Arvostelu
Materiaali ja menetelmät
Kaksi kirjoittajaa erikseen suoritettu systemaattinen kirjallisuuskatsaus kolme online-tietokannoista (PubMed/MEDLINE -, Google Scholar ja Cochrane), kunnes marraskuuta 2018 seuraavat hakusanat: ”bicarbonate” TAI ”bikarbonaatti-terapia” JA ”metabolinen asidoosi” TAI ”maitohappoasidoosi” TAI ”ketoasidoosi” TAI ”tehohoidossa”. Inkluusiokriteereinä olivat I) bikarbonaatin käytöstä metabolisessa acidemiassa raportointi, ii) artikkeli englanniksi., Poissulkemiskriteerit olivat I) konferenssin Abstrakti, raportit ja vastaavat ii) alle 18-vuotiaat osallistujat. Haun jälkeen 3 008 artikkelia seulottiin otsikon ja abstraktin mukaan. Näistä 128 asiaa koskevaa artiklaa tarkasteltiin yksityiskohtaisesti koko tekstin kannalta. Erimielisyydet ratkaistiin keskinäisellä keskustelulla (kuvio 11).
PRISMA, Ensisijainen Raportointi Kohteita Systemaattiset katsaukset ja Meta-analyysit.,
tutkimuksen Aikana, olemme tunnistaneet 12 artikkeleita bikarbonaatti hoito kriittisesti sairaiden potilaiden metabolinen asidoosi. Tunnistaa muita asiaankuuluvia tutkimuksia, me manuaalisesti skannatut viite luettelot tunnistettu tutkimuksissa ja review-artikkeleita. Meidän arvostelu seuraa ohjeita asettaa Ensisijainen Raportointi Kohteita Systemaattiset katsaukset ja Meta-analyysit (PRISMA) lausunto .
tulokset
kaksitoista tutkimusta ja tapaussarjaa sisältyivät lopulliseen analyysiin. Olemme uuttaa väestöstä, intervention, vertailu, ja tulos (PICO) tiedot 12 mukana artikkeleita., Asiaa koskevien tutkimusten tiivistelmät on esitetty taulukossa 11.,
Taulukko 1
AKI, akuutti munuaistulehdus, PULLA, veren urea-typpi; CI, luottamusväli; CO, sydämen tuotos; ELVYTYSTÄ, elvytys; DPG, 2,3-diphosphoglycerate; HR, syke; TEHO-osastolla, teho-osastolla; IV, laskimoon; KARTTA, valtimopaineen; PaCO2, osittainen paine hiilidioksidin valtimoveren; PICO, väestö, intervention, vertailu, lopputulos; PCO2, osittainen paine hiilidioksidi; Pt, potilaat; ROSC, return of spontaneous circulation; SB, natriumbikarbonaatti; SD, keskihajonta.,
| Tutkimus, vuosi | Väestöstä | Interventio | Vertailu | Tulos | Johtopäätökset/Kommentit |
| Jung et al., 2011 | 155 pt TEHO-osastolla, joilla on vaikea acidemia (pH < 7.,2) | 57 pt sai bikarbonaatti-terapia | Pituus vasopressorien hoito, Pituus koneellinen ilmanvaihto, TEHO-osastolla oloaika, Kuolleisuus TEHO-osastolla | Ei ole merkittäviä eroja | natriumbikarbonaattia ei vaikuta tuloksiin vakavia acidemia |
| Cooper et al., Vuonna 1990 | 14 pt, joilla metabolinen asidoosi (bikarbonaatti < 17 mmol/L base excess <10) ja lisääntynyt valtimoiden laktaatti (keskiarvo, 7.8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg kehon paino yli 15 minuuttia) / natriumkloridi | valtimoveren pH ja osittainen paine CO2, seerumin bikarbonaatti, plasman ionisoitunut kalsium, keuhkojen hiussuonten kiilapainetta, sydämen tuotos, valtimopaineen, hemodynaamiset vasteet | SB suurentunut valtimoveren pH (7.22 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Keskimääräinen valtimopaine ja hemodynaamiset vasteet pysyivät muuttumattomina. | Korjaus acidaemia käyttämällä SB ei parantaa hemodynaamisia kriittisesti sairaiden pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt, joilla metabolinen asidoosi, lisääntynyt valtimoiden plasman laktaatti-pitoisuuksia (yli 2.45 mmol/L), ja ei ole vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 250 mmol/L ) | SB ja natriumkloridia satunnaistetussa järjestyksessä., | Valtimo-ja laskimoverta kaasu mittaukset, plasman elektrolyytit (natrium, kalium, kloridi), osmolaliteetti ja laktaatti, DPG, ja happea hemoglobiinin affiniteetti, hemodynaamiset muuttujat, hapen toimitus hapen kulutus mittaukset | SB hallinnon lisääntynyt valtimoiden ja laskimoiden pH, seerumin bikarbonaatti, ja osittainen paine CO2in valtimoiden ja laskimoiden verta. Ei muita merkittäviä eroja., | Hallinnon SB ei parantaa hemodynaamisia muuttujia pt maitohappoasidoosi, mutta ei pahentaa kudosten hapetus |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt maitohappoasidoosi, joka määritellään valtimoiden veren laktaatti yhtä suuri tai suurempi kuin 5 mmol/L ja joko valtimon pH .35 tai base alijäämä > 6 mmol/L. | Lumelääkkeeseen vs dichloroacetate erityisiä laktaatti-arvoja alentava hoito., 44 pt (35%) sai vähintään 50 mmol IV SB ensimmäisten 24 tunnin entry | Verenkiertoon, kuolleisuus | Vuonna pt vastaanottaa SB, ei happo-emäs eikä hemodynaaminen tila parantunut. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt kanssa sepsis ja hypotensio | Injektiot sisällä 15 min hoidon alkuvaiheessa. 32 sai 5 ml/kg normaalia suolaliuosta; 30 sai 5 ml/kg 3.,5% natriumkloridia, 32 sai 5 ml/kg 5% SB | Sydämen tuotos, systolinen verenpaine, keskimääräinen verenpaine, kehon lämpötila, sydämen syke, hengitystaajuus, veren kaasuja, kuolleisuus 28 päivän jälkeen | Ei eroja kolmen ryhmän välillä tuloksissa toimenpiteitä. MAP: n ja CO: n paraneminen alkoi SB-ryhmässä aiemmin kuin normaaleissa suolaliuos-ja natriumkloridiryhmissä., SB lisääntynyt base ylimääräistä, mutta ei vaikuta veren pH, maitohappo tai bicarbonatevalues | SB koituu vain vähän hyötyä |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt kanssa septinen sokki ja kohonnut veren laktaattipitoisuus, 36 pt-hyväksytty valvontaa | Jatkuva infuusio bikarbonaatti-terapia | Aika, kunnes käänteinen shokki, aika vapautumisen koneellinen ilmanvaihto, pituus tehohoidossa, 28 päivän kuolleisuus | Bikarbonaatti-ryhmä: ajan mediaani liberation koneellinen ilmanvaihto oli vähentynyt (10 päivää vs. 14 päivää , p = 0.02) ja pituus tehohoidossa stay oli lyhyempi (11.5 päivää (95% CI, 6.0 16.,0) vs. 16.0 päivää (95% CI, 13,5-19.0), p = 0.01). Ei aikaeroa ennen shokin ja 28 päivän kuolleisuuden kääntymistä. | Infuusio SB septinen pt kanssa valtimoiden hyperlaktatemia voi helpottaa vieroituksen koneellinen ilmanvaihto ja vähentää pituus ICU pysyä |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt >10 min CPR ja joilla on vaikea metabolinen asidoosi(pH<7.,1 tai bikarbonaatti < 10 mmol/L) | natriumbikarbonaatti(n=25) tai normaalia suolaliuosta (n=25) | Return of spontaneous circulation, muutos asidoosi, hyvä neurologinen selviytyminen. | natriumbikarbonaatti ryhmä oli merkittävä vaikutus pH (6.99 vs. 6.90, P = 0.038) ja bikarbonaatti-tasoa (21.0 vs. 8.0 mmol/L, P = 0.007). Kuitenkin, ei ole merkittäviä eroja osoitti välillä natriumbikarbonaattia ja plaseboryhmässä kestävää ROSC (4.0% vs. 16.0%, P = 0.349) tai hyvä neurologinen selviytyminen yhden kuukauden (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | käyttää natriumbikarbonaattia parantaa happo-emästasapainoa, mutta ei parantaa määrä ROSC ja hyvä neurologinen selviytyminen |
| Jaber ym., 2018 | 389 pt, joilla on vaikea acidaemia (pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-pitoisuus ≤ 20 mmol/L), valtimon laktaatti pitoisuus on vähintään 2 mmol/L) | 194 kontrolliryhmässä, 195 SB-ryhmä (125-250 mL 4.,2% SB IV-infuusiona 30 min saada pH > 7.30) | Selviytyminen 28 päivää, urut vika seitsemän päivää. | selviytyminen (46% vs. 55% ; p = 0.09 elinten vajaatoiminta absoluuttinen ero arvio -5.5%, 95% CI, -15.2 4.2; p = 0.24 | Ei vaikutusta ensisijaisen yhdistettyjä päätetapahtumia. Parannusta AKI-alaryhmässä. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septinen pt metabolinen asidoosi (pH < 7.,3), 500 paria pt muodostettu | 500 pt sai bikarbonaatti-terapia | Selviytyminen | Ei merkittävää kuolleisuutta vaikutus koko väestön (HR, 1.04; 95% LUOTTAMUSVÄLI 0,86-1.26; p = 0.,67), bikarbonaatti-hoidon hyötyä pt: n kanssa AKI vaiheessa 2 tai 3 | SB infuusio ei liittynyt parantunut tulos septinen pt metabolinen asidoosi, mutta se oli ensisijaisesti parantaa selviytymisen septinen pt AKI vaiheessa 2 tai 3 ja vaikea asidoosi |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt maitohappoasidoosi | 69 pt sai bikarbonaatti-terapia | Selviytyminen | SB administration (p = 0.016) liittyi suurempi kuolleisuus. | natriumbikarbonaattia tulisi määrätä varoen jos maitohappoasidoosin koska SB hallinto voi vaikuttaa kuolleisuuteen |
| Mintzer ym.,, 2015 | 12 vastasyntyneillä (500 1250 g) | SB ’puoli’ korjaukset (0,3 * Paino (kg) * Base Alijäämä ) varten oletetaan munuaisten tappiot | Alueellinen happisaturaatio, murto kudosten hapen louhinta | SB korjaukset madallettu pohja alijäämä 7,6 ± 1.8 3,4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), ja lisääntynyt mediaani (±KESKIHAJONTA) pH 7.23 ± 0.06 7,31 ± 0.05 (P < 0.05)., Ei merkittäviä muutoksia verenpaineen, pulssin oksimetria -, PCO2 -, laktaatti, natrium -, BUN, kreatiniini, hematokriitti Cp/munuaisten/splanchnic alueellisten happisaturaatio, murto kudosten hapen louhinta havaittu. | Edelleen mahdollinen arviointi erottaa metabolinen asidoosi johtuu hapen toimitus/kulutuksen epätasapaino vs. munuaisten bikarbonaatti tappioita. |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt, joilla on vaikea sepsis, pt maitohappoasidoosi | Kaikki pt sai SB | seitsemän päivän kuolleisuus | seitsemän päivän kuolleisuus oli 71,6% | Kuvaileva |
Keskustelua
Metabolinen asidoosi on happo-emäs-häiriö ominaista alhainen seerumin pH vähentää HCO3 – tasot seuraavat korvaavia vähentää PaCO2 ., Kun veren pH on < 7.20, maitohappoasidoosi on vakava . On olemassa kaksi mekanismeja taustalla metabolinen asidoosi: alijäämä HCO3- (tappio munuaisten tai ruoansulatuskanavan) tai lisäksi vahvojen happojen, jossa maitohappoasidoosi ja ketoasidoosi ovat kaksi yleisimpiä syitä vakava metabolinen asidoosi .
Capnography on ensisijainen diagnostinen menetelmä, metabolinen asidoosi spontaanisti hengittävillä potilailla tarkoitettu hätä-osastoilla. Valtimoverikaasu on kuitenkin kultainen standardityökalu diagnoosiin, jonka tulokset ohjaavat hoitoa ., Metabolinen asidoosi vaikuttaa sydän -, hengitys -, aineenvaihdunta -, aivo -, munuais -, hematologiseen, hormonitoimintaan, tuki-ja liikuntaelimistöön ja immunologiseen järjestelmään .
Bikarbonaatti Hoito
Puskurit ovat aineita, jotka ehkäisevät muutoksia pH: ssa , ja natriumbikarbonaatti on yleisimmin käytetty puskuri . Tärkein syy aloittaa natriumbikarbonaatti hoito on estää tai kääntää vaikutuksia aineenvaihdunnan acidemia, erityisesti sydän-järjestelmä . Sillä bikarbonaatti hoito olisi tehokasta, plasman HCO3 – tasoa on nostettava 8 mmol/L-10 mmol/L., Ei ole olemassa ohjeita siitä, miten saavuttaa nämä tasot huomioon erilaisia vaikuttavia tekijöitä (esim, oksentelua, munuaisten vajaatoiminta) .
kun potilaalle annetaan bikarbonaattia, laktaatin tuotantoa stimuloidaan maitohappoasidoosissa diabeettisessa ketoasidoosissa ja verenvuotosokissa . Natriumbikarbonaattia annetaan infuusiona useiden tuntien ajan. Vaikean acidemian yhteydessä voidaan harkita bolusta. Kliininen vaikutus voidaan arvioida vähintään 30 minuutin kuluttua infuusiosta .,
Komplikaatioita Bikarbonaatti Hoito
natriumbikarbonaatti infuusiot saattavat johtaa hypernatremia ja hyperosmolality. Natriumkloridin ja 5-prosenttisen dekstroosin lisääminen muodostaa kuitenkin isotonisen liuoksen ja auttaa ehkäisemään näitä haittavaikutuksia . Solunulkoisen nesteen tilavuus ylikuormitus on toinen negatiivinen seuraus bikarbonaatti hoito, ja riski on suurempi potilailla, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja/tai munuaisten vajaatoiminta. Solunulkoisen nestetilavuuden ylikuormituksen estämiseksi on käytettävä loop-diureetteja (esim.furosemidia)., Pahimmassa tapauksessa hemofiltraatio ja / tai dialyysi saattavat olla tarpeen .
tapauksissa, maitohappoasidoosin tai ketoasidoosi, simulointi 6-phosphofructokinase toimintaa ja orgaanisen hapon tuotantoa olisi katsottava, kuten ylituotanto orgaaninen happo voi rajoittaa vaikutuksia alkalisoiva aineita .
Bikarbonaatti-Hoitoa Potilaille, joilla on Metabolinen Asidoosi
Kolme viimeaikaiset tutkimukset 150 potilailla, joilla on aineenvaihdunnan acidemia (pH .35) ja suurentunut laktaatti-pitoisuuksia (seerumin laktaatti > 2.,45 tai 5 mmol/L) ei todista, natriumbikarbonaatti tarjotaan rajoitettu hyötyä kuolleisuuden ja hemodynaamisia muuttujia . Toisessa tutkimuksessa Fang et al. arvioitu kohortin 94 potilaat, joilla on sepsis määritetty kolmeen ryhmään, jotka saivat 5 mL/kg normaalia suolaliuosta, 5 mL/kg 3.5% nacl-ja 5 mL/kg 5% sodium bicarbonate. He kertoivat, ei eroja sydämen tuotos, valtimopaineen sydämen syke tai hengitystaajuus kahdeksan tuntia infuusion jälkeen, ja ei ole merkittäviä eroja havaittiin kuolleisuutta sen jälkeen, kun 28 päivää., Natriumbikarbonaattia saaneilla potilailla hemodynaamiset parametrit paranivat kuitenkin aiemmin kuin muissa ryhmissä .
Kraut et al. nefrologit ja kriittisen hoidon lääkärit tutkivat emästen käyttöä akuutin vaikean orgaanisen asidoosin hoidossa . Vaikka tulokset vaihtelivat yksittäisistä lääkärit sekä erikoisuuksia, suurempi osuus nephrologists suositeltavaa hallinnon perusta hoito maitohappoasidoosi ja ketoasidoosi kuin tehohoidon lääkärit (maitohappoasidoosi, 86% vs. 67%; ketoasidoosi, 60% vs. 28%)., Natriumbikarbonaatti oli eniten käytetty muoto perusta käytetään hoitoon (> 75%) .
vuonna 2013, Chen et al. julkaistut tulokset prospektiivisesta satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta kontrolloidusta kliinisestä tutkimuksesta, johon osallistui 65 potilasta, joilla oli septisen sokin aiheuttama hypoperfuusion aiheuttama maitohappoasidemia. He vertailivat varhaisessa vaiheessa natriumbikarbonaattihoidon tehoa kahden ryhmän välillä. Ensimmäisessä 35 potilaan ryhmässä natriumbikarbonaattia annettiin vaiheittain. Ensimmäisessä vaiheessa se annettiin tiputuksena laskimoon (IV), kunnes veren pH nousi vähintään 7,15: een., Toisessa vaiheessa natriumbikarbonaattia annettiin tiputuksena laskimoon, kunnes veren pH7 saavutti vähintään 7,25 kuuden tunnin kuluttua. Toisessa 30 potilaan ryhmässä lääke annettiin IV: n kautta, kunnes veren pH nousi 7,15: een. Lavastus ryhmä oli pienempi esiintyvyys elimen toimintahäiriö, lyhyempi aika, koneellinen ilmanvaihto, alempi maximum sequential organ failure assessment (SOFA) pisteet, pienempi muutos, SOHVA pisteet, lyhyempi kesto TEHO-osastolla ja sairaalassa pysyy, ja vähentynyt kuolleisuus verrattuna kontrolliryhmään .
vuonna 2018 julkaistut tutkimukset antoivat lisätietoa bikarbonaattihoidosta. Ahn ym., teki ennakoiva, double-blind, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa pilotti oikeudenkäyntiä 50 potilaille, jotka eivät voi saavuttaa tuotto spontaani verenkierto (ROSC) jälkeen 10 minuuttia, elvytys ja joilla on vaikea metabolinen asidoosi (pH < 7.1 tai HCO3- < 10 mmol/L). Ahn ym. raportoitu parantaa happo-emästasapainoa, mutta muutos ei ole määrä ROSC ja hyvä neurologisia selviytymisen potilailla, jotka saavat natriumbikarbonaatti (50 mmol/L) ., Kesäkuussa 2018 julkaistiin Ranskan 26 tehohoitoyksikössä tehty satunnaistettu, satunnaistettu vaiheen III monikeskustutkimus. Alkaen Toukokuu 2015-Toukokuu 2017, 389 potilaat, joilla on vaikea acidemia (pH ≤ 7.20) otettiin osaksi intention-to-treat-analyysi (194 kontrolliryhmässä ja 195 bikarbonaatin ryhmä, joka sai 4,2 prosenttia natrium bikarbonaatti-infuusio nostaa pH-taso on vähintään 7.3). Mikä tahansa elinvaurio seitsemän päivän kuluessa tapahtui 138 (71%) 194 potilasta kontrolliryhmä ja 128 (66%) 195 hoitoryhmässä (absoluuttinen ero arvio, -5.,5%; 95% CI, -15.2 4.2; p = 0.24). Merkitsevää eroa ei havaittu, kun 28-päivän eloonjäämisen (46% vs. 55%, p = 0.09). Kuitenkin, selviytymisen päivä 28 oli merkittävä alaryhmä potilaita, joilla on akuutti munuaisten vammoja (63 prosenttia bikarbonaatti-hoidon vs. 46% ; p = 0·0283 valvonta). Lisäksi munuaiskorvaushoidosta ja vasopressoreista vapaiden päivien määrä oli suurempi., Nämä havainnot viittaavat siihen, että toisin kuin koko väestön potilailla, joilla on metabolinen asidoosi, jotka kärsivät samanaikainen akuutti munuaisten vamma voi kokemus parantaa tuloksia ja vähentää kuolleisuutta ilmoittautuminen päivä 28 natriumbikarbonaatti-infuusio hoito . Samoin Zhang ym. tutkittu 1718 septisen potilaan (1218 valvontaa ja 500 potilasta, jotka saivat natriumbikarbonaatti) ja todettu merkitsevää kuolleisuuden muutos koko väestön (hazard ratio , 1.04; 95% LUOTTAMUSVÄLI 0,86-1.26; p = 0.,67], mutta bikarbonaatti osoittautunut olevan hyötyä potilaille, joilla on akuutti munuaisten vammoja (HR, 0.74; 95% CI, 0.51, jotta 0.86; p = 0.021) .
rajoitukset
arvostelussamme oli useita rajoituksia. Tietoja etsittiin vain kolmesta tietokannasta, ja muiden tietokantojen sisällyttäminen voisi lisätä löydettyjen artikkelien valikoimaa. Lisäksi rajasimme osallistumisemme englanninkielisiin tutkimuksiin. Koska tavoitteenamme oli kerätä tietoa bikarbonaatti hoito, meillä ei arvioida methodologic laatu oli mukana tutkimuksissa. Nämä rajoitukset eivät merkittävästi muuttaneet tuloksia., Meta-analyysia ei tehty, koska aineisto oli epäyhtenäinen.