hapensaanti kudoksiin, ja se voi olla hyödyllinen ennustaja lisääntynyt kuolleisuus ja tarvitaan varhaista puuttumista. Muita diagnostisia välineitä ovat mahahuuhtelu. (Katso tarkempi kuva.,)
Ositella riski
Arviointi akuutti UGIB sisältää riskin kerrostuneisuus tunnistaa tarve puuttua. GBS: ää käytetään EDs: ssä riskien osittamiseen ja parhaiden hoitovaihtoehtojen määrittämiseen. Potilaat, joiden GBS on nolla, eivät välttämättä tarvitse mitään toimenpiteitä, ja heidät voidaan mahdollisesti vapauttaa ED: stä. Potilaat pistein yhdestä viiteen ovat vaarassa ja olisi sairaalaan tarkempaa arviointia ja hallinnointia. Korkean riskin potilaat, joiden pistemäärä on vähintään kuusi, otetaan välittömästi hoitoon verenvuodon tyrehdyttämiseksi.,
endoskopian jälkeen GI-ryhmä voi tehdä vielä riskinarvioinnin käyttäen Rockall-pistemäärää. Tämä arviointiväline sisältää GBS: ään ja endoskooppisiin löydöksiin liittyvät kliiniset kriteerit, joiden avulla voidaan ennustaa uudelleenlastauksen ja kuoleman riskiä.
valitsemalla hoidon
nesteelvytyksen jälkeen palveluntarjoaja selvittää, tarvitaanko verensiirtoa. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, verensiirtoon potilas, riippuen hänen tai hänen kliininen esitys, ylläpitää hemoglobiini yli 7 tai 8 g/dL. Tyypillisesti, potilaat, joilla on akuutti UGIB käsitellään I. V., protonipumpun estäjät (PPIs) (esimerkiksi pantopratsoli 40 mg kahdesti vuorokaudessa) 72 tunnin ajan tähystyksen jälkeen. Potilaan riskitekijöiden perusteella gastroenterologi päättää, jatketaanko PPI-hoitoa kotiutuksen jälkeen.
Endoskooppinen hoito korkean riskin vuotaa sisältää vasokonstriktori injektiot, lämpö hyytymistä, ja mekaaninen leikkaus. Alussa tähystys (24 tunnin kuluessa sisäänpääsy) vähentää verensiirron tarvetta ja vähentää pituus sairaalassa potilailla on suuri riski siitä, GBS., Huomaa, että 80-85% potilaista, joilla on akuutti OGIB, saavuttaa hemostaasin ilman toimenpiteitä.
Herra Sullivanin tulos
Herra Sullivanin PULLA on 24,1 mmol/L seerumin kreatiniinin 1,1 mmol/L, jolloin häntä PULLA kreatiniinin suhde 21:8 ja viittaa akuutti UGIB. Ottaen huomioon Herra Sullivanin elintoiminnot ja alkuperäisen hemoglobiini on 10 g/dL, Erin laskee hänen GBS-12, asettamalla hänet korkean riskin luokkaan, jotka edellyttävät välitöntä tähystys. Myöhemmin, hänen tarjoaja diagnosoi Mr. Sullivan kanssa verenvuoto peptinen haava.
ennen Mr., Sullivan on tyhjä, Erin opettaa hänelle, miten tunnistaa varhaiset oireet ekg, ja hän kehottaa häntä ilmoittamaan hänen provider jos hän kokee sydämentykytys, huimaus, kahvia maahan oksentelu, tai tumma, tervainen ulosteet. Koska Herra Sullivan on perussairaus ja antikoagulaatio hoito, monialainen työryhmä suosittaa, että hän pysyy omepratsoli 40 mg per päivä hänen ulkustauti., Lisäksi lääkitys sovinnon aikaan vastuuvapauden, vaihtoehtoisia kivunhoito (kuten fysioterapia voimaa, joustavuutta ja tasapainoa, opastettuja-kuvat; biofeedback; ja rentoutumista tekniikoita) on suositeltavaa poistaa Tulehduskipulääkkeet. Seuranta kotikäynti on suunniteltu varmistamaan, että Herra Sullivan noudattaa suunnitelma hoidon ja antaa tukea ja arvioida ekg.
tekijät työskentelevät West Chesterin yliopistossa West Chesterissä, Pennsylvaniassa. Carolyn D. Meehan on prelicensure-ohjelmakoordinaattori ja hoitotyön apulaisprofessori. Catherine G., McKenna on skills lab-koordinaattori.
valitut viitteet
Byerly JC. 68-vuotias mies, jolla on kirkkaanpunainen Pesis. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Shiva JI, Aisenberg J. Ruoansulatuskanavan verenvuoto uudet oraaliset antikoagulantit—Määritellä kysymykset ja johdon strategioita. Thromb Haemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha R, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Ennakoivan roolin ottamista laktaatti tasolla kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti maha-suolikanavan yläosan verenvuoto. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Glasgow-Blatchford bleeding Scoren käyttö vähentää sairaalahoidon kestoa ja kustannuksia potilailla, joilla on alhainen riski ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodosta. Endosc Int Auki. 2014; 2(2):E74-9.
Mitra V, luuydin B, Nayer M.akuutin ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon hoito. Gastrointest Nurs. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo DW, et al. Erytromysiini-infuusio ennen tähystystä akuutin ei-varisevan ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon hoitoon: kokeiluluonteinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Korealainen J-Harjoittelija. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais M., Akuutin mahahaavan verenvuodon hoito. Julkaisussa: Chai J, ed. Peptinen Haavauma. 2011.