placenta retenida: diagnóstico, definición y carga de la enfermedad
el diagnóstico de «placenta retenida» (RP) se establece cuando la placenta no se expulsa después de un cierto período de tiempo después del parto. El período de tiempo en la definición de RP varía de un país a otro., En nuestro lugar de estudio Tanzania, como la mayoría de los países de habla inglesa, la RP se define como la falta de expulsión de la placenta 30 minutos después del parto del bebé , mientras que en otros países el diagnóstico de RP solo se hace después de 60 minutos después del parto . Las complicaciones de la RP son la hemorragia posparto y la infección, que pueden conducir a la morbilidad y la mortalidad maternas. La necesidad de mejorar la mortalidad materna se ha reconocido a nivel mundial incluyéndola en los objetivos de desarrollo del Milenio .Tanzania is a low resource country with a high maternal mortality rate., Se estima que 578 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos mueren como resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo . Un estudio retrospectivo en Tanzania mostró que la RP contribuyó en un 13% a las muertes maternas . La morbilidad debida a la PR es causada principalmente por infecciones y anemia. Un estudio de Tandberg et al encontró una caída significativa en el nivel de hemoglobina posparto en comparación con el anteparto en una media de 3,4 g/dl (2,1 mmol/l) en el grupo RP en comparación con ningún cambio significativo en los controles; se requirió transfusión de sangre en el 10% del grupo RP versus 0,5% en el grupo control .,
Placenta retenida: incidencia
la incidencia de RP es aproximadamente del 1-2% de todos los partos en todo el mundo, se desconocen los datos exactos para Tanzania. La incidencia reportada de RP se ve afectada por los siguientes cuatro factores: definición del intervalo de tiempo , edad gestacional, antecedentes obstétricos de RP previa o no, y la presencia o ausencia de manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto (LMA).
la incidencia de RP en un grupo no seleccionado de mujeres nulíparas en los Países Bajos fue del 6,3% a los 30 minutos y del 1,8% a los 60 minutos después del parto del recién nacido ., La incidencia de RP, 30 minutos después del parto del recién nacido, ha sido reportada como 8% en partos prematuros y 1,1% en partos a término . Los riesgos de recurrencia de RP notificados en dos estudios de mujeres parosas fueron de 16% y 23% . En un ensayo controlado aleatorizado (ECA), se observó que el LMA redujo la incidencia de RP (después de 30 minutos) a 1,6% en comparación con 4,6% en el grupo control .
placenta retenida: ¿cómo podemos prevenir la mortalidad materna?,
la pérdida de sangre asociada a la PR puede ser potencialmente mortal y requiere intervenciones de emergencia como la administración de uterotónicos, la corrección de la hipovolemia mediante la administración de líquidos intravenosos, la extracción manual de la placenta (PRM) bajo anestesia y transfusiones de sangre. Todas estas intervenciones necesitan personal calificado y equipo. En muchos países de bajos recursos, las mujeres dan a luz en el hogar, y el Centro de atención de salud más cercano a menudo carece de medicamentos y equipo para realizar MRP o para administrar transfusiones de sangre, lo que deja a la partera con las manos vacías., Transport to health care facilities with comprehensive Emergency obstetrical care requires time and money, both are limited commodities in those circumstances . El tratamiento médico de la PR con un medicamento fácil de administrar podría salvar la vida de los pacientes en esas circunstancias.
placenta retenida: tratamiento médico con análogos de prostaglandinas
el tratamiento médico de la RP incluye la administración de oxitocina en la vena umbilical, que se notificó como eficaz en una de cada ocho mujeres (riesgo relativo 0,79; IC del 95%: 0,69-0,91) ., La desventaja de este método en entornos de bajos recursos es que requiere personal y equipo médico calificado.
un ECA en los Países Bajos mostró que la administración de 250 microgramos de prostaglandina E2 (sulprostone) por vía intravenosa 60 minutos después del parto del lactante expulsó efectivamente el 49% de la RP frente al 11% en el grupo placebo dentro de los 60 minutos después de la administración. La pérdida de sangre fue 388 ml menor en el grupo de sulprostone (pérdida media de sangre 1062 ml) en comparación con los controles (pérdida media de sangre 1450 mls)., Desafortunadamente, el tratamiento con sulprostone no es aplicable en entornos de bajos recursos porque el medicamento es relativamente caro y debe almacenarse refrigerado.
el misoprostol análogo de la prostaglandina E1 es barato y no necesita ser almacenado refrigerado. Por lo tanto, es de utilidad potencial en los países de bajos recursos., En un estudio reciente en el que 54 pacientes con PR fueron aleatorizados a misoprostol, oxitocina y placebo, administrados a través del cordón umbilical , se notificó una reducción significativa de la PRM para los grupos de misoprostol (43% PRM) en comparación con los grupos de oxitocina (80% PRM) y placebo (54% PRM). Cuando el misoprostol se administra por vía rectal en un grupo de 10 pacientes , se informó a evitar MRP en 7 pacientes y reducir la pérdida de sangre. La administración oral o sublingual de misoprostol, aunque potencialmente la de acción más rápida y la más práctica, no ha sido estudiada en un esfuerzo por reducir la PRM.,
Misoprostol
el Misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 con propiedades uterotónicas que se puede administrar por vía oral, sublingual, vaginal y rectal . La administración Sublingual de misoprostol alcanza la concentración sérica máxima más alta y toma el tiempo más corto para alcanzar el nivel máximo, en comparación con otras vías de administración . El Misoprostol es barato y estable a temperatura ambiente. Originalmente, el misoprostol se introdujo como tratamiento para las úlceras pépticas. Pronto se hizo evidente que estimula las contracciones uterinas ., El Misoprostol se ha utilizado para tratar diversos problemas obstétricos, como la atonía uterina , la hemorragia posparto, la inducción del parto y la inducción del aborto . Se sabe que el Misoprostol cuando se administra después del parto solo causa efectos secundarios leves (escalofríos y pirexia) . El Misoprostol es un medicamento sostenible que se utiliza en los países en desarrollo para el tratamiento de diversas complicaciones obstétricas, como la hemorragia posparto, la inducción del parto y la inducción del aborto. Está registrada en Tanzanía para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto.,
justificación del estudio
Las Mujeres de zonas rurales en entornos de escasos recursos que dan a luz en el hogar o en un centro de salud de la aldea, y en las que el parto se complica por RP, tienen dificultades para llegar a tiempo a la asistencia médica adecuada y tienen una probabilidad considerable de morir debido a una hemorragia posparto., Debido a que la evidencia preliminar sugiere que las prostaglandinas como el misoprostol pueden expulsar la placenta y reducir la pérdida de sangre en las mujeres con RP, un ECA está diseñado para comparar el misoprostol administrado sublingualmente con el placebo para evaluar su efectividad para reducir la necesidad de PRM y Transfusión de sangre en un entorno de bajos recursos.
objetivos del ensayo
los objetivos de este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo es evaluar si el misoprostol sublingual reduce la necesidad de extracción Manual de la Placenta (PRM) y la cantidad de pérdida de sangre en mujeres con RP en un entorno de bajos recursos., La variable de resultado principal es la reducción en la incidencia de PRM y la variable de resultado secundaria es la reducción en el número de unidades de células empaquetadas administradas.
la hipótesis principal de este ensayo aleatorizado es que la administración de misoprostol a mujeres con PR reduce el número de mujeres que necesitan PRM. La hipótesis secundaria es que el misoprostol reduce la cantidad de pérdida de sangre en mujeres con RP, especialmente en aquellas en las que la placenta es expulsada por la intervención., Dado que la medición de la pérdida de sangre durante el parto no siempre es muy confiable, elegimos como variable de resultado secundario tanto la cantidad medida de pérdida de sangre como el número de células empaquetadas administradas.