trasplante de páncreas

trasplante de páncreas

Por G. P. Basadonna, MD,
PhD
Division of Organ Transplantation
and Immunology Department of Surgery
Yale University School of Medicine

El trasplante de páncreas es el único tratamiento para la diabetes tipo

i que establece un estado euglicémico>

normalizado durante el tiempo que el injerto funcione. Pero la pena

por normoglucemia constante es la necesidad de inmunosupresión

., Así, para los pacientes no urémicos, los trasplantes de páncreas se realizan actualmente solo cuando los problemas

de la diabetes se perciben como más graves que los posibles efectos secundarios de los fármacos antirrechazo requeridos

por trasplante.

para los pacientes diabéticos urémicos que necesitan un trasplante de riñón

, la adición de un páncreas se ha convertido en rutina.

tales pacientes ya están obligados a inmunosupresión,

por lo tanto, generalmente no hay razón para no hacerlos independientes de la insulina, así como libres de diálisis.,

agregar un páncreas a un riñón
En pacientes diabéticos trasplantados

dado que la euglucemia constante es inalcanzable para pacientes diabéticos

por cualquier modo práctico de administración de insulina exógena

, y dado que la hipoglucemia es intolerable,

la hiperglucemia crónica (como se documenta mediante mediciones de

hemoglobina glicosilada) es la norma. Sin embargo, después de años

de debate, ahora se ha demostrado inequívocamente que las tasas

de desarrollo de neuropatía, retinopatía y

nefropatía están relacionadas con el grado de control de la glucemia

., Complicación secundaria al dismetabolismo

afecta los ojos, nervios y riñones de más de 50

por ciento de los pacientes que han tenido diabetes más de 20

años. Un trasplante de páncreas exitoso, con el resultado

logro de euglucemia, mejora significativamente tanto la salud general como la esperanza de vida. Por lo tanto, existe una justificación para el trasplante de páncreas, como un método para proporcionar un control metabólico perfecto.,

aunque uno de los objetivos a largo plazo del trasplante pancreático

es mejorar las complicaciones secundarias

; no todos los pacientes diabéticos tienen complicaciones

, y es difícil predecir, al inicio

de la enfermedad, quién está en riesgo de complicaciones. Así,

El trasplante de páncreas se suele realizar después de que hayan aparecido complicaciones, y en un momento en que pueden ser

autoperpetuantes., Debido a que la inmunosupresión también tiene efectos secundarios

, y no se sabe si estos serían más o menos graves

que los que podrían ocurrir a causa de la diabetes, la renuencia

a realizar un trasplante temprano es comprensible.

Las complicaciones que involucran los ojos y los nervios a menudo están muy avanzadas en pacientes diabéticos que tienen insuficiencia renal.

sin embargo, generalmente se acepta que la calidad de vida es

mejor para las personas inmunodeprimidas y no dependientes de diálisis

, en comparación con aquellas que no están inmunodeprimidas

pero son dependientes de diálisis., Por lo tanto, casi todos los pacientes diabéticos urémicos se tratan mejor con un trasplante de riñón.

en tales pacientes, la corrección de la diabetes se puede lograr,

con sólo los riesgos quirúrgicos de la adición de un injerto de páncreas a

ser considerado, y la calidad de vida se mejora, incluso si

la independencia de la insulina es el único beneficio logrado que no sea

la corrección de la uremia.

por el momento, el trasplante de páncreas se aplica más ampliamente

a la población con insuficiencia renal diabética., Pero es

claro que los problemas de control diabético son obviados por un trasplante de páncreas exitoso. Por lo tanto, los trasplantes de páncreas

solos (no junto con el reemplazo de riñón) se están realizando

en este momento para pacientes diabéticos individuales que son lábiles

o tienen hipoglucemia no darse cuenta, y deben considerarse

como la opción terapéutica para cualquier paciente en el que el

manejo de la diabetes es tan difícil como para interferir seriamente

con la vida cotidiana., Para tales pacientes,

controlar su diabetes debería ser más un problema que

estar inmunosuprimido.

esto es una llamada de juicio. Sin embargo, un trasplante exitoso

de páncreas puede compensar el deterioro en los mecanismos contrarreguladores que ocurre en algunos pacientes

con diabetes de larga data. Un estudio retrospectivo de

receptores de trasplantes de páncreas solitarios encontró que eran

casi unánimes en afirmar que estar inmunodeprimidos y

independientes de la insulina les dio una mejor calidad de vida que

antes del trasplante.,

en pacientes no urémicos, un trasplante de páncreas exitoso

Puede inducir regresión de lesiones microscópicas tempranas, pero no avanzadas, de nefropatía diabética. En receptores de aloinjertos renales, un trasplante de páncreas exitoso, realizado simultáneamente o dentro de unos pocos años después del trasplante de riñón, evitará la recurrencia de la nefropatía diabética en el nuevo injerto., En esta situación,

la inmunosupresión es necesaria para tener una función renal

en absoluto; al evitar que las lesiones diabéticas vuelvan a ocurrir, es probable que la función renal del injerto a largo plazo mejore.

en contraste con el efecto positivo en los riñones, la probabilidad de que la retinopatía avanzada progrese no se altera en los primeros uno o dos años después de un trasplante de páncreas. Sin embargo, en pacientes con injertos

funcionales a largo plazo, la retinopatía tiende a estabilizarse; en aquellos con injertos fallidos

continúa deteriorándose.,

la neuropatía mejora o se estabiliza en la mayoría de los receptores de trasplantes de páncreas

. Las velocidades de conducción nerviosa y el potencial de acción muscular evocado aumentan. De hecho, en

pacientes con neuropatía autonómica grave, aquellos que se someten a

un trasplante de páncreas exitoso tienen una probabilidad de supervivencia significativamente mayor que aquellos que no se trasplantan,

o que no tienen trasplantes exitosos.,

los trasplantes de páncreas en pacientes con diabetes hiperlábil

y dificultad extrema con el control metabólico pueden

mejorar la calidad de vida, simplemente al inducir la independencia de la insulina

. Los trasplantes renales también mejoran la calidad de vida

en pacientes urémicos al obviar la necesidad de diálisis.

para pacientes diabéticos con ambos problemas, el efecto de un trasplante doble

Puede ser dramático. Con un procedimiento quirúrgico

, se corrigen dos problemas clínicos difíciles

mientras se prevenga el rechazo mediante inmunosupresión.,

para los pacientes diabéticos sin nefropatía, sin embargo, el precio

(inmunosupresión) se paga simplemente para deshacerse de su diabetes

. Aunque algunos diabetólogos han expresado dudas

en cuanto a si tal beneficio vale ese Precio, los receptores de trasplante de páncreas

han afirmado enfáticamente que sí lo es.

resultados

entre octubre de 1987 y julio de 1994 se notificaron más de 6.000 casos de donantes de cadáveres en todo el mundo., La tasa general de supervivencia del paciente a un año

fue del 91%, y la tasa independiente de insulina a un año

(supervivencia funcional del injerto) fue del 70% en los Estados Unidos (n=2.573). Cinco años después de la cirugía,

la supervivencia del paciente es del 78% y la supervivencia del páncreas

(independencia de la insulina) es del 60%. En todos los lugares,

la mayoría fueron SPK (trasplante simultáneo de páncreas y riñón).

en Yale desde junio de 1994, se han realizado 20 trasplantes de páncreas., (11 pacientes recibieron simultáneamente páncreas y riñón

, 11 recibieron páncreas después de un trasplante renal previo

y uno recibió un trasplante de páncreas solo.)

la supervivencia general del paciente en estos casos es del 95% y la supervivencia del páncreas (independencia de la insulina) es del 85%.,

para dar una indicación sobre si la adición de un

páncreas a un trasplante de riñón en pacientes diabéticos urémicos

influye en las tasas de supervivencia del paciente y del aloinjerto renal de una manera u otra, se realizó un análisis por parte de la Universidad

de California en Los Ángeles (registro de trasplante de riñón de UCLAIUNOS

) sobre los casos de alotrasplante renal de donantes de cadáveres en pacientes diabéticos tipo I los destinatarios informaron al registro

desde octubre de 1987., Los receptores se dividieron

en aquellos que se sometieron a un trasplante de riñón solo (KTA-D

n=5.853), versus aquellos que recibieron un trasplante simultáneo

riñón/páncreas (SKP, n=1.772). Los resultados en

ambos grupos se compararon con una cohorte no diabética que

se sometió a trasplantes de riñón de cadáver solo para tratar la insuficiencia renal

Por glomerulonefritis (KTAGN, n-6615)., Las curvas de la tasa de supervivencia de los pacientes

para los dos grupos diabéticos

se superpusieron, con el 92% de los receptores SKP y el 91% de los receptores KTA-D vivos después de un año, mientras que las tasas de supervivencia del aloinjerto renal

fueron ligeramente, pero significativamente más altas en

El SKP que en el grupo KTA (83% versus 78%

al año). Las tasas de supervivencia de los pacientes fueron ligeramente superiores

para los grupos KTA-GN que para los grupos SKP o KTS-D

, pero, curiosamente, las tasas de supervivencia del aloinjerto renal KTA-GN

fueron inferiores a las del grupo SPK.,

por lo tanto, no hay diferencia aparente en los riesgos de mortalidad

para los pacientes diabéticos urémicos sometidos a un trasplante simultáneo

páncreas/riñón versus un trasplante de riñón solo. Si

algo, los seleccionados para un trasplante SKP tienen un menor riesgo de pérdida de aloinjerto renal. Esto fue cierto en todas las categorías

, con tasas de supervivencia de injerto renal a un año para los receptores

SPK vs. KTA siendo 84 por ciento (n=425) vs. 80

por ciento (n=670) en aquellos de 21-30 años, 83 por ciento (n=831)

vs. 79 por ciento (n=t7l4) en aquellos de 31-40 años, y 82

porcentaje (n=437) vs., 78 por ciento (n=3176) en los mayores de

40 años.

calidad de vida

aunque se ha escrito mucho sobre el potencial de que el trasplante de páncreas tenga un efecto favorable en las complicaciones secundarias de la diabetes, es el impacto general

en la calidad de vida, incluyendo el asociado con

la independencia de la insulina per se, lo que debe ser enfatizado., Los estudios

realizados hasta ahora son casi unánimes en encontrar

que los pacientes con trasplantes de páncreas exitosos califican

de que su calidad de vida es mejor después que antes del trasplante

. En el estudio más grande hasta la fecha, se analizaron 131 pacientes

de uno a 10 años después del trasplante; la mitad tenía injertos

funcionales (n=65) y la mitad tenía injertos que

finalmente fallaron (n=66). En general, el 92 por ciento sintió que

controlar la inmunosupresión era más fácil que controlar la diabetes

., Cuando se les preguntó cuál era más exigente en el tiempo y la energía de sus familias

, El trasplante o diabetes, 63% sintieron que su diabetes era más exigente, 29% sintieron que los dos eran iguales y 9% sintieron que el trasplante

era más exigente. De los 65 pacientes con injertos

funcionales, el 89% declaró estar más

sanos que antes del trasplante. Los índices de bienestar como

cuantificados mediante pruebas estándar fueron significativamente más altos en los pacientes con injertos funcionales que en los que no.,

prácticamente el 100 por ciento de los pacientes con función de injerto continuo

y el 85 por ciento de aquellos cuyos injertos finalmente

fallaron alentarían a otros con complicaciones similares de la diabetes

a considerar el trasplante de páncreas. Además,

la mayoría de los pacientes con injertos fallidos deseaban

retrasplante, y aquellos con injertos funcionales dijeron

que se someterían a un retrasplante si su injerto actual

fallaba.,

discusión

actualmente, el papel principal del trasplante de páncreas

ES como complemento del trasplante renal en pacientes diabéticos pre uremicos, urémicos o post uremicos. Los pacientes con diabetes hiperlábil o complicaciones emergentes

deben ser cuidadosamente seleccionados para el procedimiento. Los regímenes inmunosupresores actuales tienen muchos efectos secundarios. HLA

coincidencia, aunque mejora la probabilidad de éxito a largo plazo

, no puede eliminar la necesidad de inmunosupresión.,

la inmunosupresión suficiente para prevenir el rechazo suele ser

suficiente para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Una vez más, los problemas del receptor con la diabetes deben ser tales que los posibles efectos secundarios de la inmunosupresión sean un compromiso aceptable, como es el caso al elegir entre la diálisis y un trasplante de riñón para el tratamiento del fracaso renal.

casi todos los candidatos diabéticos urémicos para un trasplante de riñón

también son candidatos para un trasplante de páncreas.,

la mejor opción de tratamiento es recibir primero un trasplante de riñón de donante vivo

, seguido después de un trasplante de páncreas

. Para aquellos sin un donante familiar vivo para un riñón

, se puede realizar un trasplante de páncreas

simultáneamente con un trasplante de riñón de un donante cadáver

., Un donante de riñón vivo se asocia con las tasas de supervivencia funcional del aloinjerto renal

más altas a largo plazo,

y junto con un trasplante de páncreas posterior trasplante de riñón

el trasplante primero es más convincente que nunca, ya que las tasas de independencia de la insulina con un PAK pueden ser tan buenas como con

un trasplante de SPK.,resultado de la crónica

la hiperglucemia

Ciclosporina: ampliamente utilizado inmunosupresores

medicina

velocidades de conducción Nerviosa: una medida de la velocidad a la

el que viajan los impulsos eléctricos de un nervio camino; disminuye

con el aumento de la neuropatía

Evocados Potencial de Acción Muscular: la eficiencia de los músculos

respuesta medibles de estímulo; disminuye con el aumento de la

neuropatía

compatibilidad HLA: "Leucocitos Humanos de Anticuerpos," una prueba de

compatibilidad genética entre el donante y el receptor

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