antes de ingresar al quirófano, el cirujano debe seleccionar, inspeccionar y preparar toda la instrumentación, incluidos los dispositivos de guía por imágenes. En el área de espera preoperatoria, se inicia la descongestión nasal con el paciente recibiendo aerosoles de oximetazolina. Después del comienzo de la anestesia endotraqueal general, los ojos están protegidos con ungüento para los ojos y tiras delgadas de cinta adhesiva., Las fosas nasales se descongestionan con vasoconstrictores adecuados, como la cocaína tópica, si no está contraindicado médicamente.
si se va a realizar una septoplastia, se debe infiltrar el tabique con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 en el plano submucocondrial. Luego, el paciente se cubre y se prepara para la cirugía. Se puede usar un endoscopio de 4 mm 0 o 30 grados, según la preferencia del cirujano. Si se va a realizar una septoplastia, se puede hacer antes o después de la cirugía de los senos paranasales., Coloque la incisión de septoplastia en el conducto nasal sin obstrucciones para permitir una mejor visualización del lado más obstruido.
bajo guía endoscópica, el cornete medio se puede mover suavemente medialmente, con cuidado para evitar fracturar la Unión base cornete–cráneo. En este punto, el proceso uncinate debe estar a la vista, y se inyecta con lidocaína al 1% con epinefrina 1: 100,000. Las inyecciones locales se pueden realizar utilizando una jeringa de control de 10 mL con una aguja Luer lock de calibre 27.
primero, se inyecta la raíz del proceso uncinado., A continuación, se inyecta la porción inferior del proceso uncinado. La raíz del cornete medio también está infiltrada. Finalmente, se coloca una inyección en la unión inferior de la lamela basal con la pared nasal lateral. Esto sirve para vasoconstrictar la arteria esfenopalatina. Aproximadamente 1-2 mL de anestésico local se utiliza en cada sitio de inyección, con el bisel hacia abajo (hacia la mucosa). Se debe observar un blanqueamiento apreciable de la mucosa con cada inyección.,
si se utiliza un sistema guiado por imágenes, se puede calibrar en este momento (dando así tiempo para que la vasoconstricción de las inyecciones surta efecto). Alternativamente, el sistema puede calibrarse antes de comenzar el caso. Cuando se utiliza un sistema guiado por imágenes, es importante comprobar la posición del seguimiento de guía en algunos puntos conocidos diferentes y confirmar la precisión en 3 dimensiones. Típicamente, para la enfermedad crónica aislada del seno maxilar, la cirugía guiada por imágenes no es necesaria.
después de la descongestión, la uncinectomía es el siguiente paso., La uncinectomía se puede realizar de muchas maneras. Lo siguiente es la preferencia de los autores. Bajo guía endoscópica, se insinúa un buscador de ostium maxilar justo detrás del proceso uncinado y se usa cuidadosamente para desplazar el borde libre del uncinado hacia afuera y hacia adelante. Para prevenir la lesión de la lámina de papiracea, se tiene cuidado de manipular muy suavemente solo el proceso uncinado y no penetrar profundamente.
a continuación, se utilizan fórceps de 90 grados para agarrar el borde libre del proceso uncinado., En una forma controlada de empujar y tirar, manteniéndose paralelo al conducto lagrimal, el proceso uncinado se elimina. Se tiene cuidado de comprometer el proceso uncinado paralelo a la pared nasal lateral para evitar lesiones a la lámina papirácea. Cualquier proceso uncinado restante se puede eliminar usando una combinación de instrumentación con microdebrider y fórceps pediátricos. Todas las porciones del uncinado deben ser tomadas completamente para permitir la visualización del ostium natural del seno maxilar, aproximadamente paralelo a la porción inferior del cornete medio.,
una vez que se identifica el ostium natural, se puede colocar un buscador de ostium a través del ostium y luego empujarlo cuidadosamente posteriormente para ensancharlo. Usando un fórceps de corte a través, el ostium se agranda, completando así una antrostomía maxilar. El seno maxilar debe ser inspeccionado con un alcance de 30 o 70 grados para asegurarse de que no hay más enfermedad presente dentro del seno y que el ostium natural fue incluido en la antrostomía.
si un microlito o un pólipo está presente, puede ser removido usando fórceps de jirafa curvados o una succión curvada., Se puede realizar un trabajo endoscópico adicional si la enfermedad está presente en otros senos paranasales.
si la lateralización del cornete medio es una preocupación y para permitir un examen postoperatorio más fácil de la antrostomía maxilar en el consultorio, se puede utilizar la técnica de sinequias Controladas, según lo descrito por Bolger et al. Brevemente, esto implica la abrasión de las áreas opuestas de la mucosa desde el cornete medio medial y el tabique. Con la curación, las dos áreas rugosas appose, medializando así el cornete para mejorar la visualización postoperatoria de la antrostomía del seno maxilar.,
el meato medio puede estar lleno de varios productos si el sangrado postoperatorio o la lateralización del cornete medio es una preocupación. Se han descrito muchos materiales de embalaje, que van desde el Gelfilm laminado hasta el embalaje Merocel. Los autores prefieren un Merocel sin látex, cubierto con guantes y recortado en el meato medio. Esto debe ser eliminado en la primera visita postoperatoria (3-5 d).,
Un estudio de Costa et al indicó que la mega-antrostomía maxilar endoscópica (EMMA) es un procedimiento de revisión efectivo en casos de sinusitis maxilar crónica que demuestran ser refractarios a la terapia médica y a la antrostomía endoscópica. El estudio incluyó 28 pacientes que fueron seguidos por un período promedio de 6,9 años después de EMMA; 72,4% de los individuos reportaron mejoría completa o significativa en su condición, y el resto reportó mejoría parcial.,
catéteres con balón en cirugía endoscópica del seno
la tecnología de catéter con balón se ha utilizado para dilatar el ostia natural del seno maxilar sin extirpación ósea o de tejido blando. Los primeros informes muestran una mejoría sostenida de los síntomas del paciente y una permeabilidad de los senos paranasales. El estudio adicional y los resultados a largo plazo con esta tecnología determinarán su papel en la cirugía endoscópica del seno.
Un estudio de Soler et al indicó que la dilatación sinusal con balón es segura y efectiva en niños de 2 años o más con rinosinusitis crónica., El estudio, que analizó 157 dilataciones sinusales, incluyendo 98 de los senos maxilares, encontró que para el 92% de los pacientes, la puntuación de la Encuesta de calidad de vida sinusal y Nasal mostró una mejoría moderada a grande. Los sujetos del estudio tenían entre 2 y 21 años de edad, con 30 de los 50 pacientes sometidos a procedimientos realizados concomitantemente con dilatación.
de manera similar, un estudio de Zalzal et al indicó que la sinuplastia con catéter balón ofrece un beneficio a largo plazo en el tratamiento de la sinusitis maxilar crónica pediátrica., El informe, que involucró a niños menores de 12 años que previamente habían sido sometidos a un tratamiento fallido con adenoidectomía y tenían una puntuación preoperatoria de Lund-Mackay de 5 o mayor, encontró que 79% de los pacientes no habían experimentado infecciones sinusales recurrentes o persistentes a los 3 años de seguimiento posterior al procedimiento, mientras que 87% de ellos no necesitaron ninguna intervención quirúrgica adicional a los 5 años de seguimiento.,La dilatación con balón puede servir como complemento de la cirugía endoscópica funcional del seno (FESS) en pacientes con sinusitis crónica sin pólipos nasales
FESS en pacientes con tomografía computarizada normal
con antecedentes y hallazgos del examen físico que son consistentes con sinusitis recurrente o crónica, pero que tienen hallazgos relativamente normales en la exploración por TC.,
existe poca información en la literatura sobre el manejo óptimo de estos pacientes sin anormalidad detectada en la exploración por TC, pero un estudio con un número muy limitado de sujetos demostró una mejoría preliminar en un grupo muy selecto de pacientes sin enfermedad significativa basada en los hallazgos de la exploración por TC.,
en la actualidad, se cree que este subconjunto de pacientes es una minoría muy pequeña de pacientes con rinosinusitis crónica, y se debe hacer todo lo posible para confirmar el diagnóstico de sinusitis crónica y prescribir un curso integral de tratamiento médico, incluido el tratamiento de la alergia y la solución salina, antes de recurrir al tratamiento quirúrgico.