10 Asioita Tietää Medicaid Hallinnoi Hoidon

Onnistunut hoito on keskeinen rooli terveydenhuollon järjestäminen Medicaid enrollees. 69 prosenttia Medicaid edunsaajien kirjoilla kattava onnistui hoidon suunnitelmia, kansallisesti, suunnitelmia pelata kriittinen rooli vastaa COVID-19 pandemian ja verotuksen vaikutuksia jäsenvaltioissa., Tämä lyhyt kuvataan 10 keskeisiä teemoja, jotka liittyvät käyttöön kattava, riski-pohjainen onnistunut hoito Medicaid ohjelma ja korostaa tietoja ja trendejä, jotka liittyvät MCO ilmoittautuminen, kehittäminen vakuutusmatemaattiset ääni MCO henkivero maksuja, palvelu carve-ins, yhteensä valtion ja liittovaltion menojen MCOs, MCO vanhemman yritykset, enrollee hoitoon pääsyä, ja valtion ja suunnitella toimintaa, jotka liittyvät laatu -, arvo-perusteiset maksut, ja terveyden sosiaalisia taustatekijöitä., Ymmärtäminen nämä suuntaukset tarjoaa tärkeän kontekstin rooli MCOs pelata Medicaid ohjelma kokonaisuudessaan sekä kuluvan COVID-19 kansanterveyden hätä ja niihin liittyvät talouden taantuma.

nykyään pääomitettu hoito on vallitseva tapa, jolla valtiot toimittavat palveluja Medicaid enrolleesille.

valtiot suunnittelevat ja hallinnoivat omia Medicaid-ohjelmiaan liittovaltion sääntöjen mukaisesti. Valtiot määrittävät, miten ne toimittavat ja maksavat hoidon Medicaid edunsaajat., Lähes kaikissa osavaltioissa on käytössä jonkinlainen hallittu hoito-kattava riskiperusteinen hallittu hoito ja / tai perusterveydenhuollon case management (PCCM) – ohjelmat.1,2 heinäkuuta 2019, 40 valtiota, mukaan lukien DC -, sopimus kattava, riski-pohjainen terveydenhuollon suunnitelmia tarjota hoitoa ainakin joitakin niiden Medicaid edunsaajat (Kuva 1). Medicaid managed care organizations (MCOs) tarjoavat kattavaa akuuttihoitoa ja joissakin tapauksissa pitkäaikaisia palveluja ja tukea Medicaid edunsaajille., MCOs hyväksyä asettaa per jäsen per kuukausi maksu näistä palveluista ja ovat taloudellinen riski Medicaid services määritelty niiden sopimusten. Valtiot ovat pyrkineet riski-pohjainen sopimuspuolen kanssa onnistui hoidon suunnitelmia eri tarkoituksiin, pyritään lisäämään talousarvion ennustettavuutta, rajoittaa Medicaid menoja, parantaa hoitoon pääsyä ja arvo, ja tavata muita tavoitteita. Kun siirtyminen MCOs on lisääntynyt talousarvion ennustettavuus todetaan, että näyttöä siitä, mitä vaikutuksia onnistunut hoito hoidon saatavuutta ja kustannuksia, sekä rajoitettu ja sekoitetaan.,3,4

joka vuosi, jäsenvaltioiden kehittää MCO capitation hinnat, jotka on vakuutusmatemaattisesti ääntä ja voi sisältää riskien vähentämisen strategiat.

Valtiot maksavat Medicaid terveydenhuollon organisaatiot (MCOs) asettaa per jäsen per kuukausi maksu Medicaid services määritelty niiden sopimusten. Liittovaltion laki, Medicaid maksut MCOs on vakuutusmatemaattisesti ääntä., Vakuutusmatemaattiset luotettavuus tarkoittaa, että ”capitation hinnat ennustetaan tarjota kaikille kohtuullisia, tarkoituksenmukaisia ja saavutettavissa kustannuksia, jotka ovat vaaditut sopimusehdot ja toiminnan onnistui hoitosuunnitelma ajan, ja väestön kuulu sopimusehtoja.”Toisin kuin maksu-for-service (FFS), capitation tarjoaa etukäteen kiinteät maksut suunnitelmat odotettavissa hyödyntäminen kattaa palvelut, hallinnolliset kustannukset ja voitto. Suunnitelmakorot vahvistetaan yleensä 12 kuukauden luokitusajaksi, ja CMS: n on tarkistettava ja hyväksyttävä ne vuosittain., Jäsenvaltiot voivat käyttää erilaisia mekanismeja säätää suunnitelma riski, kannustaa suunnitelman suorituskykyä, ja varmistaa maksut eivät ole liian korkea tai liian matala, kuten riskien jakamista koskevat järjestelyt, riski ja terävyyden säädöt, lääketieteen tappio suhde (MLRs), tai kannustin ja pidättää järjestelyt.

nykyiset MCO-viitoitusluvut on saatettu kehittää ja toteuttaa ennen COVID-19-pandemian puhkeamista. Näin ollen nämä määrät eivät välttämättä sisällä COVID-19-testauksen ja hoidon kustannuksia., Samalla kiireettömän hoidon käyttö on vähentynyt, kun ihmiset pyrkivät rajoittamaan riskiä / altistumista koronaviruksen sairastumiselle. Seurauksena, monet valtiot arvioivat vaihtoehtoja, tehdä muutoksia olemassa oleviin MCO hinnat ja riskien jakamisen mekanismeja, joilla vastataan ennakoimattomiin COVID-19 kustannuksia ja ehtoja, jotka ovat johtaneet vähentynyt käyttö. Nykyisen Medicaid managed care Authorityn alaisuudessa valtioilla on useita vaihtoehtoja puuttua COVID-19-pandemian välittömänä seurauksena syntyneisiin maksuongelmiin., CMS on kuvattu valtion vaihtoehtoja muokata terveydenhuollon sopimukset ja hinnat vastauksena COVID-19, mukaan lukien riskien vähentämisen strategiat, säätämällä capitation hinnat, jotka kattavat COVID-19 kustannukset ei-riskin perusteella, ja veistämällä liittyvät kustannukset COVID-19 MCO sopimukset (Kuva 2). Nämä vaihtoehdot vaihtelevat suuresti täytäntöönpanon / toiminnan monimutkaisuuden suhteen, ja kaikki vaihtoehdot edellyttävät CMS-hyväksyntää., Lisäksi, siellä on vielä paljon epävarmuutta siitä, mitä vaikutuksia pandemian terveydenhuollon rahoitus/hinnat, erityisesti nykyisen suunnitelman luokitus aikoja (joka yleensä ajaa kalenterivuoden tai valtion tilikauden perusteella), koska se on vielä liian aikaista tietää, jos siellä on patoutunutta kysyntää, joka voi ajaa käyttöaste ylöspäin kun pandemia abates sekä tuntemattomia tekijöitä, siitä, missä/kun COVID-19 tapaukset ja niihin liittyvät kustannukset tulee piikki kun pandemia on edelleen.,

Kuten heinäkuussa 2018, yli kaksi kolmasosaa (69%) kaikista Medicaid edunsaajat saivat hoitoa läpi kattava riski-pohjainen MCOs.

heinäkuusta 2018 lähtien 53,9 miljoonaa Medicaid enrolleesia sai hoitonsa riskiperusteisten MCOs-lääkkeiden kautta.5 kaksikymmentäviisi YHTEISTYÖTOIMISTOVALTIOTA kattoi yli 75 prosenttia MCOs: n Medicaid-tuensaajista (kuva 3).,

Lapset ja aikuiset ovat todennäköisemmin olla kirjoilla MCOs kuin eläkeläiset tai vammaisten henkilöiden; kuitenkin, valtiot ovat yhä enemmän myös tuensaajille, joilla on monimutkaisia tarpeita MCOs.

heinäkuusta 2019 alkaen 36 MCO-valtiota ilmoitti kattavansa vähintään 75 prosenttia kaikista lapsista MCOs-järjestelmän kautta (kuva 4)., 34 todetaan, että oli toteutettu ACA Medicaid laajennus. heinäkuuta 2019,6 29 käyttivät MCOs kattamaan äskettäin tukikelpoisten aikuiset ja suurin osa näistä maista, joista yli 75 prosenttia edunsaajille tämän ryhmän kautta MCOs. Kolmekymmentäkaksi MCO-valtiota ilmoitti kattavansa vähintään 75 prosenttia pienituloisista aikuisista ennen ACA-laajennusryhmiä (esim.vanhemmat, raskaana olevat naiset) MCOs-järjestelmän kautta. Sen sijaan vain 21 MCO-valtiota ilmoitti kattavansa vähintään 75 prosenttia senioreista ja vammaisista., Vaikka tämä ryhmä on yhä vähemmän todennäköisesti kirjoilla MCOs kuin lapset ja aikuiset, yli aikaa, valtiot ovat siirtymässä ovat eläkeläiset ja vammaisten MCOs.

viime vuosina monet valtiot ovat muuttaneet raivata käyttäytymisen terveyspalvelut, apteekki etuja ja pitkän aikavälin palveluja ja tukee MCO sopimuksia.,

Vaikka MCOs tarjota kattavia palveluja edunsaajat, jäsenvaltiot voivat raivata erityisiä palveluja MCO sopimuksia maksu-for-service (FFS) järjestelmissä tai vähän hyötyä suunnitelmat. Usein veistettyjä palveluja ovat käyttäytymisterveys, apteekki, hammashoito ja pitkäaikaiset palvelut ja tuet (LTSS). Osavaltioiden välillä on kuitenkin tapahtunut merkittävää liikehdintää näiden palvelujen viemiseksi MCOs: iin. Kuten heinäkuussa 2019, kaksikymmentä-kolme valtiota kattaa myös LTSS kautta Medicaid MCO järjestelyt ainakin joitakin LTSS populaatiot (Kuva 5).,

FY 2019, maksut kattava riski-pohjainen MCOs osuus oli suurin osuus Medicaid menoja.

FY 2019, valtion ja liittovaltion menojen Medicaid services yhteensä lähes $604 miljardia euroa.7 MCOs: lle suoritettujen maksujen osuus oli noin 46 prosenttia kaikista Medicaid-menoista (Kuvio 6)., Osuus Medicaid menojen MCOs vaihtelee valtion, mutta noin kolme neljäsosaa MCO valtioiden suunnattu vähintään 40% koko Medicaid dollaria maksut MCOs (Kuva 7). MCO: n osuus menoista vaihteli Coloradon 0,4 prosentista Kansasin 87 prosenttiin.8 Valtion ja valtion vaihtelu heijastaa monia tekijöitä, mukaan lukien osuus valtion Medicaid väestön kirjoilla MCOs, terveys-profiilin Medicaid väestöstä, onko korkea-riski/korkea hinta edunsaajat (esim.,, vammaisten, dual tukikelpoiset edunsaajat) sisältyvät tai ulkopuolelle MCO ilmoittautuminen, ja onko tai ei pitkän aikavälin palveluja ja tukee sisältyvät MCO sopimuksia. Kuten todetaan, laajentaa Medicaid onnistunut hoito sisältää korkeampi-tarve, suurempi maksaa edunsaajille, kalliita pitkän aikavälin palveluja ja tukee, ja aikuiset vasta oikeutettuja Medicaid alle ACA, osuus Medicaid dollaria menossa MCOs kasvaa edelleen.,

useita suuria sairausvakuutus yritykset ovat merkittävä osuuden Medicaid terveydenhuollon markkinoilla.

States teki heinäkuussa 2018 sopimuksen yhteensä 290 Medicaid MCOs: n kanssa.,9 MCOs on yhdistelmä yksityisiä voittoa tavoittelemattomia, yksityisiä voittoa tavoittelemattomia, ja hallituksen suunnitelmia. Kuten heinäkuussa 2018, yhteensä 17 yritykset toimivat Medicaid MCOs kahdessa tai useammassa valtiossa (ns. ”vanhemman” firms10), ja näiden yritysten osuus oli lähes 62% ilmoittautuminen vuonna 2018 (Kuva 9). 17 emoyrityksestä kahdeksan on julkisesti noteerattuja voittoa tavoittelemattomia yhtiöitä ja loput yhdeksän voittoa tavoittelemattomia yhtiöitä.11 Kuusi yritykset – UnitedHealth Group, Centene, Hymni, Molina, Aetna, ja WellCare – on MCOs 10 tai useamman valtion (Kuva 8) ja sen osuus oli 47% kaikista Medicaid MCO ilmoittautuminen (Kuva 9).,12 Kaikki kuusi ovat julkisesti noteerattuja yhtiöitä sijoittuu Fortune 500.13

laajoissa liittovaltion ja valtion sääntöjä, suunnitelmat usein on harkintavaltaa siinä, miten varmistaa hoidon saantiin enrollees ja miten maksaa tarjoajat.,

Suunnitelma pyrkimyksiä rekrytoida ja säilyttää provider verkostot voivat olla ratkaisevassa asemassa määritettäessä enrollees voivat saada hoitoa läpi tekijöitä, kuten matka-aikoja, odotusaikoja, tai valita palveluntarjoajan. Liittovaltion säännöt edellyttävät, että valtiot laativat verkon riittävyyttä koskevat standardit. Valtioilla on paljon joustavuutta näiden standardien määrittelyssä. 2016 CMS Medicaid hallinnoi hoidon lopullinen sääntö sisältyy erityisiä parametreja valtioiden asettaminen verkon riittävyyden standardeja, vaikka määräysten ehdottama Trump hallinto vuonna 2018 olisi löysää nämä vaatimukset., KFF toteutettiin kysely Medicaid hallinnoi hoidon suunnitelmat 201714 ja totesi, että vastaa suunnitelmia raportoitu erilaisia strategioita käsitellä palveluntarjoajan verkko-ongelmia, mukaan lukien suora yhteydenpito toimittajiin, taloudellisia kannustimia, automaattisen määrityksen jäsenten PCPs, ja nopea maksu politiikkaa. Erilaisista strategioista huolimatta suunnitelmissa oli kuitenkin enemmän haasteita erikoistarjoajien rekrytoinnissa kuin perusterveydenhuollon tarjoajien rekrytoinnissa verkostoihinsa., Suunnitelmat ilmoitti, että nämä haasteet olivat todennäköisesti johtuu provider toimitusvaikeuksia kuin alhaisen tarjoajan osallistuminen Medicaid.

osallistumisen varmistamiseksi monet valtiot vaativat MCOs: n kanssa tekemissään sopimuksissa vähimmäisverokantoja, jotka voidaan sitoa palvelumaksuihin. Vuonna 2019 KFF tutkimus Medicaid johtajien, noin puolet MCO jäsenvaltiot ilmoittivat, että ne toimeksianto vähintään tarjoaja korvauksen heidän MCO sopimukset laitoshoito sairaalassa, avohoidossa sairaalassa tai perusterveydenhuollon lääkärit.,15 vastauksena COVID-19 pandemian, monet Medicaid tarjoajat voivat olla nojalla julkisen talouden rasitusta, edessään huomattavia tappioita tuloja. Tarjoajien maissa, jotka ovat voimakkaasti riippuvaisia onnistunut hoito, valtiot ovat maksujen suunnitelmia, mutta niitä varoja ei saa virtaa tarjoajien, jossa käyttöaste on laskenut. Tämän seurauksena valtioiden on arvioida vaihtoehtoja ja joustoa nykyisten onnistunut hoito sääntöjä suora/vahvistaa maksut Medicaid tarjoajien ja säilyttää pääsy hoitaa enrollees., Valtiot voivat suoraan, joka onnistui hoidon suunnitelmia tehdä maksuja verkon tarjoajien, jotka käyttävät menetelmiä hyväksytty CMS edelleen valtion tavoitteet ja painopisteet, mukaan lukien vastaus COVID-19 pandemian. Esimerkiksi, valtiot voivat vaatia aikoo antaa yhtenäinen tilapäinen nousu per-palveluntarjoajan maksun määrät palvelujen piiriin managed care-sopimuksen, tai jäsenvaltiot voisivat yhdistää eri valtion suunnattu maksuja tilapäisesti lisätä palveluntarjoajan maksut (Kuva 10).,

ajan, laajennus riski-pohjainen onnistunut hoito Medicaid on ollut mukana enemmän huomiota mittaamalla laatua ja tuloksia.

Lähes kaikki MCO valtioiden ilmoitti käyttävänsä vähintään yksi valitse Medicaid hallinnoi hoidon laatu aloitteen FY 2019 (Kuva 11)., Yli kolme neljäsosaa MCO-maat (34 40) ilmoitti, että heillä aloitteita paikka FY 2019, jotka tekevät MCO vertailu tiedot julkisesti saatavilla (jopa 23 valtioiden 201416). Yli puolet MCO jäsenvaltioista ilmoitti capitation pidättää järjestelyt (24 40) ja/tai maksaa suorituskykyä kannustimia, (25-40) FY 2019. Jäsenvaltioiden, jotka käyttävät maksaa suorituskykyä bonus tai rangaistus, capitation pidättää ja/tai automaattinen tehtävän laadun tekijä raportti yhdistää nämä laatu aloitteita erilaisia suorituskykyä mitata painopistealueita., Yli kolme neljäsosaa MCO-valtioista (31 valtiota) ilmoitti käyttävänsä kroonisia taudinhallintamittareita palkitessaan tai rangaistessaan suunnitelman suorituskykyä (Kuva 11).17 yli puolet MCO jäsenvaltioista ilmoitti yhdistää laatu aloitteita perinataalisen/syntymä tulos toimenpiteet (26 valtiota) tai henkistä terveyttä koskevat toimenpiteet (24 jäsentä). Nämä painopistealueet ovat ole yllättävää, koska krooninen fyysinen terveys ja käyttäytymisen terveydenhuollon tarpeisiin Medicaid väestöstä, samoin kuin merkittävä osuus kansakunnan syntymät rahoittama Medicaid., Vastauksena COVID-19 pandemian, jäsenvaltiot voivat pitää palata MCO sopimuksen määräyksiä, mukaan lukien laadun mittaus vaatimukset, kun pandemia on todennäköisesti vaikuttaa kliinisten käytäntöjen ja oikea-aikainen raportointi, laatu tiedot.,

Vaihtoehtoiset maksu-mallit (APMs) korvata FFS/tilavuus-ajettu tarjoaja maksut ja maksu malleja, että kannustaa laadun, koordinoinnin ja arvo (esim. jaettu säästöt/jaettu riski järjestelyt ja episodi-pohjainen maksut)., Yli puolet MCO valtioiden (21 40) asettaa tavoite prosenttiosuus niiden MCO sopimusten prosenttiosuus palveluntarjoajan maksut, verkon palveluntarjoajien, tai suunnitelma jäsenille, että MCOs on katettava kautta vaihtoehtoisia maksu malleja FY 2019 (Kuva 12). Useat jäsenvaltiot ilmoittivat, että niiden APM tavoitteet liittyivät Terveydenhuollon Maksu-Oppiminen & Action Network (LAN) APM-Kehys, joka luokittelee APMs tasojen.18 KFF on 2017 tutkimus Medicaid hallinnoi hoidon suunnitelmat löytyi lähes kaikki vastaa suunnitelmia, raportoidaan käyttäen vähintään yksi vaihtoehto maksu malli, vähintään jotkut tarjoajat., Valtaosa suunnitelmista käyttää kannustimia ja / tai tulospalkkioita, jotka on sidottu suoritustoimenpiteisiin. Vähemmän suunnitelmia raportoitiin niputettujen tai jaksopohjaisten maksujen tai yhteisten säästö-ja riskijärjestelyjen käytöstä.

Valtiot etsivät Medicaid MCOs kehittää strategioita, tunnistaa ja käsitellä terveyden sosiaalisia taustatekijöitä.,

monet valtiot hyödyntävät MCO-sopimuksia edistääkseen strategioita, joilla puututaan terveyteen vaikuttaviin sosiaalisiin tekijöihin. FY 2020, yli kolme neljäsosaa (35 valtiota) 41 MCO jäsenvaltioista ilmoitti hyödyntämällä Medicaid MCO sopimukset edistää vähintään yksi strategia osoite terveyteen vaikuttavia sosiaalisia tekijöitä (Kuva 13). FY 2020, noin kolme neljäsosaa MCO jäsenvaltioista ilmoitti vaativat MCOs näytön enrollees sosiaalisia tarpeita (31 todetaan); tarjoamalla enrollees kanssa lähetteet sosiaalipalveluihin (31 todetaan); tai kumppaneina lähiyhteisön järjestöt (28 valtiota)., Lähes puolet MCO-valtioista ilmoitti, että MCOs: n on palkattava yhteisön terveydenhuoltoalan työntekijöitä (chws) tai muita ei-perinteisiä terveydenhuoltoalan työntekijöitä (19 valtiota). KFF on 2017 tutkimus Medicaid hallinnoi hoidon suunnitelmat todettiin, että suurin osa suunnitelmista oli aktiivisesti auttaa edunsaajien yhteyttä sosiaalipalveluihin, jotka liittyvät asumiseen, ravitsemus -, koulutus-tai työpaikkoja.,

Vaikka liittovaltion korvaus säännöt kieltävät menot useimmat ei-lääketieteelliset palvelut, suunnitelmat voivat käyttää hallinnollisia säästöjä tai valtion varoja tarjota näitä palveluja. ”Lisäarvoa” palvelut ovat lisäpalveluita, ulkopuolella peitetty sopimus palvelujen ja eivät täytä katettu palvelua varten capitation rate-asetus., Vuonna 2020 KFF tutkimus Medicaid johtajien, MCO valtioiden raportoitu erilaisia ohjelmia, aloitteita tai mitä lisäarvopalveluja vasta tarjoamia MCOs vastauksena COVID-19 hätä. Useimmin mainittu tarjoukset ja aloitteet olivat ruoka-apua ja kotiin toimitetut ateriat (11 jäsenvaltiota) ja parannettu MCO care management ja tavoittamishankkeemme usein kohdistamalla ne henkilöihin, jotka suuri riski COVID-19 infektio tai komplikaatioita tai henkilöiden positiivista COVID-19 (8-valtiot)., Muita esimerkkejä ovat valtiot raportointi MCO henkilökohtaisten suojainten hankkimista (4-valtiot), laajennettu MCO telehealth ja remote tukee (3 todetaan), laajennettu apteekki kotisynnytykset (3 todetaan), ja MCO-edellyttäen, lahjakortteja jäsenet voivat ostaa ruokaa ja muita tavaroita (2-valtiot).19