OPERATIIVINEN TEKNIIKKA
Esteetön potilaille annetaan mekaaninen suolen valmistelu päivää ennen leikkausta. Parenteraaliset antibiootit annetaan perioperatiivisessa vaiheessa. Perustuu potilaan ikä ja yleinen terveydentila, rutiini laboratorioiden joka koostuu CBC, kemia, ja PT/PTT saadaan. Kardiopulmonaalinen riski arvioidaan ja veri kirjoitetaan ja vertaillaan ristiin., Kirurgi tai enterostomal terapeutti merkitsee tulevaisuuden avanne-sivusto, joka on sijoitettava välttää viilto keskiviivan, luinen protuberansseja, arvet ja luonnollinen ihon taittuu. Jos lavastus työ-määrittää, että massa on suuri, on osoitus hyökkäyksen viereisiin rakenteisiin, tai on virtsanjohtimen tukos, stentit tulisi sijoittaa ennen VUOSIKORKO.5
potilas sijoitetaan yleisanestesian aloittamisen jälkeen; aluepuudutus on mahdollinen, mutta sitä ei suositella., Potilas voi aluksi olla sijoitettu muutettu katsokaa minuun asentoon käyttäen Allen jalustimet tai saamaton, jos intraoperatiivinen asetella, jotta altis-jackknife tai vasemmalle sivusuunnassa decubitus on valittu suorittamaan välilihan osa toimintaa. Pidämme parempana kahden ryhmän lähestymistapaa potilaan litotomiasentoon. Vasikoille asetetaan kahdenväliset peräkkäiset puristuslaitteet. Potilaan jalat asetetaan jalustalle niin, että paino on kantanut kannoilla ja siellä ei ole painetta peroneal hermo, kun se kulkee ympäri fibular pää., Lantion tulee olla kaapattu mahtuu välilihan dissector ja on sijoitettu lopussa sängyn, jotta valmis pääsy kärkeen häntäluu. Foley-katetri asetetaan ja vedetään reiteen, jotta se ei häiritse välilihan leikkelemistä. Ristiluukun alle on sijoitettu pad, joka suojaa sitä sekä antaa välilihan projisoida pöydän päähän.6 digitaalinen peräsuolen tentti suoritetaan potilaan kanssa yleisanestesiassa varmistaa, että sulkijalihaksen säilyttäminen leikkaus ei ole vaihtoehto.,5 peräsuoleen huuhtoutuminen voidaan suorittaa tässä vaiheessa laimealla Betadine-liuoksella (Purdue Pharma, Stamford, CT) mahdollisten ulostejäämien poistamiseksi. Tämä voidaan tehdä käyttämällä suljettu järjestelmä työllistää kolme-tapa Foley kanssa Pezzar katetrin tai putken ja ruiskuja. Kun kaikki jätevedet ovat tyhjentyneet, peräaukko suljetaan kukkaronkielisellä ompeleella intersphincteric Groovessa. Vatsa ja Väliliha valmistellaan ja vedetään leikkaukseen.
vatsa on tullut läpi keskiviivan viilto ulottuu pubis cephalad hieman yli navan., Tämän pitäisi mahdollistaa riittävä visualisointi vatsan menettelyyn. Viiltoa voidaan pidentää kefaladiksi, jos pernan taipuisuus vaatii liikekannallepanon.7 vatsan tutkiminen suoritetaan tässä vaiheessa etäpesäkkeisen taudin esiintymisen arvioimiseksi. Maksa tunnustellaan perusteellisesti ja mahdollinen ultraääni voidaan tehdä leikkauksen aikana. Ohutsuoli, peritoneaalipinnat ja periaortic solmut tarkastetaan.,5 Tunnustelu lantion massa auttaa arvioimaan resectability; potilaille, joilla on paikallisesti edennyt sairaus tai laajalle levinneet etäpesäkkeet voidaan paremmin lievittävä muualle yksin. Haavan suojus ja itsekiinnittyvä kelauslaite asetetaan leikkelyn helpottamiseksi. Ohutsuoli pakataan ylävatsaan, ja resektio aloitetaan. Sigmoidi tarttuu ja vetäytyy potilaan oikealle puolelle. Sivusuunnassa vatsakalvon reuna on jaettu käyttäen kauterisointiin pitkin alkion fusion kone alkaa tasolla risteyksessä laskeva ja sigmasuolessa., Kun leikkelyn edetessä distaalisesti, vasen virtsanjohdin tulisi tunnistaa, koska se ylittää vasen yhteisen suoliluun kuin vahinkoa virtsajohdin esiintyy yleisimmin tässä vaiheessa.8 avaaminen päälaen vatsakalvon on edelleen distaalisesti, mediaalinen virtsanjohdin alas tasolle vatsakalvon pohdintaa. Sigmoid ja peräsuolen ovat sitten vedettynä potilaan jäljellä, ja päälaen vatsakalvon juuressa sigmoid suoliliepeen avataan etuosan aorttaan., Vatsakalvon viilto on edelleen distaalisesti, että cul-de-sac mediaalinen oikealle virtsajohdin, joka voidaan helposti tunnistaa, kun se tulee lantion oikealle yhteisen lonkkavaltimon. Vatsakalvo viilletään edelleen sigmoidimesiliepeen päälle siihen pisteeseen, että paksusuoli jaetaan. Verenkierto on tunnistettu, skeletonized, ja ommel-liitettiin alkuperä superior hemorrhoidal valtimoiden. Se on tarpeetonta mitä huonompi suoliliepeen valtimo sen alkuperä, koska tämä ei ole osoitettu lisäävän eloonjäämistä.,4,8 Lisäksi, ligaatio tässä vaiheessa ja ei ole peräisin huonompi suoliliepeen valtimo (IMA), eliminoi yksi mahdollinen pisteen vahinkoa hermotuksesta sukuelinten tai virtsarakon; n preaortic sympaattinen plexus voidaan laatia osaksi ommel ligatuuri kuin IMA on ympäröi.6 mukavuussyistä, proksimaalisen sigmoid voidaan jakaa lineaarinen nidonta-laitteen ja leikkaus loppuun käytetty kahva tuen kanssa leikkelyn. Areolaarinen kerros peräsuolen fascia propria ja presacral fascia voidaan nyt syöttää tasolla sakraalin promontory., Tässä vaiheessa on huolehdittava hypogastristen hermojen tunnistamisesta ja säilyttämisestä. Paloittelua areolaarikerroksessa jatketaan distaalisesti joko terävällä leikkelyllä tai sähköiskulla. Dissektio auttaa käyttämällä valaistu St. Mark ’ s kelauslaite pitää mesorectum anteriorly. Kun leikkelyn jatkuu distaalisesti, Waldeyer on kojelauta on jaettu kauterisointiin tai jyrkästi välttää vahinkoa rikoksesta laskimoiden plexus. Tylppää dissektiota, jota klassisesti opetettiin, tulisi välttää. Posteriorinen dissektio jatkuu levaattoreiden tasolle asti.,
dissektio on edelleen sivusuunnassa, apunaan counter veto alkaen avustaja valaistu Pyhän Markuksen kelauslaite. Sivusuuntaiset nivelsiteet ovat umpisolmuisia tai ompelusidonnaisia. Sivusiteet on jaettava mahdollisimman lähelle näytettä vaarantamatta säteittäisiä marginaaleja, jotta nervi erigentes ei vahingoittuisi. Kun jako sivusuunnassa varret kahdenvälisesti, huomiota voidaan kääntää anterior dissection. Sivusuunnassa vatsakalvon viillot ovat yhteydessä anteriorly klo rectouterine pussi, naisten, tai rectovesical syvennys miehillä., Miesten rakkularauhasia ei tarvitse altistaa, jolloin vältetään nervi erigentesin loukkaantuminen.6 alaspäin pidon peräsuolen ja ylöspäin veto kanssa valaistu Pyhän Markuksen kelauslaite emättimen tai eturauhasen, rectovaginal septum on dissektoitujen naisilla, tai kerros taka jotta Denonvilliers’ kojelauta miehillä on dissektoitujen alas lantionpohjan anteriorly. Naisilla valtimoperäisen kasvaimen esiintyminen voi vaatia posteriorisen vaginektomian suorittamista., Kun lantionpohja pääsee kiertämään peräsuolta, dissektion vatsaosuus valmistuu.
Huomio on sitten kääntyi luominen avanne ennen sulkeminen vatsan ja jatkat leikkelyn välilihan. Levyn iho on leikattu jyrkästi aiemmin merkitty sivuston vasemman alaneljänneksen. Ihonalainen rasva on vedettynä, mutta ei poistettu, paljastaa anterior rectus tuppi. Rectus-tuppeen tehdään vertikulaarinen upokkaan viilto sähköiskun avulla., Rectus lihas on jaettu pituussuunnassa huolehtien ei vahingoita ylävatsan aluksia. Käyttämällä laparotomy pad sisällä vatsan suojella suoliston, pitkittäinen viilto tehdään läpi taka rectus tuppi ja vatsakalvon. Aukon tulisi olla riittävän suuri, jotta kaksi sormea pääsee helposti ohi. Sigmoidin tai laskevan kaksoispisteen proksimaalinen leikkauspää tartutaan rengasmaisella pihdillä ja vedetään ulos aukon kautta. Tunnelointi paksusuolen extraperitoneally ei estä parastomal välilevytyrä, kuten alun perin ehdotettiin.,5 Jos on kumota jännitys avanne, koska se vedetään vatsanpeitteiden läpi, tiedostojen mobilisointi tulisi suorittaa estää takaisinveto. Iskemia klo katkaisi lopulta suolen olisi nopea laajentuminen aukon vatsan. Tässä vaiheessa, vatsan ja lantion ovat runsaalla kastellaan ja viemärit voidaan sijoittaa osaksi lantion vatsanpeitteiden läpi. Kojelauta ja iho on suljettu ja avanne on kypsynyt ihon tasolla, jossa on useita keskeytyy, absorboituvia ompeleita, ja koko paksuuden läpi suoliston kautta dermis.,
Kun kaksi-joukkue lähestymistapa on hyödynnetty, leikkelyn välilihan alkaa samanaikaisesti vatsan osan tapauksessa niin pian kuin vatsan toimija on todennut, että vaurio on resectable.8 yksittäinen joukkue lähestymistapa, välilihan leikkelyn on joko tehtävä katsokaa minuun asema tai potilaan tulee voida siirtää osaksi vasemmalle sivusuunnassa decubitus tai altis jackknife-asentoon. Operaatio voidaan toteuttaa yhtä menestyksekkäästi riippumatta siitä, miten päätetään edetä., Asennon tulisi ottaa huomioon, kun on suuri etuosan kasvain tai kun taka vaginectomy on suunniteltu, koska tämä antaa erinomainen altistuminen ja helpottaa suuresti leikkelyn. Elliptinen viilto on luotu, joka ulottuu keskipisteen välilihan ruumiin mies, tai posterior emättimen introitus nainen takaisin pisteen välissä, häntäluu ja peräaukon.,7 viilto pitäisi sisällyttää kokonaisuudessaan ulkoisen sulkijalihaksen lihas, mutta ei ole tarvetta laajentaa sivusuunnassa, jotta istuinluun tuberosities huolimatta jonkin verran näyttöä siitä, alempi toistumisen hinnat voidaan saavuttaa enemmän radikaali resektio. Leveämmät marginaalit perianaalisella iholla otetaan pienemmille vaurioille.9 viiltoa jatketaan ihonalaisen kudoksen läpi iskiorektaalirasvaan käyttäen sähköiskua. Omavaraisia kelauslaitteita voidaan käyttää apuna leikkeleellä. Suurin osa dissektiosta kohdistuu tässä vaiheessa taka-ja sivusuuntaan., Huonompi hemorrhoidal alukset kohdataan posterior-sivusuunnassa asennossa ja vaatii hyytymistä tai ommel ligaatio. Käyttämällä sormen kärkeen häntäluu opas, taka dissektio on suunnattu etu-häntäluu ja anococcygeal raphe on jaettu. Lantio tulee terävästi, etummaisena häntäluu pistohaava käyttäen suljettuja kaareva sakset. Sakset vedetään auki, jotta saadaan luotua tarpeeksi suuri aukko, joka myöntää sormen., Tämä toimenpide voidaan avustaa vatsan operaattori synkroninen lähestymistapa välttää vahinkoa rikoksesta plexus tai vahingoittamatta peräsuolen näyte. Välilihan leikkuri käyttää sitten etusormea ohjaamaan levaattorin lihaksen resektiota. Tämä voi yleensä rajoittua puborektaliksen resektioon. Tämä mahdollistaa riittävän jäljellä olevan lihaksen salliessa lantionpohjan sulkemisen, vaikka on pysyttävä kognitiotietoisena, jotta voidaan varmistaa täydellinen kasvaimen resektio., Kun jäljellä on anterior liitetiedostoja, näyte on vedetty aukon läpi ja käytetään antamaan pitoa jatkaa jäljellä leikkelyn. Lopuksi poikittainen perinei ja rectouretralis lihakset jaetaan anteriorisesti. Viimeisenä liitteet peräsuolen, eturauhasen tai emättimen jaetaan, on huolehdittava, ettei suora leikkelyn liian posterior ja anna peräsuoleen, tai liian anterior ja vaurioita virtsa-rakenteita.5 näyte poistetaan ja lantio kastellaan., Viemärit asetetaan uudelleen maksimivaikutuksen vuoksi, ja perineaalinen haava suljetaan. Jos riittävä levator lihas pysyy, lantionpohjan on reapproximated useita absorboituvia ompeleita. Jos lantionpohjan lihaksistoa ei voi sulkea, perineaalisen herniationin riski on suurentunut. Iskiorektaalitilassa oleva ihonalainen rasva annostellaan tämän jälkeen uudelleen keskiviivalla käyttäen keskeytyneitä absorboituvia ompeleita. Iho asetetaan uudelleen paikalleen käyttämällä keskeytynyttä pysyvää monofilamenttisutelmaa pystypatjamuotiin., Nämä jätetään paikalleen 4 viikoksi, jotta paranemiseen on riittävästi aikaa, varsinkin jos potilas on säteilytetty ennen leikkausta.
Lukuisia artikkeleita toimittivat tietoja, tuetaan käyttämällä laparoscopic tekniikoita onkologisesta menettelyjä. Multi-institutionaalinen tutkimukset ovat osoittaneet, että laparoscopic abdominoperineal resektio voidaan suorittaa turvallisesti vähentää sairaalahoidon.10 koska näyte poistetaan välilihan kautta, ei tarvita suuria vatsaontelon viiltoja, mikä vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä kipua., Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan paikannus ovat samat kuin avoimessa menettelyssä, vaikka vähemmässä määrin lonkan fleksio voi olla tarpeen, jotta estoton leikkelyn vasemmassa koliikki katuojaan. Koska pneumoperitoneum tarvitaan koko vatsan osan tapauksessa tämä tapaus vaatii peräkkäinen yksi tai kaksi joukkue lähestymistapa., Vatsan leikkelyn, neljä tai viisi troakaarit voidaan käyttää: 10 mm navan trocar 30 asteen laparoscope, 10 mm ja 5 mm troakaarit oikeaan alempaan neljännekseen suurin osa leikkelyn, ja ainakin yksi ylimääräinen vasemman alaneljänneksen 5 mm: n liitäntä avustajan tarjoamaan takaisinveto. Vasen alakvadrantin trocar voidaan sijoittaa valitun kolostomy-kohdan läpi. Operaation periaatteet ovat samat kuin avoimessa menettelyssä. Harmoninen Skalpelli (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) käytetään usein leikkelyn ja verenkiertoa voidaan liitettiin joko suuri endoclips, a LigaSure-laitteen (Valleylab, Boulder, CO), tai Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Proksimaalinen sigmoidi jaetaan endoskooppisella nitomalaitteella. Vuoden loppuun leikkelyn vatsan, kolostomia voidaan vetää läpi vasemman alaneljänneksen trocar sivusto, jossa on aukko luotu samalla tavalla kuin avoimessa tekniikassa., Suljettu imu lantion viemärit voidaan sijoittaa laparoscopically, poistuvat vatsan kautta oikean alemman kvadrantin trocar sivustoja. Tässä vaiheessa, vatsan osa on valmistunut ja huomio on kääntynyt leikkelyn välilihan, joka on toteutettu edellä kuvatulla tavalla.
muuntokertoimet laparoscopic abdominoperineal resektio vaihtelevat 1,4 48%.11 Syitä muuntaminen ovat verenvuoto, kyvyttömyys saada altistuminen, suuri kasvain koon, kiinnikkeistä, nivustyrä, ja säteily fibroosia.,10 Komplikaatio hinnat ja tyypit ovat samanlaisia ja ei ole merkittävää eroa on onkologisesta tuloksia. Tekniikan valinnan tulee perustua potilaan asianmukaiseen valintaan sekä kirurgin taitoon ja mukavuustasoon.