Mitä PEEP-tasoa minun pitäisi käyttää potilaallani? Tämä on kysymys, jota kysymme itseltämme päivittäin kliinisessä käytännössä, kun käsittelemme tehohoitoyksikön koneellista ilmanvaihtoa.
nykyään tällä kysymyksellä ei ole ainutkertaista vastausta, mikä aiheuttaa merkittävää vaihtelua kliinisessä käytännössä. Viimeaikaiset tutkimukset potilailla, joilla ARDS (Acute respiratory distress syndrome) esittää tämän vaihtelu sekä noudattamatta clinical practice guidelines-suosituksia., Esimerkiksi KEUHKO-SAFE1 tutkimuksessa vain 53% ja ARDS-potilailla olivat tuuletettu kanssa kertahengitystilavuus on pienempi kuin 7 ml/kg, kun PEEP-tasoa käytetään näillä potilailla, joilla on osa inspired happipitoisuus (FiO2) on suurempi kuin 70%, oli jopa alhaisempi kuin suositusten matalan PEEP-tason ryhmässä KEUHKORAKKULOIHIN tutkimus.2 Tämä väite koskien PEEP taso ei ole yksinomainen potilaille, joilla ARDS mutta tämä parametri on kiistanalainen muissa tilanteissa, kuten kirurgiset potilaat tai potilaat, joilla pahenemisvaiheiden krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), sekä asettaa FiO2 ja parantaa potilaan ja ventilaattorin välinen vuorovaikutus.,3
Se on osoittanut, että käyttö keuhkojen suojaava ilmanvaihto strategioita parantaa tuloksia potilailla, joilla ARDS, ja siellä on laaja yksimielisyys käyttäen rajallista kertahengitystilavuuden ja rajoitettu keuhkojen paine, sekä käyttää PEEP-tasoja korkeammat kuin ne, joita käytetään (ja edelleen käytössä) rutiini kliinisessä käytännössä.,4,5 Kuitenkin, ei ole yksimielisyyttä koskevat asianmukaiset strategia valitse PEEP-taso kunkin potilaan, niin että erilaisia strategioita käytetään eri tarkoituksiin, mitä tällä hetkellä voi olla kaksi perus strategioita: optimaalinen PEEP määrittäminen riippuen keuhkojen mekaniikka kunkin potilaan tai PEEP-tason säätö riippuen osamäärä PaO2/FiO2.,6
– olemme viime Aikoina oppinut, että jotta asettaa kertahengitystilavuus ja PEEP-tasolla meidän on pidettävä mielessä, verenkiertoon ja keuhkojen mekaniikka monitorization potilailla, joilla ARDS, mikä on tärkeää asettaa ventilaatiosta parametrit on tietää, keuhkojen rekrytointi kapasiteetti (välttää atelectrauma) ja pitää tasapaino riittävä kertatilavuus (välttää ylivenyttämistä ilmiöitä). Riittävä tasapaino keuhkojen rekrytoinnin ja ylikuormituksen välillä epäilemättä parantaa keuhkojen toiminnan lisäksi myös sydämen toimintaa ARDS-potilailla.,
Vuonna meta-analyysi, jonka ryhmämme analysoimalla vaikutus korkea PEEP vs. tavanomainen PEEP in ARDS,7 olemme jo kuvattu, että käyttö korkean PEEP ei liittynyt lisätä kuolleisuutta. Kuitenkin, jos ajatellaan vain niitä tutkimuksia, joissa korkea PEEP-taso valitaan riippuen keuhkojen mekaniikka ominaisuudet, saadaan suorittamalla pressure-volume curves, käyttö korkea PEEP-taso oli yhteydessä vähentää merkittävästi kuolleisuutta (RR 0.59, 95% CI 0.43–0.82) ja ilmaantuvuus painevamma (RR 0.24, 95% CI 0.09–0.70).
äskettäin Amaro et al.,8 on julkaissut Ajopainekonseptin. Ajo paine voi olla tärkein voima koneellinen ilmanvaihto, se on suhde indeksi osoittaa, että ”toiminnallinen” koko keuhko, joka antaisi parempi ennustaja tuloksia potilailla, joilla ARDS kuin tilavuus vuorovesi yksin. Tämä suhde (ΔP=tilavuus vuorovesi / staattinen noudattaminen) voidaan laskea rutiininomaisesti potilaille,jotka eivät tee sisäänhengityspyrkimyksiä tasannepaine miinus PEEP.8
Pintado et al.,9 julkaistu satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan keuhkojen suojaava ilmanvaihto strategia, jossa on kaksi tyyppisiä asetus PEEP-taso 70 potilasta, joilla ARDS: perustuu PaO2/FiO2 tai perustuu keuhkojen mekaniikka, etsit parasta keuhkojen noudattaminen kohta. Tärkeimmät tulokset ovat osoittaneet, ryhmä valittu perustuu noudattaminen oli useamman elimen toimintahäiriö-vapaa päivää (mediaani 6 vs. 20.5 päivää; P=0.02), useamman päivän ilman hengitysvajaus (7.5 vs. 14.5 päivää; P=0.03), ja useamman päivän ilman verenkierron vajaatoiminta (16 vs. 22 päivää; P=0.04). Kuolleisuus väheni merkittävästi 28 päivän kuluttua (39% vs. 21%).,
Tämä kysymys ”Medicina Intensiva” journal,10 esittelee post hoc-analyysi tämä tutkimus, joka sisälsi potilaat, joilla on vaikea ARDS mukaan Berliinin konsensus konferenssissa kriteerit, raportointi, että vaikean ARDS-potilaille, he huomasivat, useamman elimen toimintahäiriö-vapaa päivää 28 päivää (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04) ja suuntaus kohti alhaisempia 28 päivän kuolleisuus, kun PEEP sovellettiin mukaan paras staattinen noudattaminen (33.3% vs. 72.7%, p=0.16). Potilailla, joilla oli keskivaikea ARDS, näitä vaikutuksia ei havaittu., Tärkeä rajoitus tässä tutkimuksessa on otoksen koko, tämä voisi selittää joitakin negatiivisia tuloksia.
erittäin mielenkiintoinen havainto tässä tutkimuksessa on, että potilaat, jotka oli satunnaistettu compliance-ohjattu PEEP säätö ryhmä oli vahva suuntaus alentaa ajo paine-pääasiassa alussa taudin kehityksestä. Tämä havainto oli hyvin samanlainen riippumatta vakavuus ARDS. Äskettäin, Amato ym.,8 suoritetaan monitasoinen sovittelu analyysi, jossa yhdeksän edellisen satunnaistetuissa tutkimuksissa potilailla, joilla ARDS tutkia, jos ajo-paine (VT/hengitys-järjestelmän noudattaminen) oli riippumaton muuttuja liittyy selviytyminen.
tutkimuksen tekijät julistaa sen rajoitukset, peräisin pääasiassa sen post hoc-analyysi satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa pieni joukko potilaita, mutta se on hyödyllistä luoda hypoteesi suurta kiinnostusta perustella suorittaa monikeskustutkimus kliinisessä tutkimuksessa ratkaisemiseksi ehdottomasti tärkeä kysymys, ”Mitä PEEP-tason pitäisi käyttää minun potilas?,”samaan aikaan, mistä hengityksen fysiologian näkökulmasta, PEEP optimointi perustuu kliinisen tilanteen ja keuhkojen mekaniikan mukaan kussakin yksittäisessä tapauksessa saattaa olla paras vaihtoehto, ehkä hyödyntämällä sängyn kuvantamisen tekniikoita, kuten ultraääni-tai sähkö impedanssi tomografia (Kuva 1), vaikka se ei ole helpoin yksi rutiini kliinisessä käytännössä.
Arviointi PEEP-tason muutoksen vaikutus yhteensä yli Toiminnallisen jäännöskapasiteetin (FRC) ja arviointia alueellisten muutosten kautta imaging system (Sähkö Impedanssi Tomografia).
Kuten olemme nähneet PROSEVA study11 käyttöä koskevat altis-asennossa ilmanvaihto, suurin hyöty tämän fysiologinen lähestymistapa voisi olla sen tiettyjä käyttää korkean riskin potilaiden, jotka tarvitsevat yksilöllistä hoitoa.,12
Eettiset disclosuresProtection ihmisten ja eläinten aiheista
kirjoittajat julistaa, että mitään kokeita tehtiin ihmisillä tai eläimillä tätä tutkimusta varten.
tietojen luottamuksellisuus
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tässä artikkelissa ole potilastietoja.
oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuva suostumus
kirjoittajat ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei näy potilastietoja.