trasplante de páncreas
trasplante de páncreas
Por G. P. Basadonna, MD,
PhD
Division of Organ Transplantation
and Immunology Department of Surgery
Yale University School of Medicine
El trasplante de páncreas es el único tratamiento para la diabetes tipo
i que establece un estado euglicémico>
normalizado durante el tiempo que el injerto funcione. Pero la pena
por normoglucemia constante es la necesidad de inmunosupresión
., Así, para los pacientes no urémicos, los trasplantes de páncreas se realizan actualmente solo cuando los problemas
de la diabetes se perciben como más graves que los posibles efectos secundarios de los fármacos antirrechazo requeridos
por trasplante.
para los pacientes diabéticos urémicos que necesitan un trasplante de riñón
, la adición de un páncreas se ha convertido en rutina.
tales pacientes ya están obligados a inmunosupresión,
por lo tanto, generalmente no hay razón para no hacerlos independientes de la insulina, así como libres de diálisis.,
agregar un páncreas a un riñón
En pacientes diabéticos trasplantados
dado que la euglucemia constante es inalcanzable para pacientes diabéticos
por cualquier modo práctico de administración de insulina exógena
, y dado que la hipoglucemia es intolerable,
la hiperglucemia crónica (como se documenta mediante mediciones de
hemoglobina glicosilada) es la norma. Sin embargo, después de años
de debate, ahora se ha demostrado inequívocamente que las tasas
de desarrollo de neuropatía, retinopatía y
nefropatía están relacionadas con el grado de control de la glucemia
., Complicación secundaria al dismetabolismo
afecta los ojos, nervios y riñones de más de 50
por ciento de los pacientes que han tenido diabetes más de 20
años. Un trasplante de páncreas exitoso, con el resultado
logro de euglucemia, mejora significativamente tanto la salud general como la esperanza de vida. Por lo tanto, existe una justificación para el trasplante de páncreas, como un método para proporcionar un control metabólico perfecto.,
aunque uno de los objetivos a largo plazo del trasplante pancreático
es mejorar las complicaciones secundarias
; no todos los pacientes diabéticos tienen complicaciones
, y es difícil predecir, al inicio
de la enfermedad, quién está en riesgo de complicaciones. Así,
El trasplante de páncreas se suele realizar después de que hayan aparecido complicaciones, y en un momento en que pueden ser
autoperpetuantes., Debido a que la inmunosupresión también tiene efectos secundarios
, y no se sabe si estos serían más o menos graves
que los que podrían ocurrir a causa de la diabetes, la renuencia
a realizar un trasplante temprano es comprensible.
Las complicaciones que involucran los ojos y los nervios a menudo están muy avanzadas en pacientes diabéticos que tienen insuficiencia renal.
sin embargo, generalmente se acepta que la calidad de vida es
mejor para las personas inmunodeprimidas y no dependientes de diálisis
, en comparación con aquellas que no están inmunodeprimidas
pero son dependientes de diálisis., Por lo tanto, casi todos los pacientes diabéticos urémicos se tratan mejor con un trasplante de riñón.
en tales pacientes, la corrección de la diabetes se puede lograr,
con sólo los riesgos quirúrgicos de la adición de un injerto de páncreas a
ser considerado, y la calidad de vida se mejora, incluso si
la independencia de la insulina es el único beneficio logrado que no sea
la corrección de la uremia.
por el momento, el trasplante de páncreas se aplica más ampliamente
a la población con insuficiencia renal diabética., Pero es
claro que los problemas de control diabético son obviados por un trasplante de páncreas exitoso. Por lo tanto, los trasplantes de páncreas
solos (no junto con el reemplazo de riñón) se están realizando
en este momento para pacientes diabéticos individuales que son lábiles
o tienen hipoglucemia no darse cuenta, y deben considerarse
como la opción terapéutica para cualquier paciente en el que el
manejo de la diabetes es tan difícil como para interferir seriamente
con la vida cotidiana., Para tales pacientes,
controlar su diabetes debería ser más un problema que
estar inmunosuprimido.
esto es una llamada de juicio. Sin embargo, un trasplante exitoso
de páncreas puede compensar el deterioro en los mecanismos contrarreguladores que ocurre en algunos pacientes
con diabetes de larga data. Un estudio retrospectivo de
receptores de trasplantes de páncreas solitarios encontró que eran
casi unánimes en afirmar que estar inmunodeprimidos y
independientes de la insulina les dio una mejor calidad de vida que
antes del trasplante.,
en pacientes no urémicos, un trasplante de páncreas exitoso
Puede inducir regresión de lesiones microscópicas tempranas, pero no avanzadas, de nefropatía diabética. En receptores de aloinjertos renales, un trasplante de páncreas exitoso, realizado simultáneamente o dentro de unos pocos años después del trasplante de riñón, evitará la recurrencia de la nefropatía diabética en el nuevo injerto., En esta situación,
la inmunosupresión es necesaria para tener una función renal
en absoluto; al evitar que las lesiones diabéticas vuelvan a ocurrir, es probable que la función renal del injerto a largo plazo mejore.
en contraste con el efecto positivo en los riñones, la probabilidad de que la retinopatía avanzada progrese no se altera en los primeros uno o dos años después de un trasplante de páncreas. Sin embargo, en pacientes con injertos
funcionales a largo plazo, la retinopatía tiende a estabilizarse; en aquellos con injertos fallidos
continúa deteriorándose.,
la neuropatía mejora o se estabiliza en la mayoría de los receptores de trasplantes de páncreas
. Las velocidades de conducción nerviosa y el potencial de acción muscular evocado aumentan. De hecho, en
pacientes con neuropatía autonómica grave, aquellos que se someten a
un trasplante de páncreas exitoso tienen una probabilidad de supervivencia significativamente mayor que aquellos que no se trasplantan,
o que no tienen trasplantes exitosos.,
los trasplantes de páncreas en pacientes con diabetes hiperlábil
y dificultad extrema con el control metabólico pueden
mejorar la calidad de vida, simplemente al inducir la independencia de la insulina
. Los trasplantes renales también mejoran la calidad de vida
en pacientes urémicos al obviar la necesidad de diálisis.
para pacientes diabéticos con ambos problemas, el efecto de un trasplante doble
Puede ser dramático. Con un procedimiento quirúrgico
, se corrigen dos problemas clínicos difíciles
mientras se prevenga el rechazo mediante inmunosupresión.,
para los pacientes diabéticos sin nefropatía, sin embargo, el precio
(inmunosupresión) se paga simplemente para deshacerse de su diabetes
. Aunque algunos diabetólogos han expresado dudas
en cuanto a si tal beneficio vale ese Precio, los receptores de trasplante de páncreas
han afirmado enfáticamente que sí lo es.
resultados
entre octubre de 1987 y julio de 1994 se notificaron más de 6.000 casos de donantes de cadáveres en todo el mundo., La tasa general de supervivencia del paciente a un año
fue del 91%, y la tasa independiente de insulina a un año
(supervivencia funcional del injerto) fue del 70% en los Estados Unidos (n=2.573). Cinco años después de la cirugía,
la supervivencia del paciente es del 78% y la supervivencia del páncreas
(independencia de la insulina) es del 60%. En todos los lugares,
la mayoría fueron SPK (trasplante simultáneo de páncreas y riñón).
en Yale desde junio de 1994, se han realizado 20 trasplantes de páncreas., (11 pacientes recibieron simultáneamente páncreas y riñón
, 11 recibieron páncreas después de un trasplante renal previo
y uno recibió un trasplante de páncreas solo.)
la supervivencia general del paciente en estos casos es del 95% y la supervivencia del páncreas (independencia de la insulina) es del 85%.,
para dar una indicación sobre si la adición de un
páncreas a un trasplante de riñón en pacientes diabéticos urémicos
influye en las tasas de supervivencia del paciente y del aloinjerto renal de una manera u otra, se realizó un análisis por parte de la Universidad
de California en Los Ángeles (registro de trasplante de riñón de UCLAIUNOS
) sobre los casos de alotrasplante renal de donantes de cadáveres en pacientes diabéticos tipo I los destinatarios informaron al registro
desde octubre de 1987., Los receptores se dividieron
en aquellos que se sometieron a un trasplante de riñón solo (KTA-D
n=5.853), versus aquellos que recibieron un trasplante simultáneo
riñón/páncreas (SKP, n=1.772). Los resultados en
ambos grupos se compararon con una cohorte no diabética que
se sometió a trasplantes de riñón de cadáver solo para tratar la insuficiencia renal
Por glomerulonefritis (KTAGN, n-6615)., Las curvas de la tasa de supervivencia de los pacientes
para los dos grupos diabéticos
se superpusieron, con el 92% de los receptores SKP y el 91% de los receptores KTA-D vivos después de un año, mientras que las tasas de supervivencia del aloinjerto renal
fueron ligeramente, pero significativamente más altas en
El SKP que en el grupo KTA (83% versus 78%
al año). Las tasas de supervivencia de los pacientes fueron ligeramente superiores
para los grupos KTA-GN que para los grupos SKP o KTS-D
, pero, curiosamente, las tasas de supervivencia del aloinjerto renal KTA-GN
fueron inferiores a las del grupo SPK.,
por lo tanto, no hay diferencia aparente en los riesgos de mortalidad
para los pacientes diabéticos urémicos sometidos a un trasplante simultáneo
páncreas/riñón versus un trasplante de riñón solo. Si
algo, los seleccionados para un trasplante SKP tienen un menor riesgo de pérdida de aloinjerto renal. Esto fue cierto en todas las categorías
, con tasas de supervivencia de injerto renal a un año para los receptores
SPK vs. KTA siendo 84 por ciento (n=425) vs. 80
por ciento (n=670) en aquellos de 21-30 años, 83 por ciento (n=831)
vs. 79 por ciento (n=t7l4) en aquellos de 31-40 años, y 82
porcentaje (n=437) vs., 78 por ciento (n=3176) en los mayores de
40 años.
calidad de vida
aunque se ha escrito mucho sobre el potencial de que el trasplante de páncreas tenga un efecto favorable en las complicaciones secundarias de la diabetes, es el impacto general
en la calidad de vida, incluyendo el asociado con
la independencia de la insulina per se, lo que debe ser enfatizado., Los estudios
realizados hasta ahora son casi unánimes en encontrar
que los pacientes con trasplantes de páncreas exitosos califican
de que su calidad de vida es mejor después que antes del trasplante
. En el estudio más grande hasta la fecha, se analizaron 131 pacientes
de uno a 10 años después del trasplante; la mitad tenía injertos
funcionales (n=65) y la mitad tenía injertos que
finalmente fallaron (n=66). En general, el 92 por ciento sintió que
controlar la inmunosupresión era más fácil que controlar la diabetes
., Cuando se les preguntó cuál era más exigente en el tiempo y la energía de sus familias
, El trasplante o diabetes, 63% sintieron que su diabetes era más exigente, 29% sintieron que los dos eran iguales y 9% sintieron que el trasplante
era más exigente. De los 65 pacientes con injertos
funcionales, el 89% declaró estar más
sanos que antes del trasplante. Los índices de bienestar como
cuantificados mediante pruebas estándar fueron significativamente más altos en los pacientes con injertos funcionales que en los que no.,
prácticamente el 100 por ciento de los pacientes con función de injerto continuo
y el 85 por ciento de aquellos cuyos injertos finalmente
fallaron alentarían a otros con complicaciones similares de la diabetes
a considerar el trasplante de páncreas. Además,
la mayoría de los pacientes con injertos fallidos deseaban
retrasplante, y aquellos con injertos funcionales dijeron
que se someterían a un retrasplante si su injerto actual
fallaba.,
discusión
actualmente, el papel principal del trasplante de páncreas
ES como complemento del trasplante renal en pacientes diabéticos pre uremicos, urémicos o post uremicos. Los pacientes con diabetes hiperlábil o complicaciones emergentes
deben ser cuidadosamente seleccionados para el procedimiento. Los regímenes inmunosupresores actuales tienen muchos efectos secundarios. HLA
coincidencia, aunque mejora la probabilidad de éxito a largo plazo
, no puede eliminar la necesidad de inmunosupresión.,
la inmunosupresión suficiente para prevenir el rechazo suele ser
suficiente para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Una vez más, los problemas del receptor con la diabetes deben ser tales que los posibles efectos secundarios de la inmunosupresión sean un compromiso aceptable, como es el caso al elegir entre la diálisis y un trasplante de riñón para el tratamiento del fracaso renal.
casi todos los candidatos diabéticos urémicos para un trasplante de riñón
también son candidatos para un trasplante de páncreas.,
la mejor opción de tratamiento es recibir primero un trasplante de riñón de donante vivo
, seguido después de un trasplante de páncreas
. Para aquellos sin un donante familiar vivo para un riñón
, se puede realizar un trasplante de páncreas
simultáneamente con un trasplante de riñón de un donante cadáver
., Un donante de riñón vivo se asocia con las tasas de supervivencia funcional del aloinjerto renal
más altas a largo plazo,
y junto con un trasplante de páncreas posterior trasplante de riñón
el trasplante primero es más convincente que nunca, ya que las tasas de independencia de la insulina con un PAK pueden ser tan buenas como con
un trasplante de SPK.,resultado de la crónica
la hiperglucemia
Ciclosporina: ampliamente utilizado inmunosupresores
medicina
velocidades de conducción Nerviosa: una medida de la velocidad a la
el que viajan los impulsos eléctricos de un nervio camino; disminuye
con el aumento de la neuropatía
Evocados Potencial de Acción Muscular: la eficiencia de los músculos
respuesta medibles de estímulo; disminuye con el aumento de la
neuropatía
compatibilidad HLA: "Leucocitos Humanos de Anticuerpos," una prueba de
compatibilidad genética entre el donante y el receptor