traqueostomía en COVID-19: muchas oportunidades, Evidencia limitada
por Andrew DeMaio, M. D. y David Feller-Kopman, M. D.
comencemos con un caso, uno que desafortunadamente hemos visto con demasiada frecuencia en los últimos meses.
Un varón de 61 años con ERT en hemodiálisis y embolia pulmonar previa fue ingresado en la UCI por SDRA debido a COVID-19. Fue intubado y ventilado mecánicamente con relación P/F inicial de 110., Requirió proning y bloqueo neuromuscular, aunque su intercambio de gases ha mejorado en los últimos días. Requiere soporte ventilatorio moderado con FiO2 del 50% y PEEP de 12 cmH2O, infusión de heparina y sin vasopresores. Es el día 12 de la ventilación mecánica y el intensivista consulta a su equipo sobre los riesgos y beneficios de la traqueotomía. ¿Qué recomienda?
antecedentes
en los últimos meses, los hospitales de todo el mundo han visto un número sin precedentes de pacientes con insuficiencia respiratoria debido a la COVID-19., Los estudios actuales sugieren que el 10-15% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 requieren ventilación mecánica invasiva (1-3), con frecuencia durante períodos prolongados. De hecho, un informe reciente de la ciudad de Nueva York señaló que una proporción significativa de pacientes requirió ventilación mecánica durante más de 21 días (4).
antes de la pandemia, los pacientes generalmente serían considerados para traqueotomía después de al menos 10 días de ventilación mecánica (5), aunque la COVID-19 introduce varios factores que complican., Es decir, ¿podría una traqueotomía anterior liberar recursos en un momento en que la capacidad de la UCI ya está al límite? ¿O el riesgo de transmisión viral debe retrasar la traqueotomía hasta que los pacientes sean presumiblemente menos infecciosos y supongan un mayor riesgo de complicaciones por intubación translaríngea prolongada?,
echemos un vistazo rápido a cada lado de la historia
para traqueotomía
varios beneficios de la traqueotomía están bien establecidos en cuidados intensivos, incluida la capacidad de disminuir la sedación (6), mejorar la eliminación de la secreción y promover la movilidad temprana (7). Otras posibles ventajas de la traqueotomía son más controvertidas. Por ejemplo, varios estudios sugieren una disminución de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (8) y de la duración de la ventilación mecánica (9), mientras que otros contradicen estos resultados., Además, un estudio incluso sugirió un beneficio para la mortalidad de la traqueotomía temprana (10), aunque esto no se replicó en el ensayo TracMan posterior (11). Sin embargo, una buena cantidad de evidencia destaca las ventajas potenciales de la traqueotomía.
además de los beneficios en la población general críticamente enferma, la traqueotomía puede incurrir en un beneficio incremental en poblaciones especializadas, incluidas aquellas con lesión cerebral traumática y trauma multisistémico debido a su probabilidad de requerir ventilación mecánica prolongada (12)., ¿Podrían los pacientes con COVID-19 obtener beneficios similares debido a una alta incidencia de insuficiencia respiratoria prolongada, altos requisitos de sedación y delirio prolongado / ramificaciones neurocognitivas?
muchas instituciones han recomendado una estrategia conservadora de extubación debido a la alta tasa de reintubación y el riesgo asociado de diseminación viral. Esto puede estresar aún más a un grupo limitado de recursos de cuidados intensivos, incluidos los ventiladores mecánicos y los medicamentos sedantes. En este contexto, la realización de traqueotomía en candidatos apropiados tiene el potencial de liberar recursos en todo el sistema de salud., Esto puede o no jugar un papel en la decisión basada en factores locales.
contra la traqueotomía
En primer lugar, la realización de la traqueotomía pone a los trabajadores de la salud en riesgo de infección por SARS-CoV-2 porque la traqueotomía es un procedimiento que genera aerosoles. De hecho, en una revisión sistemática que evaluó la infección entre los trabajadores de la salud durante la epidemia «original» de SARS-CoV, la traqueostomía aumentó el riesgo de transmisión viral con un odds ratio de 4,2, el segundo solo en magnitud después de la intubación endotraqueal (odds ratio 6,6) (13)., Incluso si el procedimiento se realiza de manera eficiente con el equipo de protección personal (EPP) apropiado, sigue existiendo algún riesgo, ya que la contaminación a menudo ocurre durante la eliminación del EPP (14).
además, es probable que la traqueotomía solo beneficie a aquellos que sobreviven a una enfermedad crítica. Es difícil predecir qué pacientes con insuficiencia respiratoria asociada a la COVID-19 necesitarán ventilación mecánica prolongada (>14-21 días). Por lo tanto, las guías han recomendado retrasar la traqueotomía hasta que el paciente mejore clínicamente (15).,
finalmente, la traqueotomía se asocia con varias complicaciones potenciales (16). En particular, el sangrado relacionado con el procedimiento se puede aumentar en una población con coagulopatía inducida por la COVID-19 (17). Además, muchos pacientes están recibiendo anticoagulación para diversas indicaciones, incluyendo tromboembolismo venoso (como en nuestro paciente) o oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Las complicaciones relacionadas con la traqueotomía pueden aumentar en estas poblaciones (18, 19).,
ubicación y técnicas
la traqueostomía se puede realizar utilizando técnicas de cirugía abierta (ST) o dilatación percutánea (PDT). Se carece de evidencia para apoyar definitivamente un tipo sobre el otro, y antes de la pandemia mostró una incidencia similar de complicaciones generales entre la TS y la TFD (20). Además, se han propuesto varias modificaciones novedosas en la traqueotomía abierta (21) y percutánea (22, 23) para reducir la aerosolización viral y mejorar la seguridad. Los expertos locales deben determinar qué enfoque se utiliza.,
si los recursos lo permiten, la traqueotomía debe realizarse junto a la cama en una sala de presión negativa en la UCI. Alternativamente, la TS se puede realizar en una sala de operaciones (con el consiguiente riesgo de exposición relacionado con el transporte del paciente).
Se recomienda limitar el número de personas en la habitación, y PPE mejorado (respiradores purificadores de aire motorizados (PAPR)), si está disponible (24). El PPE parece funcionar: varios grupos han informado de su experiencia con la traqueotomía por COVID-19 sin que se haya notificado ninguna transmisión a los trabajadores de la salud (22, 25).,
resolución
como se esperaba que este paciente necesitara ventilación mecánica continua, se sometió a TFD en una sala de terapia intensiva con presión negativa sin complicaciones. La anticoagulación se realizó peri-procedimentalmente ya que su evento tromboembólico fue remoto. Posteriormente, su requerimiento sedativo disminuyó y su encefalopatía mejoró gradualmente. He was transferred to an LTACH for ventilator liberation and rehabilitation.,
Commentary
Es cierto que este es un caso bastante sencillo, pero es útil resaltar los puntos de decisión relevantes. Si bien algunos pueden preferir esperar más para permitir una disminución de la carga viral, el momento parece apropiado y es consistente con las prácticas anteriores a la COVID-19.
en el momento de esta publicación, varios grupos han publicado declaraciones o directrices relacionadas con la traqueotomía en la COVID-19, incluido un panel internacional de expertos (15), tórax / AABIP / AIPPD (24) y Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello (26), entre otros., Si tiene un minuto, por favor eche un vistazo a las recomendaciones formales para cubrir los puntos que no hemos tocado aquí.