ERM hyvällä visiolla: pitäisikö meidän toimia?

etiologia epiretinal kalvo (ERM) on usein liittyvät proliferatiivinen tauti, tulehdus, uveiitti, tai trauma, mutta ERM voi olla myös idiopaattinen. Patologiaa ei täysin ymmärretä. Uskotaan, että maahanmuuton gliasolujen läpi vikoja sisäinen rajoittava kalvo (ILM) ja osaksi lasiaisessa aiheuttaa ERM kehittää pinnalla ILM. Tämä proliferatiivinen prosessi käynnistyy pääasiassa kasvutekijöillä ja sytokiineilla.,1

Johtuen melko hidas eteneminen ja minimaalinen ensioireiden ERM, se on yleistä, että potilailla on havaittu pitkään sen jälkeen, kun alkuperäiseen kuulemiseen., Leikkaus on yleensä suositeltavaa, kun tila on seurattu jo jonkin aikaa, useimmiten kun potilailla kehittyy voimakkaampi progressiivinen visuaalinen hämärtyminen kanssa tai ilman vääristymiä. ERM: n välitön leikkaus ei ole yleinen sääntö.

visuaalisen lopputuloksen ennustaminen on välttämätöntä potilasneuvonnan ja leikkauksen riskien ja hyötyjen punnitsemisen kannalta. Kirurgisia käyttöaiheita ei kuitenkaan ole standardoitu, ja siksi kliiniset tulokset voivat vaihdella huomattavasti.,2-5

yhteinen klassisen kriteeri osoittaa, leikkaus on yleensä lasku näöntarkkuuden (VA), jotta 20/70 Snellen tai huonompi. Potilaita, joilla on parempi näkö, neuvotaan heidän erityistarpeidensa perusteella. Samanaikainen metamorfopsia pyrkii nopeuttamaan kirurgista päätöksentekoprosessia.

viime aikoina leikkaus-ja kuvantamiskehitys on nostanut aikaisemman intervention mahdollisuuden kyseisillä potilailla.

toimi liian myöhään?,

silmille on tehty ERM-leikkausta jo vuosikymmeniä, eikä lopullinen näöntarkkuus parane 20/20: een reilulla määrällä potilaita. Itse asiassa lopullinen paras korjattu VA 20/20 on melko harvinainen tällaisissa silmissä, varsinkin kun diagnoosi tehtiin myöhään taudin historiassa tai kun leikkausta lykättiin.

Vittreoretinaalikirurgia on kehittynyt dramaattisesti viime vuosikymmeninä. Meillä on nyt microincision vitrectomy leikkaus (MIVS) tekniikoita, venttiilillä varustetut troakaarit, ja laaja valikoima katselu-järjestelmien saatavilla., Uuden sukupolven vitrectomy koneet superfast leikkurit, kirkkaampi valaistus, ja parempi fluidics on syntynyt. Meillä on valikoima väriaineita, jotka parantavat kudosten visualisointia ja helpottavat kalvokuorintaa. Kaikki tämä on johtanut vähemmän komplikaatioita, kuten iatrogeeninen taukoja ja verkkokalvon osastoja. Potilailla esiintyy myös minimaalinen tulehdus leikkauksen jälkeen.

Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet, että vakavia foveal dystopia ERM voi johtaa kapillaari vuoto ja myöhemmin vaurioita verkkokalvon pigmentin epiteelin soluja ja photoreceptors (Luvut 1 ja 2).,6 Lo ja työtovereiden totesi, että laajuus tractional dystopia korreloi vähentynyt VA. Potilaat, joilla on äärimmäisen korkea dystopia, voivat hyötyä varhaisesta puuttumisesta peruuttamattomien rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten estämiseksi.6

So, are we operating too late in ERM? Odotammeko, että tällaista vahinkoa tapahtuu?

lisää ILM kuorinta?

ERM: n uusiutumisaste on joissakin raporteissa noussut 21%: iin.7 ERM-kuorinnan jälkeen soluja saattaa jäädä jopa viidennes tapauksista. Nämä solut, mukaan lukien gliasolut, hyalosyytit ja myofibroblastit, voivat tukea uuden kudoksen uusiutumista verkkokalvon pinnalla. Sekä Final VA: n uusiutumisen että puutteellisen palautumisen arvellaan liittyvän myös ERM: n puutteelliseen poistoon.,7

ILM: n samanaikaista kuorintaa on ehdotettu toistumisen minimoimiseksi. Tämän askeleen lisääminen poistaisi telineet solujen uudelleensijoittamista varten. Toisaalta, poistaminen ILM itse, tai muita vaurioita, joka ilmenee verkkokalvon aikana tämä toimenpide saattaa osuus on vähemmän suotuisia tuloksia.7,8

Jotkut raportit ovat osoittaneet, että silmät, jotka olivat samanaikaisesti ILM ja ERM kuorinta kokenut hitaammin palauttaminen verkkokalvon anatomiasta verrattuna silmät, jotka olivat ERM kuorinta vain., Lisäksi VA: n palautuminen havaittiin paljon myöhemmin silmissä sekä ILM: n että ERM: n kuorinnalla.9.

KUVANTAMISEN TUKEA

vastikään käyttöön joukko avustavia testit, kuten spectral domain-optinen johdonmukaisuus tietokonetomografian (SD-OCT), microperimetry, ja monet muut, on antanut meille mahdollisuuden käyttää multimodaalisen kuvantamisen tutkia potilaiden ja heidän sairauksia. Tämä valikoima kehittyneitä työkaluja on antanut tutkijoille mahdollisuuden analysoida mahdollisia ennustajia lopullisista tuloksista sairaissa silmissä., Useita parametreja, kuten ennen leikkausta VA, metamorphopsia, keski-foveal paksuus, paksuus erillistä kerrosta, eheyden ulkoinen rajoittava kalvo, eheyden ellipsoid vyöhyke, ulkonäkö ulompi kartio segmentti vinkkejä, fundus autofluorescence, ja multifokaalinen electroretinography, ovat kaikki olleet aiheita tutkimuksen eri tekijät.10-12

Scheerlink ja työtovereiden hiljattain tehty perusteellinen meta-analyysi papereita, joissa kuvataan mahdollisia ennustavia lopullinen VA potilailla, jotka tehtiin leikkaus ERM., He päättelivät, että ainoat tekijät, joilla oli vaikutusta lopputulokseen, olivat preoperatiivinen absoluuttinen VA, verkkokalvon ellipsoidivyöhykkeen eheys ja metamorfopsian vakavuus.13 mielenkiintoista on, että nämä tekijät voivat myös kaikki liittyä oireiden kestoon.

ERM-leikkauksen jälkeen makula palaa harvoin alkuperäiseen muotoonsa edes kuukausien tai vuosien jälkeen. Kirurgit näkevät usein paksumman verkkokalvon, jossa on kystisiä muutoksia tai ei. SD-OCT: n avulla Hartmann ja työkaverit osoittivat, että foveal-ääriviivat havaittiin palautuvan vain noin puolella leikkauspotilaista.,6

viimeaikainen julkaisu sarja potilaat, joilla on VA suurempi kuin 20/50 ennen leikkausta todettu, että lähes puolet potilaista parani lopullinen VA 1 Snellen-line, ja 25% piti heidän alkuperäinen VA. Kymmenen prosenttia potilaista menetti VA: n, eikä SD-OCT: llä havaittu erityisiä vikoja.14

the BEST APPROACH?

kun otetaan huomioon kaikki tämä, mikä on paras nykyinen lähestymistapa potilailla, joilla on ERM-diagnoosi?

on tunnettua, että ERM-potilailla VA saattaa laskea hitaasti. Leikkaus yleensä parantaa final VA, ja komplikaatioiden riski on pieni.,

Havainto järkevää aluksi silmät lähes oireettomilla potilailla, joiden paras korjattu VA on suurempi kuin 20/30. Viimeaikaiset raportit ovat kuitenkin osoittaneet jonkin verran näyttöä siitä, että liian kauan odottaminen saattaisi lisätä riskiä huonompaan lopputulokseen. Pitkät ennen leikkausta tapahtuneet vuodot voivat vaurioittaa verkkokalvon soluja. Siksi tätä tulisi välttää tai minimoida.

Täydellinen ERM poistaminen on tavoite, mutta kuorinta on oltava niin tasainen kuin mahdollista minimoida vakavia venyttely taustalla retina ja myöhemmin rakenteellisia vaurioita., Kirurgin tulee harkita ILM: n jättämistä ehjäksi hyvin lievissä tapauksissa ja pitää mielessä, että väriaineet ja valoputket voivat aiheuttaa verkkokalvon toksisuutta.

yhteenvetona, vaikka tämä on edelleen aihe auki keskustelua varten, kirurgisia toimenpiteitä voidaan harkita aikaisemmin, jotta voitaisiin tarjota parempi lopullinen VA silmät ERM. Tulevat tutkimukset auttavat meitä ymmärtämään paremmin varhaisen vitrektomian merkityksen tässä potilasryhmässä.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. rooli sytokiinien ja ravintoketjun tekijöitä epiretinal kalvoja: osallistuminen signaalin transduktio vuonna glial soluja., Prog Retin Eye Res. 2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Sisäinen rajoittava kalvo kuorinta versus no kuorinta idiopaattinen täyden paksuuden makulaarinen reikä: pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Sijoita Oftalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Verkkokalvon ulomman kerroksen paksuus kasvaa epiretinaalikalvon vitrectomyn jälkeen, ja näkökyvyn paraneminen korreloi positiivisesti fotoreseptorin ulomman segmentin pituuden kanssa. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Sisäinen segmentti/ulompi segmentti risteyksessä arvioi spectral domain-optinen johdonmukaisuus tietokonetomografian potilailla, joilla on idiopaattinen epiretinal kalvo. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata S, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. Preoperatiivinen tekijöiden ennustavan leikkauksen desimaalin näöntarkkuus ≥ 1.0 leikkaushaavan hoitoon idiopaattinen epiretinal kalvo. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Ennustavia tekijöitä leikkauksen jälkeinen näöntarkkuus idiopaattinen epiretinal kalvo: järjestelmällinen katsaus. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinaalinen kalvokuorinta potilailla, joiden näkökyky on hyvä ennen leikkausta. Journal of Vitreoretinal Diseases. 2017;1(1):52-56.