Aivohalvaus Spotlight: Subaraknoidaalinen Verenvuoto ja Aivojen Vasospasmi

Subaraknoidaalinen verenvuoto (SAH) on vakava alatyyppi aivohalvaus liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus. 85% ihmisistä, jotka kokevat nontraumatic SAH, revennyt kallonsisäinen aneurysma on perimmäinen syy. Aivojen vasospasmi on kaventuminen kallonsisäinen verisuonia, mikä voi johtaa hypoperfuusiosta, viivästynyt iskeeminen alijäämät, ja aivohalvaus. Vasospasmi on edelleen merkittävä SAH: n komplikaatio ja sairastavuuden lähde huonosti ymmärrettyjen mekanismien ja rajallisten hoitovaihtoehtojen vuoksi., Selviytymisen jälkeen aneurysmaisia subaraknoidaalinen verenvuoto (aSAH) on lisääntynyt viime vuosikymmeninä, lähinnä aikaisin aneurysman korjaus, vasospasmi-ehkäisy hoitoja, ja kehitys diagnostiikka ja hoito strategioita. Eloonjääneillä on kuitenkin yleisesti kognitiivisia häiriöitä, jotka vaikuttavat heidän elämänlaatuunsa ja toimintakykyynsä.

Aneurysmaisia Subaraknoidaalinen Verenvuoto

Epidemiologia

Aneurysmaisia subarachnoid aivohalvaus (aSAH) liittyy korkea kuolleisuus, sairastuvuus, ja taudin taakkaa terveydenhuollon.,1 osuus on 5% aivohalvauksia, aSAH on huippu esiintyvyys 6. ja 7. vuosikymmenten elämän. Suuressa prospektiivisessa rekisterissä esiintyvyys naisilla oli 60% suurempi kuin miehillä (esiintyvyyssuhde: 1,6, 95% CI: 1,3-2).2 Kallonsisäinen saccular aneurysmat ovat suhteellisen yleisiä, esiintyy 1% 2% väestöstä.3 suuri havainnoiva tutkimus Euroopassa ja Kiinassa ilmoitti 28 päivän tapauskohtaisen kuolleisuuden olevan 42 prosenttia.4 pysyvän työkyvyttömyyden riski on suuri, ja vammaisuutta ja riippuvuutta esiintyy lähes 50 prosentilla eloonjääneistä., Tulokset korreloivat henkilön tajunnan taso esittelystä, ikä, veren jakautuminen kuvia, ja läsnäolo vasospasmi tai sydän-komplikaatioita. Varhainen aggressiivinen hoito ja optimaalinen lääketieteellinen ja kirurginen hoito komplikaatioiden kokeneissa keskuksissa on ensiarvoisen tärkeää parantaa tuloksia.5

Kliininen Esitys

klassinen alkuperäisen oireen aSAH on vakava thunderclap päänsärky, joka on suurimmillaan puhkeamista ja eroa edelliseen päänsärkyä, mutta voi edeltää varoitus ”sentinel päänsärky” jopa 40 prosenttia yksilöiden aSAH.,6 Liittyvät tekijät ovat fyysinen tai psykologinen stressi; kuitenkin, aSAH esiintyy yleisesti aikana activities of daily living, joilla on korkeampi ilmaantuvuus aikana päivittäisiä rutiineja, jotka sisältävät Valsalvan menetelmää (esim, aivastelu, ulostaminen).7 tutkimus osoitti, että 50% aSAH tapahtunut unen aikana tai levätä, mutta 19% tapahtui aikana tai 2 tunnin kuluessa kohtalainen tai raskas liikunta (odds ratio : 2.7, 95% CI: 1.6-4.6).8 muita oireita ovat pahoinvointi ja / tai oksentelu, valonarkuus ja fokaaliset neurologiset vajeet., Vakavasti sairastuneet henkilöt voivat esiintyä syvässä koomassa, ja enkefalopatian aste esillepanossa on merkittävä ennusteen määrittäjä.9.

Diagnoosi

Työkalut diagnosointiin aSAH ovat MR-angiografia (MRA), CT-angiografia (CTA), ja digitaalinen vähennyslasku angiografia (DSA). Noncontrast pään TT pään herkkyys on lähes 100%, joka laskee ajan myötä ja on noin 98% 6 tunnin kuluessa, jos tarkistus on arvioinut kokenut lääkäri.10 Historiallisesti, jos pään CT tulokset ovat negatiivisia, lumbaalipunktio on suoritettu sulkea pois SAH hätätilanteessa ympäristössä., Meta-analyysi 7 tutkimukset 813 henkilöille, joilla on normaali neurologinen tutkimus tulokset, thunderclap päänsärky, normaali pään CT, ja negatiiviset tulokset selkäydinnesteen (CSF) – analyysi ei löytänyt tapauksia, SAH-vähintään 3 kuukauden seuranta-aikana.11.

Viivästynyt Aivoinfarktin ja Aivojen Vasospasmi

Viivästynyt aivoiskemia (DCI) on myöhempi heikkeneminen, joka ilmenee, kun aSAH ja on monitekijäinen vuonna etiologia, mukaan lukien yhdistetyt vaikutukset aivojen ja mikrovaskulaarinen kouristus, tromboosi, aivokuoren leviää depolarisaatio, ja autoregulaatio vika.,12,13 Vaikka aivojen vasospasmi ja DCI voi vaikeuttaa traumaattisen SAH tai revennyt verisuoni epämuodostumia, yleisin esiintyminen on yhdessä aSAH.14

Patofysiologia ja Biomarkkerit

Pitkin, joilla on heikentynyt aivojen autoregulaatio, vasospasmi osaltaan laski aivojen verenvirtausta ja viivästynyt iskemia, joka tapahtuu tyypillisesti 4 14 päivää sen jälkeen, kun aSAH, huippu esiintyvyys välillä 6 ja 10 päivää., Angiografisen vasospasmi esiintyy noin 60%: sta 70% ihmisistä, jotka kokevat aSAH, ja vaikka vain 40% näistä ihmisistä kehittää kliinisiä oireita, jopa 20% kuolee tai on vakavia puutteita.15

Viimeaikainen tutkimus viittaa eri patogeeniset mekanismit, mukaan lukien tulehduksellinen polkuja, alternations CSF metalli-ioni pitoisuus, kolesteroli, ja typpioksidisyntaasia (NOS) toimintaan., Punasolujen hajoaminen subaraknoidaalinen tilat tiedotteet hemoglobiini, joka aiheuttaa immuunivasteen laukaisi inflammatoriset solut, kuten neutrofiilit ja makrofagit, jotka tulevat subaraknoidaalinen tilaa. 2-4 päivän kuluessa tämä aiheuttaa endoteliinin ja hapettoman radikaalin vapautumisen, joka vaikuttaa myös tulehdukseen ja aivojen vasokonstriktioon.16

Vaikka valtimoiden ahtauma on pidetty tärkein mekanismi DCI, hoitoja palauttaa luminal avautumisessa yksin ole parantanut kliinisiä tuloksia ja tutkimuksessa, 27% yksilöiden DCI ei ole valtimoiden ahtauma.,17-19,

riskitekijät ja Ennuste Vasospasmia

Hyytymä tilavuus jälkeen SAH on tärkeimpiä riskitekijöitä ennustaa vasospasmi. Muutettu Fisher-asteikko asteet aste ja laajuus SAH on noncontrast pään CT alkuperäisen esityksen ja ennustaa voimakkaasti todennäköisyyttä sairastua vasospasmi.20 korkea ikä, tupakointi, alkoholin käyttö, diabetes mellituksen tai hyperglykemian, ennestään kohonnut verenpaine, ja huono neurologisia luokan alkuperäisen esityksen korreloi myös kehityksen vasospasmia.21, 22

lääketieteellinen hoito

Triple-H-hoito., Käyttö verenpainetauti, hypervolemia, ja hemodiluutiohoidossa otettiin käyttöön 1970-luvulla ja on edelleen laajalti käytetty tarkoituksenaan kasvattaa aivojen perfuusio-paineen, veren määrä, ja sydämen tuotos, kun taas optimoimalla veren viskositeetti. Vaikka triple-H hoito voi olla tehokas kääntää vasospasmi, se kantaa riskit, mukaan lukien sydämen vajaatoiminta, elektrolyyttitasapainon häiriöt, aivojen turvotus ja verenvuoto taipuvaisille alkaen laimennus hyytymistekijöiden, ja etuuden ennalta ehkäisevää hoitoa on kyseenalainen.,15 retrospektiivisessä tutkimuksessa 45 ihmistä, aikana 55 aikoja kohtalainen verenpainetauti, havaittavissa lisäys aivojen hapensaanti oli nähnyt 90% verenpainetauti väliajoin; ja 3 henkilöä oli komplikaatioita (8%). Aggressiivisempi hypervoleeminen verenpaineen augmentaatio lisäsi aivojen hapetusta 6 välein (60%), ja komplikaatioita 5 henkilöä (50%).,23 satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa 82 osallistujat saamaan isotoninen crystalloid tai 5% albumiinin liuos 2 tunnin välein säilyttää normaali tai kohonnut sydämen täyttö paineet (normovolemic vs hypervolemic), ei ollut eroa vuonna keskimääräinen maailmanlaajuinen aivojen verenvirtausta (CBF) tai vähintään alueellisia CBF välillä 2 hoitoryhmissä. Oireenmukaista vasospasmia esiintyi 20%: lla kunkin ryhmän ihmisistä.,24 Nykyinen American Heart Association (AHA) ja American Stroke Association (ASA) ohjeet suosittelevat säilyttää euvolemia ja normaalin kiertävän veren määrä estää DCI (Luokka I; näytön Taso B).25

kalsiuminestäjät. Nimodipiini on dihydropyridiinin kalsiumkanavan salpaaja., Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin lumelääkkeeseen (n = 276) tai nimodipine 60 mg (n = 278) annetaan suun kautta 4 tunnin välein 21 vuorokauden ajan, esiintyvyys aivoinfarkti oli 22% (61/278) niille käsitelty nimodipine verrattuna 33 prosenttia niistä, joille annettiin lumelääkettä (92/276), suhteellinen vähennys 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipiini vähensi merkitsevästi huonojen hoitotulosten (kuolema, vegetatiivinen tila, vaikea työkyvyttömyys) ilmaantuvuutta 40% (p < .001).26 AHA/ASA-ohje suosittelee nimodipine hoitoa kaikille henkilöille, jotka kokenut aSAH., (Luokka I; todisteiden taso A).25

muut lääkkeet. Koska endoteelin vammoja ja tulehdus voi olla tärkeä rooli kehityksen DCI, steroidien on pidetty, ja satunnaistetussa kontrolloidussa metyyliprednisoloni 97 osallistujaa, joilla diagnoosi aSAH ei vähentämään oireenmukainen vasospasmi, mutta ei parantaa toiminnallinen tulos 1 vuosi.,27

Meta-analyysi 6 satunnaistettu tutkimus osoitti, harvemmin DCI ja kuolleisuutta ne osallistujat, jotka olivat myös käsitelty statiinit, mutta satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ei ole havaittu mitään hyötyä statiinin hoito (40 mg tai 80 mg 21 päivää) vähentää esiintyvyys DCI tai lyhyen – tai pitkän aikavälin tuloksia ihmisten kanssa DCI.28-30 Samoin, vaikka magnesiumin tiedetään olevan hyvin siedetty hermosoluja suojaava, ei hyötyä tuloksista magnesium hoito on nähty.,31-33 meta-analyysi osoitti, että ennalta ehkäisevää laskimoon magnesiumsulfaatti vähentynyt ilmaantuvuus DCI, mutta ei lisätä todennäköisyyttä hyvä neurologisia tulos henkilöille, joilla on aSAH.34

Suonensisäiset Hoidot Aivojen Vasospasmi

Pallolaajennus. Mekaaninen keino laajentaa kallonsisäistä alusta, pallolaajennus ajatellaan aiheuttavan paralyyttinen vamma sileät lihassolut, joka estää myöhemmin vasokonstriktion.35 Vaikka se on erittäin onnistunut palauttamaan luminal halkaisija, on olemassa useita rajoituksia., Ensimmäinen, pallolaajennus voidaan tehdä vain suurempia, enemmän proksimaalinen alusten ja niin ei osoite mikroverenkierrossa prosesseja ajatellaan olevan ensisijainen patologian liittyvät DCI. Pallolaajennus on myös kaikkein invasiivisia hoito korkein riski ja komplikaatioita ovat aluksen perforaatio, valtimoiden dissektio, iskeeminen aivohalvaus ja aivoverenvuotoon muutosta infark-kudosta.36 tutkimuksessa, jossa verrattiin tehokkuutta pallolaajennus, jotta valtimonsisäinen nimodipine tulenkestävien vasospasmi, molemmat hoidot olivat tehokkaita saavuttamiseksi röntgenkuvissa päätöslauselman vasospasmia.,37 arviointi ennalta ehkäisevää pallolaajennus vuonna 85 henkilöä Fisher luokka 3 SAH merkittävästi vähentynyt tarve kiireellistä pelastus hoito oireenmukaista vasospasmi (12 vs. 26%, P = .03), mutta ei tilastollista eroa määrä aivoinfarkti tai huono lopputulos 3 kuukautta.38

intra-arteriaaliset vasodilataattorit. Kalsiuminestäjät (nimodipine, nikardipiini, verapamiili) ja fosfodiesteraasin estäjien (papaveriini, milrinone) kuuluvat valtimonsisäinen vasodilaattorit käyttää suonensisäisen hoidon vasospasmi., Nämä hoidot ovat yleensä pieni riski; komplikaatioita voi kuitenkin esiintyä, kuten kallon sisäinen hypertensio, systeeminen hypotensio ja kouristukset.

viime kattava meta-analyysi sisälsi 55 tutkimukset (1,571 osallistujaa) arvioitava vaikutus valtimonsisäinen vasodilaattorit vasospasmi hoito osoitti vahvaa välitöntä angiografisen vastausta (lähes 90%) kanssa postprocedure neurologisia parantaminen vain alle 60%. Tutkimukset, jotka toimittivat tietoja kliininen tulos vuonna 1,111 ihmiset, 66% oli kaiken kaikkiaan hyvä kliininen tulos., Kun jonka kuka valittiin valtimonsisäinen vasodilataatio perustuvat havainnot transcranial Doppler ultraääni (TCD), määrä hyvä tulos kasvoi 72% ja oikaistu kuolleisuus arvio oli 5%. Valtimonsisäinen fasudil osoitti korkeimmat angiografisen vastaus on 99% hyvä kliininen tulos ja alin kuolleisuus.39 toisessa meta-analyysi 1,154 yksilöitä, nikardipiini infuusio vähensi huonon lopputuloksen riski ja kuolleisuus jälkeen aSAH.,40 toiseen tutkimukseen otettiin 29 osallistujaa; valtimonsisäinen nimodipiini johti vasodilataatioon angiografiassa ja kliinisten oireiden paranemiseen.41

Tutkimus Hoitoja,

Intratekaalista drug administration hoitoon vasospasmi voi olla tehokas, koska se tarjoaa korkeamman lääkepitoisuuden mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia. Kalsiumkanavan salpaajilla (esim.nikardipiinilla) on ollut positiivisia tuloksia sekä vasospasmin ehkäisemisessä että hoidossa, mutta lisätutkimukset ovat aiheellisia.,42,43 toisessa tutkimuksessa, stentti noutaja käyttää johtanut aivojen verisuonten laajeneminen ja kääntyminen polttoväli neurologinen alijäämät kanssa pitkäikäisempiä vaikutus.ASTROHa-tutkimuksessa tutkitaan jatkuvaa pieniannoksista fraktioimatonta hepariini-infuusiota.

Johtopäätös

edistysaskelista Huolimatta aneurysma hoitoja, aivojen vasospasmi edelleen rahoittaja sairastuvuutta ja kuolleisuutta aSAH. Synnyssä vasospasmi ja DCI on todennäköisesti monitekijäinen ja sisältää angiografisen vasospasmi, aivokuoren leviää masennus, microthrombosis, ja mikroverenkierrossa rajoituksia., Vaikka useat farmakologiset hoidot ja suonensisäiset toimenpiteet ovat saatavilla, nimodipine edelleen vain lisähoitoa osoitettu parantaa kliinisiä tuloksia satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.