solunsalpaajahoitoon
KOKONAISELINAJAN onnistunut hoito edellyttää systeemisen solunsalpaajahoidon käyttöä. Varhaiset tulokset joko leikkaus-tai sädehoidon jälkeen antoivat 2 vuoden kokonaiselossaololuvun 15-20%. Lähes kaikki potilaat ovat mikroskooppisia etäpesäkkeitä diagnoosin aikaan, mistä on osoituksena se, että 80%-90% kehittää etäpesäkkeinen uusiutuminen jos käsitelty kirurginen resektio ja/tai sädehoitoa., Kaksi eri tutkimukset lopullisesti osoittanut tarvetta adjuvanttihoitoa parantaa tulosta potilailla, joilla on lokalisoitu äärimmäistä OS. Eniten aktiivisia aineita ovat sisplatiinin, doksorubisiinin, ja suuren annoksen metotreksaattia, ja hallinta näillä potilailla liittyy käytön nämä kolme agenttia yhdessä kirurginen resektio riittävät marginaalit. Paras menetelmä paikallisen valvonnan liittyy leikkaus riittävillä marginaalit, koska tämä kasvain on suhteellisen radioresistentti., Kuitenkin tuoreessa tutkimuksessa viittaa siihen, että potilailla, joilla on mikroskooppisesti positiiviset marginaalit jälkeen resektio tai ne pysty käymään kirurginen resektio voi hyötyä korkea-annos sädehoitoa, mistä on osoituksena erinomaiset tulokseen, että sarja potilaille annetaan sädehoitoa saaneilla potilailla, jotka eivät saaneet sädehoitoa (P = 0.0033).
Varhain, nonrandomized tutkimuksissa ehdotti, että systeemistä kemoterapiaa tuotti parempia tuloksia OS potilailla verrattuna aikaisempiin kontrolleihin.,
kaikki tutkijat eivät kuitenkaan olleet vakuuttuneita siitä, että kemoterapian käyttö olisi johtanut parempaan tulokseen. Tuolloin eniten tutkimuksissa oli rajoitettu potilailla, joilla ei ole kliinisesti havaittavia etäpesäkkeitä, ja parempi tulos olisi voinut olla tulos valinta-kohortin potilaat, joilla on parempia tuloksia. Lisäksi se voitaisiin selittää myös aikaisempi diagnoosi johtuu rutiininomaisesta käytöstä CT arvioida keuhkojen metastaasi tai parannuksia kirurgisia tekniikoita., 1980-luvun alussa, tutkijat Mayo Clinic suoritti ensimmäisen satunnaistetussa tutkimuksessa adjuvanttihoitoa OS. Kyseisessä tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin kirurgisen resektion jälkeen joko tarkkailu-tai solunsalpaajaryhmään. Ei ollut eroa lopputulokseen ryhmien välillä, ja taudista vapaan eloonjäämisen (DFS) oli 40%, mikä viittaa siihen, että luonnollinen historia tauti oli muuttunut ja että tämä osuus ero tuloksissa havaittu adjuvanttihoitoa tutkimuksissa., Kyseinen tutkimus herätti huomattavaa kiistaa, koska sen mukaan historialliset tarkastukset eivät olleet päteviä ja satunnaistetut kokeet olivat välttämättömiä. Toiset tutkijat kuitenkin vastustivat kiivaasti tätä ajatusta ja väittivät, että historialliset tarkastukset olivat asianmukaisia ja että oli epäeettistä suorittaa satunnaistettu tutkimus, johon sisältyi tarkkailua leikkauksen jälkeen.
kaksi myöhempää satunnaistettua tutkimusta selvensi tätä kiistaa. Linkki ym. kehitti satunnaistetun tutkimuksen havainnoinnista ja liitännäishoitona annettavasta solunsalpaajahoidosta., Pelkällä leikkauksella hoidetuilla potilailla 2 vuoden relapsivapaan elinajan todennäköisyys oli 17% ja adjuvanttihoitoa saaneilla 66%. Pidempi seuranta, 6-vuoden RFS korko havainnointi ryhmässä oli 11%, kun taas ne, jotka saavat liitännäishoitona hoitoja, se pysyi 66%. Kokonaiselinaikaa etu adjuvanttihoitoa tuli myös ilmi mukaisesti RFS tahtiin. Eilber ym. raportoitu samanlaisia tuloksia, todistaa, että adjuvanttihoitoa tuotettu korkeampi DFS hinnat potilaille, joilla on nonmetastatic OS.
Rosen et al., esitteli käsitteen solunsalpaajahoidon ennen lopullista leikkausta. Tämä lähestymistapa tarjosi mahdollisuuden kehittää mukautetun proteesin raajan meripelastus menettelyjä ja tarjosi teoreettinen etu, varhainen hoito micrometastases samalla helpottaa kirurgisen. Se myös tarjosi mahdollisuuden tutkia histologinen vaste kasvaimen preoperatiivinen hoito ja arvioida sen tehokkuutta., Useissa myöhemmissä kliinisissä tutkimuksissa havaittiin voimakas korrelaatio nekroosin (Huvos-asteen) ja myöhempien HUONONEMISKERTOIMIEN välillä. Teoreettinen huolenaihe tässä lähestymistavassa on, että viive poisto irtotavarana kasvain voi johtaa syntymistä kemoterapiaa vastus. Kuitenkin, mahdollinen, Lasten Oncology Group tutkimus osoitti mitään eroa hoitoon käytetään välittömästi lopullisen leikkauksen ja hoidon neoadjuvanttihoidon jälkeen seuraa lopullinen leikkaus., Koska etuja helpottaa raajan meripelastus menettelyjä ja arvioida kemoterapiaa vastaus, käyttö preoperatiivinen kemoterapia on tullut standardi lähestymistapa hoitoon.
etukäteen teknologia histopatologisia arviointi kasvain kuolion korko on osoitettu olevan luotettava prognoosi työkalu. Huvos-nekroosiluokitusjärjestelmää käytetään laajalti solunsalpaajahoidon arvioinnissa KOKONAISELOSSAOLOAIKANA ., Perusteella prosenttiosuus kasvain kuolion kemoterapian jälkeen, potilaat voidaan luokitella poor responder tai hyvä vastaaja, joka on tärkeä parametri, joka ennustaa pitkän aikavälin ennuste. Asteet I ja II pidettiin huono vaste kemoterapiaa, kun Asteet III ja IV katsottiin olevan hyvä hoitovaste. Näin ollen tämä järjestelmä on hyödyllinen lääkäreille määrittää edelleen reseptiä potilaan.,
Taulukko 4
Huvos kuolio luokitusjärjestelmä
tunnistaminen prognostisia arvo asteen kuolion jälkeen kemoterapiaa johti ehdotusta, että kemoterapia voi muuttaa potilaille, joilla on vähemmän kuolion (tällä hetkellä tarkoitettu joko vakio-tai huono vaste, ja vaihtelevasti määritelty <90% läpi <98% kasvain kuolion tai pysyvyys enemmän kuin harvinaista elinkelpoinen kasvain soluihin tai möhkäleitä) yrittää lisätä todennäköisyyttä DFS., Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin tutkijat raportoivat T-10-protokollaa käyttäen parantuneesta tuloksesta potilaille, joilla oli huono histologinen vaste leikkauksen jälkeisen hoidon muutoksen jälkeen. Enää seurata, että potilasta ei kuitenkaan osoittanut minkäänlaista hyötyä hoidon tehostaminen. Lukuisat muut tutkijat ovat tehneet tutkimuksia, joissa käytetään samankaltaista strategiaa, tuottaa erilaisia tehostettu hoito potilaille, joilla on vakio vastauksia, yrittää parantaa niiden tuloksia., Suurin osa näistä tutkimuksista ei kuitenkaan ole kyennyt toistamaan Rosen et alin raportoimia alustavia tuloksia. Tehostaminen hoidon aikana preoperatiivinen hoito lisätä potilaiden määrä, joilla on hyviä vastauksia (suotuisa vaste) lisäksi ei muuta pitkän aikavälin tuloksia näistä potilaista, ja kun preoperatiivinen hoito on pidennetty, histologinen vaste häviää sen prognostisia arvo. Eri solunsalpaajien erityisrooleista OS: n hoidossa on tehty useita tutkimuksia., Esimerkiksi, rooli korkea-annos metotreksaattia on edelleen kiistanalainen, muutamia satunnaistettuja tutkimuksia, raportointi, että se ei olisi tärkeä osa hoitoa, kun taas toiset kertoivat, että se oli. Valitettavasti tutkimuksen suunnittelu vaaransi eurooppalaisen tutkimuksen, ja lopputulos oli selvästi huonompi kuin muissa nykytutkimuksissa., Kuitenkin, huolimatta näiden sudenkuopat, vakio kemoterapiaa Euroopan Osteosarkooman Työryhmän (EOI) on edelleen kahden lääkkeen yhdistelmä sisplatiini ja doksorubisiini, koska ei ollut selviytymisen etu käyttää enemmän monimutkainen hoito havaittu opinnoissaan. Lisäksi, vaikka käyttö bleomycin, syklofosfamidi, ja aktinomysiini-D oli yhteinen OS, myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistelmä olla tehoton, ja nämä lääkkeet eivät ole enää mukana hoito-KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ.,
valtimonsisäinen hallinto kemoterapiaa tarjoaa teoreettisen hyödyn maksimointi huumeiden toimitus kasvaimen verisuonistossa, ja farmakokineettiset tutkimukset osoittavat, korkea paikallisten huumeiden pitoisuudet dramaattisia kliininen vaste. Vaikka teoreettisesti houkutteleva ja tehokas asiakkuutta vastauksia, käyttää tätä lähestymistapaa yhteydessä multiagent kemoterapia ei näy tarjota merkittävä etu yli systeemistä kemoterapiaa.,
Ifosfamide on suhteellisen äskettäin osoitettu olevan toiminta-KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ, ja kun ne yhdistetään joko yksin tai yhdessä etoposidin osaksi hoito potilailla, joilla on metastasoitunut tauti, tulokset vaikuttavat lupaavilta. Viimeinen kansallisen Pohjois-Amerikan satunnaistetussa tutkimuksessa (INT-0133) tarkoituksena oli käsitellä sitä, onko lisäksi ifosfamidi ja muramyl tripeptidin fosfatidyylietanoliamiinia (MTP-PE) ja kolme muuta agenttia käytetään tavanomaista hoitoa OS (doksorubisiini, sisplatiini, ja korkea-annos metotreksaattia) voisi parantaa DFS., MTP, osa bacillus Calmette-Guerin soluseinän, on konjugoitu PE ja kapseloitu liposomeihin parantaa toimitus retikuloendoteliaalijärjestelmän. Perustelut käyttöä tukevat tätä immuuni adjuvantti oli rohkaisevia tuloksia on saatu prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa tämä yhdiste kulmahampaat sekä sen näennäinen tehokkuus uusiutui potilailla. Alustavat tulokset INT-0133 oikeudenkäyntiä ei osoittaa selviytymisen etu potilailla, joita hoidettiin joko ifosfamidi-tai MTP-PE yksin., Ifosfamidin ja MTP-PE: n välillä näytti kuitenkin olevan yhteisvaikutuksia, ja lisätutkimukset, joissa tätä yhteisvaikutusta yritetään hyödyntää, ovat käynnissä.
Samanaikaisesti Pohjois-Amerikan kehitystä OS, EOI toteutettiin useita tutkimuksia, jotka perustuvat kuusi jaksoa ja kaksi-huumeiden hoito sisplatiini ja doksorubisiini. Saksalais–itävaltalainen ja sveitsiläinen osuuskunta Osteosarcoma Study Group (COSS) teki myös useita tutkimuksia, jotka sisälsivät monivaiheista kemoterapiaa ja kirurgista resektiota., Parhaat tulokset tämän ryhmän johtuivat metotreksaatti, sisplatiinin, doksorubisiinin ja ifosfamidi, 10 vuoden pysyvyys oli 71%. Scandinavian Sarcoma Group (SSG) on myös esiintynyt eri nonrandomized neoadjuvant kemoterapiaa tutkimuksissa korkea-asteen OS. Heidän toinen OS oikeudenkäyntiä, käyttäen kolmen lääkkeen yhdistelmä korkean annoksen metotreksaattia, doksorubisiinin ja sisplatiinin edessä ja korvaaminen ifosfamidi ja etoposidi huono vaste, tuloksena 5 vuoden kokonaiselossaolo osuus 74%., Vaikka ifosfamide/etoposidi yhdistelmä ei paranna lopputulosta, tämä lääke pari korvannut standardin aineet leikkauksen jälkeen, jolloin se on vaikea määrittää, onko lisäksi tämä yhdistelmä parantaa lopputulosta.,
event-free survival time potilaille, hoitaa COSS tutkijat oli ylivoimainen, kun ifosfamide sisällytettiin standardin kolme-huumeiden hoito ja edellisessä nonrandomized Italian tutkimuksessa todettu, että lisäksi ifosfamidi ja etoposidi vakio kemoterapiaa potilaille, joilla on huono histologinen vastauksia johtanut tulokseen niille potilaille, jotka oli samanlainen, että raportoitu potilailla, joilla on hyvä histologinen vastauksia.,
lisäksi, vaikka INT-0133 oikeudenkäyntiä totesi, että lisäksi ifosfamidi ei paranna lopputulosta, tämä lääke annettiin pienempi annos kuin yksi antaa potilaille, joilla on metastaattinen OS, ja tutkimukset potilailla, ehdotti läsnäolo annoksesta riippuvainen vaikutus. Yhdessä nämä havainnot viittaavat siihen, että yhdistelmä ifosfamidi ja etoposidi on merkittävää toimintaa ja saattaa parantaa lopputulosta potilaille, joilla on huono histologinen vastauksia., Vaikka muutamissa tutkimuksissa on arvioitu rooli muuttaa leikkauksen jälkeisen hoidon huono histologinen vaste, rooli korkea-annos ifosfamidi ja etoposidi tämä asetus ei ole tutkittu laajassa kontrolloidussa tutkimuksessa. Pohjois-Amerikan Lasten onkologian ryhmä (COG) on äskettäin saanut päätökseen kolme pilottitutkimusta, joissa käytettiin sisplatiinin, doksorubisiinin ja suuriannoksisen metotreksaatin selkärankaa. Näiden lentäjien tarkoituksena oli kehittää kemoterapiahoito, jota voitiin myöhemmin testata satunnaistetussa tutkimuksessa. Lentäjät arvioivat kolmea eri strategiaa., Pilotti 1 oli lähtökohtana on, että doksorubisiini on olennainen osa KÄYTTÖJÄRJESTELMÄN hoito, ja sen käyttöä on rajoittanut mahdollisuuksia sydäntoksisuutta. Tämä komplikaatio näyttää olevan ainakin osittain korjaantua siittäminen. Näin ollen pilotissa 1 arvioitiin doksorubisiiniannoksen intensiteetin lisäämisen toteutettavuutta antamalla deksratsoksaania. Pilotti 2 arvioidaan mahdollisuutta yhdistää vakio-annos ifosfamidin kanssa annos-intensiivinen doksorubisiinin kanssa deksratsoksaania ja pilotti 3 arvioidaan toteutettavuus annoksen nostaminen intensiteetti ifosfamidi ja etoposidi.,
näyttää siltä, että olemme saavuttaneet rajan selviytymisen OS potilaiden saavutettavissa tällä hetkellä saatavilla kemoterapiaa. Koska uusia parannuksia tulos riippuu tarkennukset hoito, jonka vaikutukset on arvioitavissa vain suurissa potilasryhmissä, neljä suurta tutkimusryhmää OS, RATAS, COSS, EOI, ja SSG, ovat sopineet yrittää suorittaa työryhmän satunnaistetussa tutkimuksessa. Tällaisen yhteistyön voima piilee kyvyssä suorittaa suuria kokeita nopealla suoriutumisella, mikä mahdollistaa uusien agenttien tutkimisen nopeasti ja tehokkaasti., Tunnustaa vaikeudet, jotka kohtaavat tällaisia yhteistyötä ja tunnustaa, että ei ole saatavilla uusia aineita, ryhmä on sopinut suhteellisen yksinkertainen satunnaistettu tutkimus sen määrittämiseksi, onko ifosfamidi ja etoposidi parantaa lopputulosta potilaille, joilla on huono histologinen vastauksia.
Potilaat, joilla on hyvä histologinen vastaukset on 3-vuoden event-free survival, osuus 75%, ja käyttö ifosfamidi ja etoposidi johtaa lisääntynyt riski myöhään jälkitauteja., Näillä potilailla ryhmä ehdottaa satunnaistetussa vertailussa, parantaako interferoni-α tapahtumatonta eloonjäämistä. Perustelut interferoni-α on ylläpitää peruutuksen merkittävä osa potilaista, joilla on aiemmin ollut hyviä vastauksia kemoterapiaa. In vitro-vaikutuksia interferoni-α-OS-soluissa oli osoittanut yli 20 vuotta sitten, ja havaintoja, koska on johdonmukaisesti tukenut sen kasvua estävä vaikutus-KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ sekä solulinjoissa ja eläinmalleissa., Vaikka interferoni-α ei ole laajalti testattu kliinisissä tutkimuksissa OS, sen rooli huolto-muita kasvaimia on tutkittu laajasti. Eniten tietoa potilaat, joilla on OS tulee Skandinaavinen sarja, jossa 64 potilaat saivat interferoni-α yhtenä liitännäishoitona leikkauksen, ja 69% jäi täydellinen remissio. Pegyloitu valmiste interferoni-α, laajennettu puoliintumisaika, tarjoaa etuja harvemmin hallinnon ja parannettu annos toimitus., Valmisteen siedettävyys on nyt osoitettu, ja interferoni-α: n siedettävyydestä kroonista hepatiittia sairastavilla lapsilla on vielä kattavaa tietoa.
Vaikka adjuvantti solunsalpaajahoito on tehokasta asettamisessa paikallinen KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ, tulos potilaille, joilla on kliinisesti havaittavia etäpesäkkeitä diagnoosin on edelleen optimaalinen. Standardin hallinta näistä potilaista noudattaa samoja periaatteita kuin johdon niille potilaille, joilla esiintyy paikallisia sairaus, ja tämä lähestymistapa; pieni joukko potilaita, saavutetaan pitkäaikainen DFS., Hoito potilailla, joilla ilmenee toistuvia OS riippuu alkuperäisestä hoito, aika uusiutumiseen, ja sivusto ja useita toistuvia kasvaimia. Aggressiivisella hoidolla jopa 40% potilaista, joille kehittyi keuhkoetäpesäkkeitä, selviytyi yli 5 vuotta taudin uusiutumisen jälkeen. Potilailla, jotka uusiutuvat uudenaikaisten hoitomuotojen, kuten kemoterapian ja leikkauksen, käytön jälkeen, on huomattavasti pienempi eloonjäämisen todennäköisyys.