Etablierung eines konservativen Behandlungsalgorithmus für Peronealsehnenrisse

Störungen der Peronealsehnen sind eine unterschätzte Ursache für laterale Hinterfuß – und Knöchelschmerzen.1-7 Tatsächlich stellten Dombek und Kollegen in einer Studie an einer Vielzahl von Gesundheitsdienstleistern fest, dass nur 60 Prozent der Verletzungen der Peronealsehne beim ersten Bürobesuch eine korrekte Diagnose hatten.1

Unter diesen Störungen können Peronealsehnenrisse für das aktive Individuum oft chronisch schwächend sein., Diese Sehnen fungieren als Primärverleiter des Fußes und sorgen für eine dynamische Stabilisierung des seitlichen Knöchels.2,8 Wenn sich innerhalb einer Sehne ein Riss entwickelt, können chronische Schwellungen, Schmerzen und ein Gefühl der Instabilität des Knöchels auftreten.3,4,9-11 Obwohl viel weniger wahrscheinlich, Deformität des Hinterfußes setzt Berichten zufolge auch im Laufe der Zeit ein, wenn die Schwäche der Peronealsehnen nicht kontrolliert wird.8 Eine frühzeitige Erkennung ist wichtig, da sie die Wirksamkeit einer konservativen Behandlung erhöhen und gleichzeitig Ausfallzeiten durch Aktivität reduzieren kann.,

Wir verstehen die Ätiologie hinter der Entwicklung von Peronealsehnenrissen nicht eindeutig, aber Forscher glauben, dass sie aus einer Kombination mechanischer und anatomischer Faktoren resultieren.1,8 Autoren haben akute laterale Knöchelverstauchungen als häufige auslösende Ereignisse dokumentiert, aber auch andere potenzielle Mechanismen beschrieben, einschließlich chronischer Abführfähigkeit des Knöchelbandes und peronealer Subluxation.1,3,4,12

Wenn eine Inversionsbeanspruchung am Fuß auftritt, können sich die lateralen Weichteilstrukturen dehnen, reißen oder reißen, je nachdem, wie viel Kraft der Fuß erfährt., Wenn das obere peroneale Retinaculum beeinträchtigt wird, können die Peronealsehnen subluxieren und sich wiederholt am posterolateralen Fibelkamm abnutzen, was zu einem Riss der Sehnen führt.1,3,5,6,8-10,12 Tränen könnten sich möglicherweise auch aus einer Stenose innerhalb der Vestibularrille aus einem tief liegenden Muskelbauch, Peroneus quartus, einer proliferativen Tenosynovitis oder einer anderen raumgreifenden Masse entwickeln, wodurch die Sehnen gegen den hinteren Aspekt der distalen Fibula komprimiert und getragen werden.,1,3-5,9,12 Insbesondere glauben Forscher, dass die peroneale Brevissehne aufgrund ihrer kompromittierenden Position zwischen dem Peroneus longus und der distalen Fibula häufiger beteiligt ist.5,10-13

Andere anatomische Varianten, die zu Peronealsehnenrissen beitragen können, umfassen eine konvexe Fibularrille, einen hypertrophen Peronealtuberkel, eine posteriore laterale Fibula-Spur oder einen Cavovarus-Fußtyp.1,4-7,10

Die wahre Inzidenz von Peronealsehnenrissen ist ebenfalls unbekannt, aber Autoren denken, dass es häufiger ist als tatsächlich berichtet.6,8,10,13 Sobal und Kollegen demonstrierten eine 11.,3 bis 37 Prozent Anwesenheit von zermürbenden tragen die peronaeus brevis-Sehne in postmortalen Proben in zwei Studien.11,13 Miura und Kollegen berichteten auch über eine ähnliche 37.5-prozentige Präsenz von peronealen Brevis-Sehnenspaltläsionen in ihrer Stichprobe von 112 kadaverischen Knöcheln in der japanischen Bevölkerung.10 Unabhängig von der tatsächlichen Inzidenz von Peronealsehnenrissen sind sich die Forscher im Allgemeinen einig, dass sich die Behandlung auf die symptomatische Läsion konzentrieren sollte, die theoretisch klinisch seltener auftritt.,3,8

Wesentliche diagnostische Erkenntnisse

Bei der klinischen Untersuchung sind Zärtlichkeit und Schwellung entlang des Verlaufs der Peronealsehnen (normalerweise im Vestibularraum) die konsistentesten Befunde, wenn ein Teilriss einer Sehne vorliegt.1,4-6,8 Insbesondere das manuelle Komprimieren des Vestibularraums mit Widerstand gegen aktive Dorsiflexion und Eversion des Fußes kann häufig Schmerzen hervorrufen.5 Man sollte auch das Potenzial für eine Subluxation der Sehnen und Instabilität des Sprunggelenks während der klinischen Untersuchung beurteilen., Betrachten Sie zunächst Röntgenstrahlen, besonders wenn man ein os-Peroneum oder eine andere beitragende knöcherne Pathologie vermutet.4,7

Während die Magnetresonanztomographie (MRT) der Goldstandard für die Visualisierung der Sehnen und der umgebenden Weichteile ist, ist bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht geboten, da Forscher einen schlechten Zusammenhang zwischen MRT und intraoperativen Befunden gemeldet haben.1,2,4,6-8

Diagnostischer Ultraschall kann auch sehr empfindlich und spezifisch bei der Beobachtung der Sehnenpathologie sein, abhängig von der Erfahrung des Bedieners, und es ist eine nützliche Modalität, um eine dynamische Subluxation der Sehnen zu beurteilen.,2,4,12

Schlüssel zur konservativen Behandlung von Peronealsehnenrissen

Die anfängliche konservative Behandlung konzentriert sich darauf, Entzündungen zu reduzieren und gleichzeitig die Sehnen zu unterstützen, damit sie heilen können. Dies geschieht durch die Preismethode (Schutz, Ruhe, Eis, Kompression und Erhöhung) zusammen mit entzündungshemmenden Medikamenten.4,7,12 Betrachten Sie den Schutz in Form von Orthesen mit oder ohne Seitenkeil, Knöchelverspannungen oder einem Stiefel oder Guss, abhängig von der Schwere der Symptome., Während formale Physiotherapie eine tragende Säule im Rehabilitationsprozess ist, muss sich die Tenosynovitis beruhigen, bevor die Therapie beginnen kann, um das Risiko von Aufflammen und Verschlechterung des Zustands zu reduzieren.4

Unser erster Ansatz zur isolierten Peronealpathologie besteht in einer sorgfältigen klinischen Untersuchung und einem progressiven Behandlungsalgorithmus. Die Fälle können von leichten Symptomen reichen, die von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, Orthesen und unterstützenden Schuhen profitieren können, bis hin zu schweren Symptomen, die einen unter dem Knie liegenden Wanderschuh und orale Steroide erfordern können., Im letzteren Zustand ist es unsere Präferenz, den Patienten auf einen 16-tägigen verjüngten Verlauf von Prednison zu setzen, wobei er sich alle zwei Tage von 5 mg von 40 mg verjüngt. Der patient kehrt dann nach zwei bis drei Wochen. Zu diesem Zeitpunkt kann die Physiotherapie beginnen, wenn sich die Entzündung ausreichend beruhigt hat. Wenn der Patient einen Stiefel trug, kann das Therapieteam auch dabei helfen, den Patienten schrittweise in einen unterstützenden Schuh mit oder ohne Schnürung der Knöchelstütze zurückzubringen.,

Übung Zurückhaltung bei der Verschreibung der traditionellen Physiotherapie als Stärkung und Propriozeption Übungen verursachen oft eine wiederholte Aufflammen der Symptome. Unser aktuelles Therapieprotokoll umfasst Ultraschall des Sehnenbereichs, gefolgt von instrumentenunterstützten Weichgewebemobilisierungstechniken (IASTM) wie der Graston®-Technik (Graston-Technik) und Astym® (Astym)., Diese Techniken sind oft hilfreich bei chronischen Tendinopathien, da sie eine kontrollierte, lokalisierte Entzündungsreaktion hervorrufen, die Fibroblastenproliferation stimulieren und die Mobilisierung verbessern, indem Narbengewebe reduziert wird.14-16 Wir planen im Allgemeinen Therapiesitzungen mit Ultraschallbehandlung und IASTM-Techniken zweimal pro Woche für drei oder vier Wochen., Für Personen, die nicht auf dieses Protokoll ansprechen, kann eine MRT (falls Sie noch keine erhalten haben) ratsam sein, um die Qualität der Sehnen zu beurteilen und nach anderen Ursachen zu suchen, die zum Fortbestehen der Symptome beitragen können.

Intrauterine Steroidinjektionen: Können sie Auswirkungen auf Resistente Peronealrisse haben?

Im resistenten Fall von Peronealsehnenschmerzen sind Längsrisse des Peroneus brevis, entweder isoliert oder in Kombination mit der Peroneus longus Sehne, sehr häufige Befunde in der MRT., Die Sehnen bleiben in dieser Orientierung noch funktionsfähig, aber die damit verbundene Entzündung des umgebenden Gewebes erschwert häufig die fortgesetzte Nutzung der Sehnen. Wir haben festgestellt, dass intrauterine Steroidinjektionen in diesem Szenario eine nützliche Zusatzbehandlungsmodalität darstellen.

Es ist unsere Präferenz, diese Injektionen mit fluoroskopischer Anleitung durchzuführen, um sicherzustellen, dass wir das Medikament wirklich in den Bereich der Pathologie liefern. Unsere übliche Mischung besteht aus 1 ml 0,5% Bupivacain, 1 ml 4 mg/ml Dexamethason-Natriumphosphat und 1 ml fluoroskopischem Farbstoff., Das Injizieren von Medikamenten in die Sehnenscheide neigt häufig dazu, zu einer proximalen Extravasation zu führen, selbst wenn man die Nadel lenkt und distal drückt. Um dem entgegenzuwirken, ist es im Allgemeinen einfacher, distal zu beginnen und proximal zu arbeiten.

Bestimmen Sie zunächst den distalen Verlauf der Peroneus brevis-Sehne, indem Sie den Patienten Dorsiflex und evert den Fuß haben. Die Sehneneinführung an der Basis des fünften Metatarsals ist im Allgemeinen dorsaler am Fuß als man normalerweise denken würde., Nach der Bestimmung des Verlaufs injizieren Sie die Nadel proximal zum Einführen und spüren Sie die verschiedenen Gewebeschichten, während Sie die Nadel vorrücken. Sobald sich die Nadel in der Hülle befindet, geben Sie einen Teil des Medikaments mit fluoroskopischer Visualisierung in den Bereich ab. Der Farbstoff sollte innerhalb der Hülle bleiben. Nach der Bestätigung der Platzierung drücken Sie das Medikament weiter, während Sie sicherstellen, dass es den Bereich der Pathologie abdeckt. Oft erfordert dies, dass der Farbstoff um den lateralen Malleolus des Knöchels vorrückt., Wenn dies nicht der Fall ist, wie dies manchmal bei einer stenosierenden Tenosynovitis der Fall sein kann, müssen möglicherweise zusätzliche Injektionspunkte entlang der Sehnenscheide ausgewählt werden.

Zwei bis vier Injektionen im Abstand von mehreren Wochen sind oft erforderlich, um den Bereich vollständig zu beruhigen, aber der Patient sollte mit jedem eine spürbare Verbesserung sehen. Die Physiotherapie kann dann wieder aufgenommen werden, um den Aufstieg zurück zur Aktivität zu unterstützen.,

Wenn Patienten wegen Peronealrissen operiert werden müssen

Wenn sich die Symptome des Patienten als resistent gegen konservative Maßnahmen erweisen, kann ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt sein, um ein gewisses Maß an Funktionalität und Stabilität für den Hinterfuß und den Knöchel wiederherzustellen. Dies kann von einem einfachen Debridement mit direkter Reparatur der degenerativen Sehne bis zur komplexen Rekonstruktion reichen und basiert häufig auf der Lebensfähigkeit der Sehnen und dem Grad der zugrunde liegenden ursächlichen Faktoren.,

Krause und Brodsky sowie Redfern und Myerson haben alle Algorithmen entwickelt, die auf intraoperativen Befunden basieren, um den chirurgischen Entscheidungsprozess zu unterstützen.6,8 Mehrere Studien haben gezeigt, dass ein chirurgischer Eingriff häufig erforderlich ist, wenn ein Längsspaltriss einer Sehne vorliegt.

Unsere konservativen Protokolle haben sich in unserer Praxis als ziemlich effektiv erwiesen und die Anzahl der Personen, die letztendlich operiert werden müssen, erheblich reduziert. Zugegeben, einige Patienten gehen besser als andere., Nach unserer Erfahrung haben diejenigen, deren Hauptsport das Laufen ist, im Allgemeinen nicht so viele erfolgreiche Langzeitergebnisse mit konservativem Management wie diejenigen, die zu anderen Formen körperlicher Aktivität zurückkehren.

Abschließend

Seien Sie bei lateralen Hinterfuß-und Knöchelschmerzen immer misstrauisch gegenüber einer Peronealsehnenopathie. Unser progressives Behandlungsprotokoll umfasst den Schutz und die Unterstützung der Sehnen, entzündungshemmende Modalitäten, einschließlich potenzieller Steroidinjektionen innerhalb der Scheide, und die Weiterentwicklung der Physiotherapie., Mit der richtigen Nutzung der oben genannten konservativen Modalitäten können wir die Fähigkeit des Patienten erhöhen, relativ schnell zur normalen körperlichen Aktivität zurückzukehren und möglicherweise die Notwendigkeit einer Operation zu vermeiden.

Dr. Pentek ist Sportmediziner am Virginia Mason Medical Center in Seattle.

Dr. Reeves ist behandelnder Arzt am Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship am Virginia Mason Medical Center in Seattle. Er ist auch Associate Professor am California College of Podiatric Medicine an der Samuel Merritt University., Er ist ein Fellow der American Academy of Podiatric Sports Medicine.

Dr. Heit ist Fellowship Director des Sports Medicine Fellowship am Virginia Mason Medical Center in Seattle.

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