Tiivistelmä
Lemierren oireyhtymä on harvinainen komplikaatio akuutin orofaryngeaalinen infektio. Etiologinen aine on tyypillisesti Fusobacterium-suvun anaerobisia bakteereja. Oireyhtymälle on ominaista primaarinen suunielun infektio, jota seuraa etäpesäkkeinen leviäminen ja sisäsuonen suppuratiivinen tromboflebiitti. Hoitamattomana Lemierren oireyhtymään liittyy yli 90 prosentin kuolleisuus., Vaikka preantibioottisella kaudella oli suhteellisen yleistä, Lemierren oireyhtymän tapausten määrä väheni myöhemmin antibioottien käyttöönoton myötä. Kanssa lisäävät antibioottiresistenssin ja suurempi haluttomuus määrätä antibiootteja pieniä ehtoja, kuten tonsilliitti, siellä ovat nyt koskee kehittää noin orastavaa kunnossa. Tämä yleistymisen edessä tunne lääkärit klassisen ominaisuuksia tämän ”unohtanut taudin” seurauksena voi olla väärä diagnoosi tai diagnoosin viivästymisen tämän mahdollisesti kuolemaan johtava sairaus., Tässä tapauksessa raportti osoittaa, viivästynyt diagnoosi todennäköistä, Lemierren syndroomaan 17-vuotias nainen, sen diagnoosi ja onnistunut hoito, joka sisälsi käyttää antikoagulaatiohoito. Vaikka siellä oli positiivinen tulos, tapaus korostaa tarvetta epäillä tämä harvinainen tilanne, kun esitelty tunnusomaisia merkkejä ja oireita.
1. Johdanto
Lemierren oireyhtymä on bakteerien aiheuttamia-suvun Fusobacterium, yleisimmin F. necrophorum, mutta joskus F. nucleatum, F. mortiferum, ja F. varium ., Nämä ovat gram-negatiivisia, nonmotile, nonsporulating, pleomorphic, ja anaerobinen basilleja kanssa rihmamaiset päättyy, mikä on normaalia kasviston ruoansulatuskanavan, nielu, ja naisten sukuelinten . Taudin patogeneesiä ei tunneta, vaikka teorioita on useita . Kuten F. necrophorum on läsnä nielu terveiden potilaiden, patogeneesi Lemierren oireyhtymä on mukana tekijöitä, jotka helpottavat hyökkäyksen kautta limakalvon ., Yksi teoria ehdottaa, että koskemattomuuden suun limakalvo on muuttunut läpi läsnäolo virus-tai bakteeri nielutulehdus, ja se on tällä hetkellä tiedossa, että noin kolmasosa potilaista on polymicrobial bakteremia, kun streptokokki-infektioiden yleisin . On olemassa myös raportteja Lemierren syndroomaan seuraavat infektio Epstein-Barrin virus, jälleen tukeva teoria on samanaikainen infektio ja helpottaa fusobacterium hyökkäystä ., Kun hyökkäys nielun limakalvolle on tapahtunut, läheisyys sisäinen kaulalaskimo mahdollistaa leviämisen fusobacteria päässä peritonsillar tilaa aluksen . Verihiutaleiden aggregaatiota ja myöhemmin trombin muodostumista sisäinen kaulalaskimo ovat suora seuraus tästä-bakteremia, ja tämä toimii myös lähde metastasoitunut septinen emboli . Muutamissa tapauksissa, tromboflebiitti on tunnistettu joitakin oksat ulkoinen kaulalaskimopaineen, lisäksi sisäinen kaulalaskimo .,
Lemierren oireyhtymä oli yleinen ennen antibioottien löytymistä . Kanssa lisääntynyt käyttö penisilliini bakteeri kurkun infektiot 1960-luvulta, useita raportteja Lemierren syndroomaan putosi tällä hetkellä . On kuitenkin näyttöä siitä, että tämän taudin esiintyvyys on nousussa . Tällaisista raporteista huolimatta Lemierren oireyhtymä on edelleen harvinainen sairaus, ja yhden tanskalaisen retrospektiivisen tutkimuksen mukaan sen esiintyvyys oli noin 1 tapausta miljoonaa kohti . Tässä tapausraportissa nostetaan esiin haaste Lemierren oireyhtymän oikea-aikaisessa diagnosoinnissa.
2., Jos Mietintö
17-vuotias nainen esiteltiin päivystykseen jälkeen 7-päivän historia paheneva kurkkukipu, kuume, päänsärky, oksentelu ja 4-päivän historia kehittää niskakipu. Hänen sairautensa alkoi aluksi kuumeella, päänsäryllä ja kurkkukivulla ja sitä seuranneella ruokahaluttomuudella. Päänsäryn kerrottiin vaihtelevan vaikeusasteeltaan, ja sitä kuvailtiin enemmän migreeniksi, vaikka parasetamoli lievittikin sitä hieman. Kurkkukipu oli vaikea vaikuttaa hänen saanti ruokaa, koska hän ei voinut niellä kiinteitä aineita, mutta nesteet pysyivät muuttumattomina., Potilas ilmoitti oksentaneensa sairauden alkamisen jälkeen, vaikka tämä tapahtui aluksi vasta syömisen jälkeen eikä verta tai sappea ollut. Oksentelu laantui seuraavina päivinä ruoan vähenemisen vuoksi. Sisäänpääsyä edeltävänä päivänä tapahtui kuitenkin vielä yksi oksennusepisodi, jonka kerrottiin olevan kaksijakoinen. Potilas oli aiemmin ollut nähnyt hänen yleislääkäri ja päivystykseen on kaksi kertaa (neljä ja kolme päivää ennen ottamista). Hänet kotiutettiin kaikissa tilanteissa diagnosoimalla itseään rajoittava virussairaus., Myöhemmin hän kehitti vasen-puolinen niskakipu, säteilevä alas sivusuunnassa marginaali kaulassa (rankattu 6/10 vaikeusasteen) ja oli otettu päivystykseen kautta ambulanssi.
maahantuonnissa, siellä oli turvotusta vasemmassa kaulan, ja kipu liikkeen, vaikka ei ollut mitään valonarkuus, ja tarkastelun, hän oli negatiivinen Kernig: n ja Brudzinski merkki. Hänen lämpötilansa oli 39,9 ° C, hengitysnopeus 18 hengitystä/min, verenpaine 105/44 mmHg ja syke 137 bpm., Potilaan veren tulokset osoittivat näyttöä maksan toimintahäiriö, alentunut albumiini 28 g/L, nosti alkalisen fosfataasin 178 U/L, nosti alaniini transaminaasi 50 U/L, nosti bilirubiini 28 µmol/L, ja nosti gamma-glutamiinihappotranspeptidaasi transferaasin 200 U/L. He osoittivat myös, nosti C-reaktiivisen proteiinin (CRP) 241 mg/L. alennettu hemoglobiini-105 g/L, vähentynyt punasolujen määrä /L, ja alentunut hematokriitti 0,32. Absoluuttinen neutrofiilien määrä oli koholla at /L; kuitenkin, absoluuttinen lymfosyyttiarvo oli vähentää /L, vaikka valkosolujen määrä oli normaalin rajoissa at /L., Trombosyyttiarvo oli myös normaali at / L. rintakehän röntgenkuvauksessa, tietokonetomografiassa (CT) niskassa, CT-keuhkoangiogrammissa ja kaulan ultraäänitutkimuksessa. Rintakehän röntgenkuva (Kuva 1) osoitti näkyvästi verisuonten esiintymisiä hilarivistöille, mutta ei ilmeistä paratrakeaalista hilar-lymfadenopatiaa. Myös perihilar bronkoskulaariset merkinnät lisääntyivät hieman. Toinen rintakehän röntgenkuva tehtiin 4 päivää myöhemmin etsimään infektoitunutta keskittymää rinnassa; mitään ei löytynyt (ei näytetty). Niskan TT-skannaus varjoineen osoitti trombin vasemman kaulalaskimon sisällä (kuva 2)., Trombi ei ulottunut aivojen laskimoiden poskionteloihin eikä mediastinumiin. CT keuhkoangiogrammi ei osoittanut merkkejä keuhkoemboliasta tai keuhkopatologiasta. Kaulan ultraäänitutkimuksessa (kuva 3) todettiin vasemman kaulan pehmytkudosten turvotusta, reaktiivista lymfadenopatiaa ja vasenta kaulalaskimotromboosia. Tässä vaiheessa tehtiin diagnoosi Lemierren oireyhtymästä. Verikokeet otettiin ottamista ja palautettiin negatiivinen viisi päivää myöhemmin. Toinen joukko veriviljelmiä toistui tähän aikaan, ja nekin palautuivat negatiivisiksi., Se on kuitenkin huomionarvoista, että nämä verikokeet on otettu sen jälkeen, kun potilas on saanut antibioottihoitoa yhteisössä sekä maahantulon jälkeen päivystykseen.
potilas oli antanut bentsyylipenisilliiniä (2.4 g IM) ja parasetamolia (1 g PO) ambulanssin miehistö ennen ottamista, ennen kuin alkoi laskimoon co-amoxiclav (1.2 g tds) ja suun klaritromysiini (500 mg bd) sekä terapeuttinen pienimolekyylinen hepariini (daltepariiniin 10000 yksikköä S/C od)., Seuraava diagnoosi Lemierren syndroomaan yksi päivä maahantulon jälkeen, antibiootti kuuri oli siirtynyt IV klindamysiini (1.2 g tds) ja IV metronidatsoli (500 mg tds), kun taas IV co-amoxiclav jatkettiin. Nämä olivat muuttuneet suun amoksisilliini (1 g tds) ja suun metronidatsoli (400 mg tds) 9 päivää maahantulon jälkeen. Hän sai myös varfariinia (5 mg: n annos) 9 päivän kuluttua lääkkeen ottamisesta ja sai edelleen terapeuttista daltepariinia pääsystä.
Klo vastuuvapauden, 11 päivän jälkeen sisäänpääsy Tartuntatautien osastolle, hänen CRP oli laskenut 6.,4 mg / L, ja maksaentsyymien tulokset olivat parantuneet, vaikka ne eivät olleet vielä normaalirajoilla. Potilas oli kotiutuksen yhteydessä oireeton. Hänen antibioottikuurin päättyi 11 päivää kotiutuksen jälkeen ja hän jatkoi varfariinin 3 kuukautta, jollei neuvoja hematologian osasto. Potilas osallistui seurantaan avohoidossa kahdeksan viikkoa myöhemmin. Hänen tulehduksellinen markkereita ja maksaentsyymien oli laskenut normaalin rajoissa ja ei ollut kuumetta, kurkkukipua, tai kaulan turvotus.
3., Keskustelua
näennäinen yleistyminen Lemierren oireyhtymä yhdistettynä tunne lääkärit sen klassisen esittelee ominaisuuksia usein aluksi johtaa virhediagnoosi on nielun infektio. Tämä tapaus kuvaa tätä skenaariota hyvin, potilaan kanssa otettu päivystykseen kautta sairaankuljetus seitsemän päivää alkamisen jälkeen ensimmäisen nielun infektio, jossa on kolme erillistä diagnooseja itsestään virus sairaus tällä kertaa., Tarkemman esityksen ja sopivien radiologisten kuvantamistutkimusten jälkeen Lemierren oireyhtymä diagnosoitiin täällä ja hoidettiin asianmukaisesti. Vaikka harvinaisia, esittelee historian toistuva kurkkukipu kehittää niskakipu on muutoin terve nuori/nuori aikuinen pitäisi johtaa korkea indeksi epäily Lemierren syndroomaan joten näissä tapauksissa voidaan diagnosoida ja varhainen hoito.
lemierren syndrooman tyypillisen esittelyn tarkastelu tuo esiin joitakin tässä tapausesittelyssä kuvattuja klassisia merkkejä ja oireita., Sairaus alkaa tyypillisesti 39-41°C: n kuumeella, joka on ensimmäinen merkki verenmyrkytyksestä, johon voi liittyä jäykkyyttä . Myös verenmyrkytys on yleisimmin edeltää kurkkukipu, joka tapahtuu yleensä 4-5 päivää ennen kaikkia muita oireita, mutta joissakin tapauksissa on ollut jopa 12 päivää ennen . Kurkkukivun esillepano vaihtelee, ja monet niistä näyttävät suunielun normaalilta. Joissakin tapauksissa on kuitenkin dokumentoitu vaikea eksudatiivinen tonsilliitti, johon liittyy peritonsillar-absessi, ja se voi olla niin vakava, että se aiheuttaa nielemishäiriöitä ., Niskakipu ja jäykkyys on yleisesti kuvattu, ja molemminpuolinen tai yksipuolinen kohdunkaulan lymfadenopatia voi olla läsnä, yleisesti anteriorinen kolmio. Potilailla voi myös ilmetä kovettumat sisäisen kaulasuoni, hieman huonompi päännyökkääjälihas on anterior rajan . Keuhkot ovat yleisin sivusto etäpesäke, ja 85% potilaista, septinen emboli sisäisen kaulasuoni etäispesäkkeitä kautta keuhkojen verisuonia, jolloin keuhkojen vuodatuksia, paiseet, ja empyema ., Muita keuhko-oireita ovat pneumatoceles, pneumothorax ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, joita raportoitiin noin 10%: lla potilaista . Lemierren itse kuvattu kolmikko pleuritic rintakipu, hengenahdistus ja veriyskä ja läsnäolo paikallinen rätisee ja keuhkopussin hieroa kuuntelu . Rintakehän röntgenkuvat osoittavat usein useita nodulaarisia infiltraatteja molemmissa keuhkoissa, vaikka ei ole epätavallista, että röntgenkuvat ovat normaaleja, kuten täällä on raportoitu ., Metastatic infektio löytyy Lemierren oireyhtymä voi ilmetä myös, kuten septinen niveltulehdus, osteomyeliitti, aivokalvontulehdus, perikardiitti, ja maksan paiseet . Septinen niveltulehdus on raportoitu esiintyvän 13-27% tapauksista, joka tyypillisesti vaikuttaa lonkkanivelen, kun taas osteomyeliitti vaikuttaa vain noin 3% potilaista . Maksan osallistuminen johtaa usein hepatomegaliaan ja keltatautiin, eikä vatsakipu ole harvinaista . Tällaisissa tapauksissa, ja kuten tässä, maksan toimintakokeet paljastavat kohonneet maksaentsyymit ja matala-asteinen hyperbilirubinemia ., Potilaalla on myös tyypillisesti neutrofiilinen leukosytoosi ja kohonnut CRP-määrä .Karkos et al. useimmin tilattu first line-tutkimus tilattiin 92 prosentille Lemierren syndroomapotilaista . Potilaille, joilla on metastaattinen septinen niveltulehdus, arthrocentesis on suoritettu, ja imetään nestettä on todettu olevan tyypillinen foul haju, mutta se on muuten samanlainen kuin muut aiheuttaa septinen artriitti ., Visualisointiin sisäisen kaulasuoni, ultraääni on usein ensimmäinen valinta, sillä se on suhteellisen halpaa, vaikka se voi jäädä trombien alhainen kaikuisuus ja on vähemmän tarkka kuvantaminen huonompi solisluun . Kontrasti parannettu CT on tarkempi kuin ultraäänitutkimus ja käytetään usein lopullisen diagnoosin. MR imaging on käytetty joissakin tapauksissa, joissa CT skannaus on tunnistaa trombi; kuitenkin, tämän ei tulisi käyttää rutiininomaisesti, koska se on paljon kalliimpaa . Viime kädessä Fusobacterium spp: n havaitseminen ja kasvu., anaerobisesta veriviljelmästä saadaan diagnoosi . Viljely voi kuitenkin kestää jopa 7 päivää, jolloin mikä tahansa antibioottihoito voi vähentää todennäköisyyttä, että organismi pystyy kasvamaan, kuten tässä tapauksessa .
Erilaisia antibiootteja on ollut todistetusti in vivo-toimintaa vastaan Fusobacteria, mukaan lukien linkomysiini, klindamysiini, minosykliini, metronidatsoli, ja vähemmän tehokkaasti penisilliini ja karbenisilliini . Eräät F. necrophorumin kannat ovat kuitenkin ilmoittaneet resistenssiä penisilliinille beetalaktamaasin tuotannon vuoksi ., Vaikka antibioottihoidosta ei ole yksimielisyyttä, suositellaan beetalaktaamivalmisteen, kuten penisilliinin ja metronidatsolin, käyttöä muutaman viikon ajan ja sitä käytettiin täällä. Suonensisäiset antibiootit ovat suositeltavampia kuin suun kautta annettavat hoidot .
potilas oli antikoagulanttihoitoa kanssa pienimolekyylinen hepariini (daltepariiniin) jälkeen keskustelu kollegoiden kanssa hematologia. Tämän jälkeen alus aloitti varfariinilla 12 viikon antikoagulaation., Harvinainen esiintyvyys tämä oireyhtymä johtaa niukasti tietoja järjestelmällisen arvioinnin tietopohjaa koskevat suhteelliset hyödyt ja riskit antikoagulaatiohoito, vaikka arvioita, case-raportit on tehty . Argumentit vastaan antikoagulaatio huomioon sekä riskeistä tämän hoidon sekä mahdollisuuksia metastaattinen levinnyt septinen emboli, huomata, että päätöslauselma sisäinen kaulalaskimo tromboosi ilmenee yleensä ilman antikoagulanttihoitoa., Nämä riskit ovat tasapainossa etuja, jotka viittaavat siihen, että on lisääntynyt resoluutio trombi sekä tunkeutuminen antibioottien septinen emboli. Täällä antikoagulaatiohoitoa käytettiin estämään tromboosin embolisoitumista tai laajentamista. INR-arvoa seurattiin tarkasti varfariinin ja metronidatsolin yhteisvaikutusten vuoksi.,
lopuksi, Lemierren oireyhtymä on harvinainen sairaus, joka vaikuttaa pääasiassa nuoret ja epäillään aiemmin terve nuori henkilö, joka kehittää suun ja nielun infektio ja sitten näyttelyitä merkkejä ja oireita sisäinen kaulalaskimo tromboflebiitti kanssa tai ilman sepsis. Veriviljelmien, rintakehän röntgenkuvat ja kontrastin tehostetun CT-skannauksen pitäisi olla riittävän lopullinen diagnoosin saamiseksi., Tässä yksilön, diagnoosi oli sopusoinnussa tämän oireyhtymä, mutta vahvistus ja subspeciation tarttuvan etiologiset agentti olivat vaikeasti johtuu ennen mikrobilääkityksen.
eturistiriidat
tekijöillä ei ole eturistiriitoja tai taloudellisia tietoja.