inspirada por la campaña Choosing Wisely® de la Fundación ABIM, la serie «Things We Do for No Reason» (TWDFNR) revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, sino que son un punto de partida para la investigación y las discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Te invitamos a ser parte de esa discusión., https://www.choosingwisely.org/
caso
varón de 67 años ingresado en sala de telemetría por infarto agudo de miocardio y tratado con intervención coronaria percutánea. Actualmente está en el tercer día de antibióticos para un Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) infección de tejidos blandos de las extremidades inferiores que se está curando sin una herida que drene. Se le coloca en Precauciones de contacto basadas en las directrices institucionales de control de infecciones., El hospitalista escucha a los miembros del equipo comentando sobre tener que ponerse batas para ver a este paciente cada día y se pregunta en voz alta si la atención se ve afectada por el uso de precauciones de contacto.
antecedentes
las precauciones de contacto (PC) para pacientes con infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) son comunes en varios hospitales. CP representan una carga significativa para los sistemas de salud, con un estimado de 20%-25% de los pacientes hospitalizados en el CP por SARM o ERV solo.,1 la PC se está volviendo cada vez más frecuente con las leyes estatales y el sistema hospitalario de Asuntos de Veteranos (VA) que requiere culturas de vigilancia activa (ASC) y la PC posterior cuando la ASC es positiva.2
por qué usted podría pensar que las precauciones de contacto son útiles para MRSA y VRE
Los partidarios destacan la utilidad de la PC para prevenir la propagación de la infección, controlar los brotes y proteger a los trabajadores de la salud de ciertas enfermedades transmisibles., Los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron la PC después de que estudios previos demostraran su eficacia durante brotes de infecciones transmisibles.Se incluyeron 3 PC en paquetes junto con intervenciones como mejorar la higiene de las manos, bañarse con gluconato de clorhexidina (CHG) y ASC con descolonización dirigida o universal.2 el paquete de SARM de la Av, por ejemplo, demostró una reducción del SARM asociado a la atención de la salud en la UTI en un 62% después de la implementación., La red de Investigación de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan la PC para los pacientes infectados por MRSA y colonizados en entornos de atención aguda para controlar los brotes.4,5 los CDC también tienen recomendaciones amplias que apoyan la PC para todos los pacientes infectados y previamente identificados como colonizados con organismos multirresistentes (MDROs) objetivo sin identificar cuáles se consideran «objetivos».,»6
por qué las precauciones de contacto pueden no ser útiles para MRSA y VRE
a pesar de las directrices actuales, los ensayos aleatorizados por grupos no han mostrado un beneficio de iniciar la PC sobre la atención habitual para la prevención de la adquisición de MRSA o VRE en el hospital. En un estudio no se demostró ningún cambio en la adquisición de SARM y ERV con exámenes amplios de detección y posterior PC.7 Otro estudio evaluó una política de bata y guante universal en un entorno de UCI y encontró una reducción en la adquisición de SARM, pero ninguna reducción en la adquisición de ERV.,8 Un tercer estudio investigó la higiene de las manos y el baño diario de CHG y observó una reducción en las tasas de transmisión de MRSA, donde la PC para los pacientes colonizados examinados no tuvo efecto en la transmisión de MRSA o VRE.9
además, un ensayo prospectivo en un centro académico grande durante dos intervalos de seis meses utilizó guantes universales impregnados con emoliente en comparación con PC y no encontró diferencia en la adquisición de MDRO. El gloving Universal se asoció con tasas de higiene de manos más altas que la PC.,10 Otro estudio observacional retrospectivo más reciente comparó las precauciones universales de contacto (UCP) en las UCI con una línea de base histórica de nueve años y simultáneamente con otras UCI de CP no universales. No hubo una disminución significativa de los MDROs durante el período de UCP en comparación con el valor basal o con unidades no UCP.11un mayor interés y escrutinio de la PC motivó un metaanálisis publicado recientemente de 14 estudios en los que se eliminó la PC. Las tasas de transmisión de MRSA, VRE u otros MDROs estudiados no se vieron afectadas por la interrupción del tratamiento.,12 uno de los estudios incluyó dos grandes centros médicos académicos y evaluó el impacto de la interrupción de la PC para MRSA endémica y ERV. La intervención agrupada incluyó la interrupción de la PC para todos los portadores de MRSA y ERV, excepto los pacientes con heridas drenantes, manteniendo altas tasas de higiene de manos y baños de CHG para casi todos los pacientes. No hubo un aumento significativo en las tasas de transmisión, y la intervención ahorró al sistema de salud un estimado de 6 643,776 y 45,277 horas por año en el tiempo que los trabajadores de la salud dedicaban previamente a ponerse y quitarse el equipo de protección personal.,13 otro gran hospital Académico publicó un enfoque de serie temporal de siete intervenciones para reducir las infecciones asociadas a la atención médica y no observó un aumento en la transmisión de SARM o ERV cuando se interrumpió la PC cuando se combinó con otras prevenciones horizontales.14 los resultados fueron similares en una población de alto riesgo de pacientes con neoplasias malignas hematológicas y trasplante de células madre hematopoyéticas, en la que se suspendió la vigilancia y la PC para ERV y no afectó las tasas de bacteremia por ERV.,15
por qué las precauciones de contacto pueden ser perjudiciales
varios estudios han examinado los efectos nocivos de la PC, incluida una revisión sistemática de la literatura de varios resultados adversos relacionados con la PC.16 la PC disminuye la cantidad de tiempo que los trabajadores de la salud (AC) pasan con los pacientes17,crea retrasos en el ingreso y el alta,18 aumenta los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes19,20 y disminuye la satisfacción del paciente con la atención.,21,22 en un estudio realizado en el Cleveland Clinic Hospital, La comunicación del médico, la capacidad de respuesta del personal, la percepción de limpieza de los pacientes y su disposición a recomendar al hospital en la encuesta Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems fueron menores en cada categoría para los pacientes con PC cuando se compararon con los pacientes que no tenían PC.22 los pacientes que están en PC tienen seis veces más probabilidades de experimentar un evento adverso en el hospital, incluidas caídas y úlceras por presión.,23 un estudio reciente de un gran centro médico académico demostró que los eventos adversos no infecciosos se redujeron en un 72% después de suspender la PC por SARM y ERV. Estos eventos incluyeron insuficiencia respiratoria postoperatoria, hemorragia o hematoma, trombosis, dehiscencia de la herida, úlceras por presión y caídas o traumatismos.24
también se han estudiado los costes financieros de la PC innecesaria., Un estudio retrospectivo reciente que examinó una cohorte grande de pacientes en PC para SARM demostró que, en comparación con los pacientes no aislados, aquellos en PC con SARM tuvieron un aumento del 30% en la duración de la estancia y un aumento del 43% en los costos de atención. Los pacientes aislados por SARM fueron 4,4% más propensos que los no aislados a ser readmitidos dentro de los 30 días posteriores al alta, no relacionados con SARM.25 estos datos contribuyen a la creciente evidencia de que se prefiere un enfoque concienzudo y centrado en el paciente de la PC a políticas demasiado amplias que comprometen la seguridad del paciente.,
cuando se deben usar precauciones de contacto para MRSA y VRE
las precauciones de contacto para MRSA y VRE se deben usar para interrumpir la transmisión durante brotes incontrolados y en pacientes con heridas abiertas, secreciones no contenidas o diarrea incontinente.
además, hay otros organismos comúnmente encontrados para los que se debe continuar con la PC. La PC se debe utilizar para la infección activa por Clostridium difficile para prevenir la transmisión., Debido a la escasez de datos sobre la prevención de organismos nuevos y altamente resistentes y la complejidad en el tratamiento de estos MDROs, es razonable iniciar PC en estos casos.26 ejemplos incluyen infección activa con resistencia a múltiples medicamentos, incluyendo Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem, Pseudomonas aeruginosa altamente resistente a medicamentos y otros MDROs emergentes como S. aureus indeterminado o resistente a vancomicina (VRSA o VISA) y Candida auris.27 limitar la PC a los casos en los que hay evidencia clara para apoyar garantizará la seguridad del paciente y limitará los daños asociados con la PC.,
lo que debe hacer en su lugar
La prevención Horizontal tiene como objetivo reducir la carga de todos los microorganismos. Esto incluye técnicas como la higiene de las manos, la administración antimicrobiana, el baño de CHG y los métodos de limpieza ambiental para disminuir la colonización de todos los MDROs en las habitaciones del hospital. En comparación con las estrategias de prevención verticales que utilizan pruebas de vigilancia activa para la colonización y la PC, las intervenciones horizontales son los medios más eficaces para reducir la transmisión de MDROs.,28 el método más simple y más estudiado para reducir la transmisión de todos los organismos en el hospital sigue siendo la higiene de las manos.29 las altas tasas institucionales de higiene de manos de al menos el 90% son fundamentales para el éxito de cualquier iniciativa que busque eliminar la PC.
el baño de CHG también se ha estudiado en múltiples entornos de pacientes para reducir la adquisición de SARM y ERV, infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres e infecciones bacterianas asociadas a la línea central.30 Además, el baño diario de GCC en todo el hospital se ha asociado con una disminución de la C., infección difficile, y los baños fueron bien tolerados por los pacientes.31
SHEA recientemente publicó recomendaciones para el momento de la interrupción de la PC para pacientes con MDROs y enfatizó que los sistemas hospitalarios deben tomar un enfoque individual para la interrupción de la PC que tenga en cuenta la prevalencia local, el riesgo y los recursos.32 la decisión de no colocar a un paciente en PC es una cara de esta moneda de alto valor. El otro lado está sabiendo cuándo es apropiado interrumpir la PC.,
recomendación
- suspender el uso de PC para MRSA y ERV en hospitales con bajas tasas endémicas y alto cumplimiento de higiene de manos.
- Mejorar las prevenciones horizontales promoviendo la higiene de las manos, la administración antimicrobiana y considerando el baño de CHG para todos los pacientes.
- Crear un enfoque sistemático para interrumpir la PC y comparar las tasas de transmisión de SARM y ERV a través de la vigilancia microbiológica antes y después de la interrupción.
conclusión
las precauciones de contacto para MRSA y VRE son otro ejemplo de una «cosa que hacemos sin razón»., En la mayoría de los pacientes con SARM y ERV, no se ha demostrado que la FC reduzca eficazmente la transmisión. Además, la PC es costosa y se asocia con un aumento de las tasas de eventos adversos para los pacientes. Los hospitalistas pueden liderar el esfuerzo para garantizar una higiene óptima de las manos y trabajar con los equipos locales de control de infecciones para reevaluar la utilidad de la PC para los pacientes con SARM y ERV.
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