normaalia homokysteiinin aineenvaihduntaa, asetyylikoliinivälittäjäaineen (Ach) on julkaissut hermo päättyy osaksi lihasliitos (NMJ). Tämä tapahtuu toissijainen eteneminen aktiopotentiaalin pitkin axon, joka johtaa avaamisen kalsium-kanavia hermo-pääte. Kalsiumionien vuo laukaisee Ach: n vapautumisen NMJ: hen., Ach diffundoituu tämän aukon yli ja sitoutuu lihassolupäätteen nikotiinireseptoreihin vastapäätä hermosolupäätteiden kohtaa. Kaksi molekyylejä Ach tarvitaan jokaisen nikotiinihappo-reseptorin jotta natrium ja kalium ioni-kanavia auki. Kun Moottorin päätelevyn kynnys on saavutettu, lihaskalvo depolarisoituu ja aloitetaan herätesupistuskytkentä. Kun sitova, Ach on nopeasti hydrolysoitu entsyymin asetyylikoliiniesteraasin klo NMJ, päättämisestä stimuloiva prosessi, ja lihas-kalvo repolarizes., Lamauttavat aineet toimivat häiritsemällä tätä prosessia NMJ: ssä.
Hermo-saarron (NMB) aineet jaetaan 2 yleiset luokat perustuvat niiden vaikutusmekanismi klo NMJ: depolaroimattomiin ja nondepolarizing aineita. Depolarisoivat aineet jäljittelevät Ach: n toimintaa tuottamalla postjunktionaalisen kalvon depolarisaation, joka toimii reseptoriagonistina. Nondepolarizing aineet ovat kilpailukykyisiä antagonisteja Ach ja kilpailevat Ach alayksikön postjunctional glykoproteiini-reseptoreihin., Tämä estää postjunktionaalisen kalvon läpäisevyyden muutoksia, jolloin depolarisaatio ei pääse tapahtumaan.
Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että uutena intubations ilman paralyyttinen aineet lisätä haittavaikutuksia. Enemmän viime aikoina, Seinät et al ovat tutkineet 8,937 päivystykseen intubations ja totesi, että todennäköisyys liittyvät tapahtuma oli 1,7 kertaa korkeampi sedaatiota ilman paralytics verrattuna RSI.
Hallinnoinnista paralyyttinen agentti ilman voimakas ja tehokas induktio agentti on epäinhimillinen., On äärimmäisen tärkeää, että tämän induktioaineen vaikutus alkaa nopeammin tai vähintään samalla tavalla kuin halvaantuneen aineen.
Suksinyylikoliinin
Suksinyylikoliinin otettiin käyttöön vuonna 1949 ja on läpäissyt testin ajan. Tähän päivään asti suksinyylikoliini on ainoa depolarisoiva aine, jota käytetään nopeassa sekvenssin induktiossa. Koska sen nopea puhkeaminen, ultrashort kesto vaikutus, ja turvallisuus, se on paralyyttinen valinta lähes kaikissa tapauksissa nopean sekvenssin induktio aikuisilla.,
Tämä depolaroimattomiin agentti toimii kautta jatkuva aktivointi ja tuloksena saarto postsynaptisiin nikotiini-asetyylikoliini-reseptorin hermo-lihasliitoksessa. Päinvastoin, nondepolarisoivat aineet estävät kilpailevasti asetyylikoliinin sitoutumisen samaan postsynaptiseen reseptoriin.
Rakenteellisesti, suksinyylikoliinin on 2 Ach-molekyylit liittyvät toisiinsa metyyli-ryhmiä. Tämä sitoo ja stimuloi Ach-reseptorin postsynaptisiin hermo-endplate, jolloin ionikanavia avata ja natriumia virtaa esiintyy., Toisin kuin Ach, suksinyylikoliinin tuottaa jatkuva stimulaatio nikotiinihappo-reseptorin, ja endplate kalvo pysyy depolarized kanssa kanava auki. Tuloksena oleva luurankolihashalvaus tapahtuu, koska suksinyylikoliinin hydrolyysi on hidasta verrattuna Ach: hen. Tämä jatkuva depolarisaatio tekee postjunctional kalvo pysty vastaamaan myöhemmin vapauttaa Ach, koska nopea väsymys lihaksen tapahtuu. Pohjimmiltaan endplate ja viereinen sarkolemma ovat tulenkestäviä myöhemmälle stimulaatiolle., Halvaus etenee pienistä, distaalisista, nopeasti liikkuvista lihaksista proksimaaliseen, hitaasti liikkuviin lihaksiin. Pallea on viimeisiä lihaksia, jotka rentoutuvat.
Suksinyylikoliinin on nopeasti hydrolysoitu seerumin entsyymin pseudokoliiniesteraasin ja, myöhemmin, vain pieni määrä joskus saavuttaa NMJ. Päämetaboliiteilla, meripihkahapolla ja koliinilla, ei ole NMB-aktiivisuutta. Itse asiassa pseudokoliiniesteraasia ei esiinny NMJ: ssä ja se vaikuttaa systeemisesti ennen kuin sukkinyylikoliini koskaan saavuttaa Ach-reseptorin., Ach-reseptoriin kiinnitettynä suksinyylikoliini on aktiivinen, kunnes se diffundoituu takaisin seerumiin pseudokoliiniesteraasin nopean toiminnan aiheuttaman suuren pitoisuusgradientin kautta. Nämä biokemialliset ominaisuudet ovat vertaansa vailla muita NMB agentti ja on tehnyt suksinyylikoliinin kriteeri standardi nopea hermo halvaus nopea sekvenssi intubaatio; siten, tehoa kaikki muut NMB aineet ovat verrattuna suksinyylikoliinin.,
Suksinyylikoliinin on saatavana 20 mg/mL liuosta ja voidaan säilyttää niin kauan kuin 3 kuukautta huoneenlämmössä, säilyttäen 90% sen alkuperäisestä toiminnasta (hieman enemmän jos valolta suojattuna). Näin ollen mahdollisesti vähentää spontaani hajoaminen, suksinyylikoliinin olisi sijaitsee hengitysteiden ostoskoriin lähellä elvytys lahdet ja ei ole kaukana kauko jääkaappi. Asianmukainen inventaario varmistaa, että se ei jää käyttämättömäksi yli 3 kuukautta. Annos on aikuisilla 1,5 mg/kg ja alle 5-vuotiailla lapsilla 2 mg/kg., Lihasten rentoutuminen tapahtuu vain 30 sekunnissa, ja täydellinen halvaantuminen 45 sekunnissa. Vaikutusaika on lyhyt, kestää 7-10 minuuttia.
suksinyylikoliinin käyttöön liittyvät haittavaikutukset on ymmärrettävä, jotta voidaan ennakoida sen käyttöön liittyvät satunnaiset, mutta vaikeat komplikaatiot. Suksinyylikoliinin voi lisätä seerumin kaliumpitoisuutta, niin paljon kuin 0,5 mEq/L. riski liioiteltu julkaisu on täydennetty tietyillä krooninen sairaus todetaan tai akuutin vaiheen jälkeen tiettyjä vammoja tai ehtoja.,jos heikentynyt immuunijärjestelmä trauma ruhjevammoja
Selkäydin ja muut denervating vammat
Laaja lihasten kuolio (esim, ne, koska suuri ruhjevammoja)
Tietyt myopatiat
ennestään hyperkalemia
huomaa, krooninen munuaisten vajaatoiminta ei ole vasta suksinyylikoliinin käyttöön; kuitenkin, potilaan mahdollisten hyperkalemia, kuten potilas, joka on jäänyt hemodialyysiä, vaihtoehtoisia aineita tulisi harkita hermo halvaus., Yli 7 päivää aiemmin syntyneet laajat murskavammat ja palovammat voivat aiheuttaa voimakkaampaa hyperkalemiaa.
Potilailla, joilla on suuri aivohalvauksia tai selkäytimen vammat ovat vaarassa hyperkalemia alkaa noin viikon kuluttua tapahtumasta, kunnes hermosolujen uudistumista tai surkastuminen on valmistunut. Multippeliskleroosia (MS) tai amyotrofista lateraaliskleroosia (ALS) sairastavilla potilailla on jatkuva hyperkalemian riski riippuen heidän sairautensa aktiivisuudesta. Potilaat, joilla on aktiivinen myopatia on suurin riski suksinyylikoliinin aiheuttama hyperkalemia., Tästä huolimatta kuolemaan johtaneet ja lähes kuolemaan johtaneet hyperkaleemiset sydänpysähdykset ovat harvinaisia. Useimmat tapaukset on raportoitu tapahtunut lapsilla, joilla on diagnosoimaton myopatiat, joista yksikään ei tapahtunut päivystykseen, ja useimmilla oli samanaikainen käyttö halotaani.
Lisäksi, vaikka YHDYSVALTAIN Elintarvike-ja Drug Administration (FDA) ei enää suosittelee suksinyylikoliinin käyttö elektiivinen lastenkirurgia, koska diagnosoimatta myopatiat ja pelko myöhemmät hyperkalemia, se silti voidaan käyttää hätä-endotrakeaalinen intubaatio lapsilla., Kuitenkin, annostus on koskaan toistu, jos hengitystiet ei ole intuboitu aikana ensimmäinen suksinyylikoliinin aiheuttama lihasten rentoutumista aikana, kuten bradydysrhythmias ja asystoliaa on tapahtunut. Kritiikittömissä tilanteissa vaihtoehtoisia neuromuskulaarisia aineita tulee harkita vähintään 8-vuotiailla lapsilla. Kirjallisuus Kyllä Tukee suksinyylikoliinin käyttöä akuutissa ympäristössä, joka ei ole tiedossa olevan myopatian tai tunnetun dokumentoidun tai oletetun preintubaation hyperkalemian ulkopuolella.,
suurempi nousu havaittiin kroonisia sairauksia arvellaan olevan vaikutuksia extrajunctional Ach-reseptorin leviämisen, joka tapahtuu valtioiden hermosolujen uudistumista. Tämä tarjoaa enemmän sivustoja ulospäin kalium efflux läsnä suksinyylikoliini.
Bradydysrytmioita saattaa esiintyä ja ne ovat yleisempiä lapsilla kuin aikuisilla. Riski kasvaa, jos annetaan toinen annos suksinyylikoliinia. Mekanismi on luultavasti sitova suksinyylikoliinin että ilman muskariinireseptoreihin, matkien normaali vaikutusta Ach-kiertäjähermo., Koska alle 7-vuotiaat ovat suurin riski tämän, atropiini oli pidetty standardi profylaktinen agentti annoksella 0,01 mg/kg imeväisten ja 0,02 mg/kg vanhemmilla lapsilla, ei saa ylittää 1 mg. Vuonna 1995 raportin, McAuliffe ja työtovereiden katsoin esiintyvyys suksinyylikoliinin aiheuttama bradydysrhythmias lasten kanssa ja ilman atropiini ja löysi suuntaus kohti kasvua nonclinically tärkeää dysrhythmias vuonna atropiini ryhmä., He päättelivät, että sen käyttö on kyseenalaista missään ikäryhmässä ja että atropiini olisi mahdollisesti voidaan antaa vain, jos toista annosta suksinyylikoliinin tarvitaan.
Noin 3 per 10000 potilasta, tai 0,03% väestöstä, on viallinen versio plasma pseudokoliiniesteraasin, ja he eivät voi aineenvaihdunta suksinyylikoliinin kunnolla. Nämä henkilöt omistavat vähentynyt affiniteetti suksinyylikoliinin molekyylin ja heikentynyt kyky hydrolysoidu se., Heterotsygootissa halvaus voi kestää jopa kaksi kertaa odotetun keston, mutta homotsygootissa halvaus voi jatkua useita tunteja. Tunnettu pseudokoliiniesteraasin puutos on sukkinyylikoliinin käytön ehdoton vasta-aihe. Monet lääkkeet voivat alentaa pseudokoliiniesteraasipitoisuuksia.
merkitystä ensihoidon potilaat, joilla kokaiinia päihtymys voi esiintyä pitkittynyt lihasten halvaantuminen kanssa suksinyylikoliinin käyttöön. Tämä johtuu kokaiinin metaboloituu plasma pseudocholinesterases, ja näin se toimii kilpailukykyinen antagonisti., Muita tärkeitä aineita ovat antikoliiniesteraasit, joita ovat tavallinen ja karbamaatti torjunta-aineita, lääkkeitä, joita käytetään myasthenia gravis, kuten pyridostigmine, ja lääkkeitä käytetään hoitoon Alzheimerin tauti, kuten tacrine, donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini.
suksinyylikoliinin aiheuttama silmänpaineen nousu (IOP) on minimaalinen (3-8 mmHg). Mekanismi, jolla tämä lievä nousu paine voi johtua tonic supistuminen silmälihakset, suonikalvon verisuonten laajentumista, tai rentoutumista kiertoradan sileän lihaksen., Tärkeää tämä on huomattavasti vähemmän kuin korkeus aiheuttama yskiminen, hypoksemia, tai suora laryngoskopia ilman paralyyttinen agentti. Jopa normaali silmänräpäys voi lisätä silmänrajausta 10-15 mmHg. Mitään tapausta silmänsisäisen sisällön poistamisesta ei ole raportoitu.
Maligni hypertermia on harvinainen häiriö, joka liittyy liiallinen vapautuminen sytosolisen kalsiumin avulla epänormaali ryanodine-reseptorin. Tämä esiintyy 1 15,000 aikuista ja 1 50 000 lasta., Tämä harvinainen oireyhtymä koostuu lihasten jäykkyys, äärimmäinen hyperpyreksia, hypoksemia, hypercarbia, rabdomyolyysi, autonomisen hermoston häiriöt, metabolinen asidoosi, ja disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota (DIC). Aggressiiviset nesteen elvytys-ja jäähdytystoimenpiteet ovat kriittisiä. Dantroleeni-infuusio tulee aloittaa varhaisessa vaiheessa, mikä vähentää kuolleisuutta ja sairastuvuutta.
Nokka lihasten kouristus on paljon enemmän yhteistä kuin pahanlaatuinen hypertermia, tapahtuvat 0.3-1% lapsista., Tämä luo harjoittajalle huolestuttavan tilanteen, jossa kaikkien masseter-lihasten voimakas supistuminen puristaa alaleukaluuta. Hoidon tulee olla ilmanvaihdon jatkamista ja ei-depolarisoivan aineen antamista. Koska suhde tämän ja myöhemmän kehityksen pahanlaatuinen hypertermia, potilaan tilasta ja hänen tai hänen seerumin elektrolyytti-ja kreatiinikinaasi, ja elintoimintoja tulee seurata 24 tuntia.
huomaa, yleinen harhaluulo on, että suksinyylikoliinin ja rokuronin häiritä pupillin valon refleksi., Vaikka tämä aluksi näyttää intuitiivinen kuin pupillin vastaus välittyy osittain ganglionic nikotiini reseptorit, silmän pupillin sulkijalihas itsessään koostuu sileän lihaksen, ja sen hermo-endplate on asuttu muskariini asetyylikoliini reseptoreihin. Lasti et al on osoittanut, että tämä kliininen dogmi ei ole totta, ja, kriittisesti sairaiden potilaiden, lääkärit ei pitäisi määritteen puuttuminen niin, että pupillit eivät reagoi hallinnon paralyyttinen aineita.,
Rokuronin
Vaikka haittavaikutuksia suksinyylikoliinin ovat erittäin harvinaisia, huoli niin on saanut tutkijat etsimään vaihtoehtoisia lyhyemmässä toimiva nondepolarizing NMB agentti. Rokuronin on aminosteroid lihasrelaksantti rakenteellisesti sukua vekuronin, vaikka se on rasvaliukoinen ja näin ollen on 3 kertaa niin nopea kuin jälkimmäinen. Sillä on nopeimmin kaikkien ei-depolarisoivien NMB-aineiden vaikutus, lähellä suksinyylikoliinin vaikutusta. Annoksella 0,6 mg / kg sen alkamisaika on 60-90 sekuntia., Sitä on saatavana myös liuoksena, toisin kuin muita ei-depolarisoivia aineita, joten lääkevalmiste vähenee. Kuten pancuroniumilla, sillä on joitakin vagolyyttisiä ominaisuuksia.
Serensen et al tutkinut tätä offset toiminnan välillä suksinyylikoliinin ja rokuronin-sugammadeksia. Sugammadeksi on uusi antagonisti, joka sitoo rokuronimolekyylit suhteessa 1:1. Kirjoittajat löysivät huomattavasti nopeammin offset aikaan rokuronin-sugammadeksi-ryhmässä verrattuna suksinyylikoliinin ryhmä (3 min 26 sekuntia vs 6 min 46 sekuntia)., Vaikka tämä halvaantunut kääntyminen agentti on tällä hetkellä käytössä Euroopassa, kun MEIDÄT hyväksytään, se on todellinen potentiaali korvaa suksinyylikoliinin, kuin rokuronin olisi hyöty on päinvastainen, jolloin palauttaminen spontaani ilmanvaihtokoneiden vaikea-hengitystiet potilas. RSI: n turvallisuutta voitaisiin epäilemättä parantaa tällaisella ”pakohuumeella”.”
merkittävä haitta sen käytöstä RSI on, että sen kesto on väli, joka kestää 30-45 minuuttia., Se on nopeampi vaikutuksen alkaminen lapsilla kuin aikuisilla, mutta aika elpyminen alle 10 kuukautta, on kaksi kertaa niin kauan kuin vanhemmat lapset. Huom. tekniikat, kuten pohjustus, synergia ja annostelu, voivat lyhentää vaikutuksen alkamista entisestään. Sparr ilmoitti, että kun induktioaineena käytettiin 20 mikrog/kg alfentaniilia, hyvät intubointiolosuhteet täyttyivät 45 sekunnissa.,
Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että rokuronin on tehokas ja turvallinen vaihtoehto suksinyylikoliinin harvinainen kliininen tilanne, kun suksinyylikoliinin katsotaan olevan ei-toivottuja. Vuonna 1994 raportin, Tryba ja työtovereiden verrattuna suksinyylikoliinin 1,5 mg/kg rokuronia 0,6 mg/kg: a double-blind study of RSI ja todettu eroa osalta intubaatio ehtoja 60 sekuntia. De Mey ja kollegat kertoivat, että normaaliannoksen nostaminen 0,6: sta 0: een.,9 mg/kg lähes puolittaa puhkeamisen, jolloin vaikutus alkaa samalla tavalla kuin suksinyylikoliini (eli 45 sekuntia), mutta vaikutusaika pitenee siten annoksesta riippuvaisesti.
edelleen tukea nopea vaikutuksen alkaminen rokuronin, muut tutkijat huomauttavat, että alkaa tasolla äänihuulet voi olla nopeampaa kuin on julkaistu. Kun se annetaan, NMB kalvon on hitaampi kuin kurkunpään lihakset ja hitain tällä adductor pollicis lihas, joka on usein liitetty standardin nykiä seuranta-laitteet., Siksi olosuhteet intubaatiolle äänenjohtotasolla voivat olla ihanteelliset ennen perifeeristä halvaantumista.
Todisteita kirjallisuus on osoittanut, että rokuronin ei tyydyttää vaatimus ihanteellinen halvaannuttava aine sen käyttö RSI, joka on hallussa nopea vaikutuksen alkaminen. Toinen kriteeri, jota ei voida täyttää, on kuitenkin toiminnan lyhyt kesto., Riski piilee siinä, että jos hengitystiet ei ole turvattu, pitkäaikainen laukku ilmanvaihto 45 minuuttia voi seurata kaikki liittyvät luonnostaan kielteisiä seurauksia, mukaan lukien kyvyttömyys tuulettaa. Vain tästä syystä, rokuronin ei ole korvannut kriteeri standardi, suksinyylikoliinin, sen käyttö RSI.
Mivacurium
Kuten rokuronia, tämä on uudempi NMB agentti. Se on rakenteeltaan atrakuriumin kaltainen bisquaternaarinen bentsyyli-isokinoliniumyhdiste., Koska sen nopea hydrolyysi plasma cholinesterases, kesto (15-20 min) on luokiteltu lyhyt, vain 2 kertaa niin kauan kuin suksinyylikoliinin. Tyypillinen annos on 0,15-3 mg/kg. Koska jatkuva etsiä vaihtoehtoja suksinyylikoliinin, kiinnostus mivacurium kasvaa. Kaksi haittoja ovat, että puhkeamista on 2-2.5 minuuttia, joka on viivästynyt verrattuna suksinyylikoliinin, ja että huomattava histamiinin vapautumista tapahtuu nopean laskimoon boluksina., Kuitenkin käyttämällä tekniikoita, kuten pohjamaalaus ja synergismi, puhkeamista voidaan myöhemmin vähentää, mahdollisesti tehdä mivacurium sopivampi RSI.
Molbegott ja Baker osoitti, että edellisessä on intubating annos mivacurium 0,2 mg/kg perusrokotusannoksesta 0,015 mg/kg, jolloin intubaatio kertaa ja olosuhteet ovat kliinisesti samankaltaisia, että tuotettu suksinyylikoliinin. Annoksen suurentaminen lyhentää myös maksimisalpauksen kehittymisaikaa., Vuonna 1995, Kokki ja kollegansa ovat osoittaneet, että lapset, annoksen nostaminen luo puhkeamista aika täydellinen NMB samanlainen kuin suksinyylikoliinin. Kuten rokuronium, mivacurium on järkevä vaihtoehto, kun suksinyylikoliini on vasta-aiheinen. Vaikka houkutteleva, mivacurium on lyhyt vastaavia sukkinyylikoliinin sen yksinkertaisuus, ultrashort puhkeaminen, ja lyhyt vaikutusaika.
Pancuronium
Pancuronium on aminosteroid NMB., Koska halvaantumisen alkamisaika on jopa 3 minuuttia ja vaikutuksen kesto on 60 minuuttia, tämän lääkkeen rooli rajoittuu enimmäkseen postintubation halvaantumiseen. Tyypillinen annos on 0,1 mg/kg, vaikka annosta on kumulatiivisia vaikutuksia. Pancuronium aiheuttaa histamiinin vapautumista ja sillä on vagolyyttisiä ominaisuuksia.
Cis-atrakuuri
Cis – atrakuuri on yksi cis-cis-isomeeri atrakuuri, joka on entsymaattisesti hajottaa hydrolyysillä plasmassa (Hoffman poistaminen)., Eristämällä voimakas cis-cis-isomeeri atrakuuri, joka on sekoitus 10 stereo, alkaa toimia tämän aineen on vähennetty 2-3 minuuttia. Se ei myöskään aiheuta histamiinin vapautumista käytetyissä annoksissa.
Vain rokuronin ja cis-atrakuuri luokitellaan raskauden luokan B aineita; kaikki muut ovat raskauden luokka C. rooli cis-atrakuuri on rajoitettu käyttää raskauden aikana, potilailla, joilla on edennyt maksasairaus, ja lapsilla. Aikuisten annokset ovat 0,15-0,2 mg/kg ja lapsipotilaiden 0,1 mg/kg., Kuten muut nondepolarizing aineita, sen kesto, jopa 75 minuuttia, on pidempi kuin suksinyylikoliinin, rajoittaa sen käyttöä hätätilanteissa.
neuromuskulaarisen salpauksen
sugammadeksinatriumia (Bridion) on selektiivinen relaxant sitova aine, joka hyväksyttiin FDA: n vuonna joulukuuta 2015 neuromuskulaarisen salpauksen (NMB) aiheuttama rokuronin tai vekuronin aikuisilla, joille tehdään leikkaus. Sugammadeksi vaikuttaa muodostamalla kompleksin neuromuskulaaristen salpaajien, rokuronin ja vekuronin kanssa., Se myös vähentää paikallispuudutusta saatavilla sitoudu kolinergisiin nikotiinireseptoreihin reseptoreihin lihasliitos Rokuronin ja vekuronin ovat vain steroidiset hermo-lihasliitosta salpaavien lääkeaineiden, että sugammadeksin on hyväksytty. Annosten ja antoajankohdan tulee perustua twitch-vasteen seurantaan ja spontaanin palautumisen laajuuteen. Hyväksyntä perustui kolmeen vaiheen 3 kokeeseen (n = 456)., Paluu toipumisaika oli nopeampi yleinen sugammadeksin hoitoryhmässä vertailuryhmään verrattuna ryhmät käyttävät neostigmiini, useimmat osallistujat toipumassa 5 minuutin kuluessa.