resumen
El síndrome de Lemierre es una complicación rara tras una infección orofaríngea aguda. El agente etiológico es típicamente bacterias anaerobias del género Fusobacterium. El síndrome se caracteriza por una infección orofaríngea primaria seguida de diseminación metastásica y tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna. Si no se trata, el síndrome de Lemierre tiene una tasa de mortalidad de más del 90%., Aunque relativamente común en la era preantibiótica, el número de casos de síndrome de Lemierre disminuyó posteriormente con la introducción de antibióticos. Con el aumento de la resistencia a los antibióticos y una mayor renuencia a prescribir antibióticos para afecciones menores como la amigdalitis, ahora hay preocupaciones sobre el resurgimiento de la afección. Esta creciente prevalencia frente a la falta de familiaridad de los médicos con las características clásicas de esta «enfermedad olvidada» puede resultar en un diagnóstico erróneo o un retraso en el diagnóstico de esta enfermedad potencialmente mortal., Este reporte de caso ilustra el retraso en el diagnóstico de probable síndrome de Lemierre en una mujer de 17 años, su diagnóstico y el tratamiento exitoso que incluyó el uso de terapia anticoagulante. Si bien hubo un resultado positivo, el caso destaca la necesidad de una sospecha de esta rara condición cuando se presenta con signos y síntomas distintivos.
1. Introducción
El síndrome de Lemierre es causado por bacterias del género Fusobacterium, más comúnmente F. necrophorum, pero ocasionalmente F. nucleatum, F. mortiferum y F. varium ., Estos son bacilos gram negativos, no móviles, no esporulados, pleomórficos y anaerobios con extremos filamentosos, que son flora normal del tracto gastrointestinal, orofaringe y tracto urogenital Femenino . La patogénesis de la enfermedad sigue siendo desconocida, aunque hay varias teorías . Como F. necrophorum está presente en la orofaringe de pacientes sanos, la patogénesis del síndrome de Lemierre debe involucrar factores que faciliten la invasión a través de la mucosa ., Una teoría sugiere que la integridad de la mucosa oral se altera por la presencia de una faringitis viral o bacteriana, y actualmente se sabe que alrededor de un tercio de los pacientes tienen una bacteriemia polimicrobial, siendo las infecciones estreptocócicas las más comunes . También hay informes de síndrome de Lemierre después de la infección con el virus de Epstein-Barr, de nuevo apoyando la teoría de una infección concomitante que facilita una invasión de fusobacterium ., Una vez que se ha producido la invasión de la mucosa faríngea, la proximidad de la vena yugular interna permite una mayor propagación de las fusobacterias desde el espacio periamigdalino hacia este vaso . La agregación plaquetaria y la posterior formación de trombo en la vena yugular interna son consecuencia directa de esta bacteriemia, que también actúa como fuente de émbolos sépticos metastásicos . En algunos casos, se ha identificado tromboflebitis en algunas de las ramas de la vena yugular externa, además de la vena yugular interna .,
el síndrome de Lemierre era común antes del descubrimiento de los antibióticos . Con el aumento del uso de penicilina para las infecciones bacterianas de la garganta a partir de la década de 1960, el número de informes del síndrome de Lemierre disminuyó en este momento . Sin embargo, hay evidencia que sugiere que la incidencia de esta enfermedad está aumentando . A pesar de tales informes, el síndrome de Lemierre sigue siendo una condición rara, con un estudio retrospectivo de Dinamarca estimando una incidencia de alrededor de 1 caso por millón . Este reporte de caso destaca el desafío en el diagnóstico oportuno del síndrome de Lemierre.
2., Caso clínico
una mujer de 17 años de edad se presentó en el servicio de urgencias después de 7 días de historia de empeoramiento del dolor de garganta, fiebre, dolor de cabeza y vómitos y 4 días de historia de desarrollo de dolor de cuello. Su enfermedad comenzó inicialmente con fiebre, dolor de cabeza y dolor de garganta con la consiguiente pérdida de apetito. Se informó que el dolor de cabeza fluctuaba en gravedad y se describió más como una migraña, aunque se alivió ligeramente con paracetamol. El dolor de garganta era lo suficientemente grave como para afectar su ingesta de alimentos, ya que no podía tragar sólidos, pero los líquidos no se vieron afectados., El paciente reportó vómitos después del inicio de la enfermedad, aunque esto solo ocurrió inicialmente después de comer y no había sangre ni bilis presente. Los vómitos disminuyeron en los días siguientes debido a la disminución de la ingesta de alimentos. Sin embargo, un episodio más de vómito ocurrió el día antes del ingreso que fue reportado como bilioso. La paciente había sido vista previamente por su médico general y en el servicio de urgencias en dos ocasiones anteriores (cuatro y tres días antes del ingreso). She was discharged on all occasions with the diagnosis of a self-limiting viral illness., Posteriormente, desarrolló un dolor en el cuello del lado izquierdo, que se irradia hacia abajo por el margen lateral de su cuello (Clasificado como 6/10 por gravedad) y fue ingresada en el Departamento de emergencias a través de una ambulancia.
al ingreso, había hinchazón del cuello izquierdo y dolor en el movimiento, aunque no había fotofobia, y en el examen tenía un signo negativo de Kernig y Brudzinski. La temperatura era de 39,9 ° C, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min, la presión arterial de 105/44 mmHg y la frecuencia cardíaca de 137 lpm., Los resultados sanguíneos del paciente mostraron evidencia de disfunción hepática con una disminución de la albúmina de 28 g/L, aumento de la fosfatasa alcalina de 178 U/L, aumento de la alanina transaminasa de 50 U/L, aumento de la bilirrubina de 28 µmol/L y aumento de la gamma-glutamil transferasa de 200 U/L. también mostraron un aumento de la proteína C reactiva (PCR) de 241 mg/L, disminución de la hemoglobina de 105 g/L, disminución del recuento de glóbulos rojos de /L y reducción del hematocrito de 0.32. El recuento absoluto de neutrófilos aumentó en / L; sin embargo, el recuento absoluto de linfocitos se redujo en /L, mientras que el recuento de leucocitos se situó dentro del rango normal en /L., El recuento plaquetario también fue normal en at / L. se realizó radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) de cuello, angiografía pulmonar por TC y ecografía de cuello. La radiografía de tórax (Figura 1) mostró apariencias vasculares prominentes a los contornos hiliares, pero no linfadenopatía hilar paratraqueal obvia. También hubo un ligero aumento de las marcas broncovasculares perihilares. Se realizó una segunda radiografía de tórax 4 días después para buscar un foco infeccioso en el tórax; no se encontró ninguno (no se mostró). La tomografía computarizada del cuello con contraste mostró un trombo dentro de la vena yugular izquierda (figura 2)., El trombo no se extendió a los senos venosos del cerebro ni al mediastino. La angiografía pulmonar por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar o patología pulmonar. La ecografía del cuello (Figura 3) mostró inflamación de los tejidos blandos del cuello izquierdo, linfadenopatía reactiva y trombosis de la vena yugular interna izquierda. En este punto se diagnosticó el síndrome de Lemierre. Los hemocultivos se tomaron al ingreso y dieron negativo cinco días después. Un segundo conjunto de hemocultivos se repitió en este momento, con estos también volvieron como negativos., Sin embargo, es de destacar que estos hemocultivos se tomaron después de que el paciente hubiera recibido terapia antibiótica en la comunidad, así como después del ingreso en el servicio de urgencias.
el paciente recibió bencilpenicilina (2,4 g IM) y paracetamol (1 g PO) por el equipo de la ambulancia antes del ingreso, antes de comenzar con co-amoxiclav intravenoso (1,2 g tds) y claritromicina oral (500 mg bd), así como heparina terapéutica de bajo peso molecular (dalteparina 10000 unidades S / C do)., Tras el diagnóstico de síndrome de Lemierre un día después del ingreso, el régimen antibiótico se cambió a clindamicina IV (1,2 g tds) y metronidazol IV (500 mg tds), mientras que se continuó con el co-amoxiclav IV. Estos fueron cambiados a amoxicilina oral (1 g tds) y metronidazol oral (400 mg tds) 9 días después del ingreso. También se inició con warfarina (5 mg PO do), 9 días después del ingreso y continuó recibiendo dalteparina terapéutica a partir del ingreso.
Al alta, 11 días después del ingreso en la sala de Enfermedades Infecciosas, sus niveles de PCR habían caído a 6.,4 mg / L, y los resultados de enzimas hepáticas habían mejorado, aunque todavía no estaban dentro de los rangos normales. El paciente estaba asintomático al alta. Su tratamiento con antibióticos terminó 11 días después del alta y continuó tomando warfarina durante 3 meses, sujeto al asesoramiento del departamento de Hematología. El paciente acudió a una consulta ambulatoria de seguimiento ocho semanas después. Sus marcadores inflamatorios y enzimas hepáticas habían caído dentro del rango normal y no había fiebre, dolor de garganta o hinchazón del cuello.
3., Discusión
el aparente aumento de la prevalencia del síndrome de Lemierre combinado con el desconocimiento de los médicos con sus características de presentación clásicas a menudo resulta inicialmente en un diagnóstico erróneo de una infección orofaríngea. Este caso ilustra bien este escenario, con el paciente ingresado al servicio de urgencias a través del servicio de ambulancia siete días después del inicio de la infección orofaríngea inicial, con tres diagnósticos separados de enfermedad viral autolimitada en este tiempo., Después de una presentación más aguda y las investigaciones radiológicas de imagen apropiadas, el síndrome de Lemierre fue diagnosticado aquí y tratado apropiadamente. Aunque es raro, la historia actual de dolor de garganta recurrente con dolor de cuello en desarrollo en un adolescente/adulto joven sano debe llevar a un alto índice de sospecha de síndrome de Lemierre para que estos casos puedan diagnosticarse e iniciarse el tratamiento temprano.
una revisión de la presentación típica del síndrome de Lemierre destaca algunos de los signos y síntomas clásicos descritos en este caso., La enfermedad generalmente comienza con una fiebre que alcanza los 39-41°C, el primer signo de septicemia, que puede o no ir acompañada de rigidez . La septicemia suele ir precedida por un dolor de garganta que suele aparecer 4-5 días antes de todos los demás síntomas, pero en algunos casos ha sido hasta 12 días antes . La presentación del dolor de garganta varía, con muchos mostrando una apariencia normal de la orofaringe . Sin embargo, en algunos casos, se ha documentado una amigdalitis exudativa grave acompañada de absceso periamigdalino y puede ser lo suficientemente grave como para causar disfagia ., El dolor de cuello y la rigidez se describen comúnmente, y linfadenopatía cervical bilateral o unilateral puede estar presente, comúnmente en el triángulo anterior. Los pacientes también pueden presentar una induración de la vena yugular interna, ligeramente inferior al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo . Los pulmones son el sitio más común de metástasis y, en el 85% de los pacientes, los émbolos sépticos de la vena yugular interna metastatizan a través de las arterias pulmonares, lo que resulta en derrames pulmonares, abscesos y empiema ., Otras manifestaciones pulmonares incluyen neumatoceles, neumotórax y síndrome de distrés respiratorio agudo, reportados en alrededor del 10% de los pacientes . El propio Lemierre describió una tríada de dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis y la presencia de crepitaciones localizadas y un roce pleural en la auscultación . Las radiografías de tórax muestran con frecuencia múltiples infiltrados nodulares en ambos pulmones, aunque no es inusual que las radiografías sean normales como se informa aquí ., Una infección metastásica que se encuentra en el síndrome de Lemierre también puede manifestarse como artritis séptica, osteomielitis, meningitis, pericarditis y abscesos hepáticos . Se ha notificado que la artritis séptica ocurre en el 13-27% de los casos, afectando típicamente a la articulación de la cadera, mientras que la osteomielitis solo afecta a alrededor del 3% de los pacientes . La afectación hepática a menudo resulta en hepatomegalia e ictericia, y el dolor abdominal no es infrecuente . En tales casos, y como se muestra aquí, las pruebas de función hepática revelan enzimas hepáticas elevadas y una hiperbilirrubinemia de bajo grado ., Los pacientes también suelen mostrar leucocitosis de neutrófilos y un recuento elevado de PCR .
la radiografía de tórax ha sido demostrada por Karkos et al. ser la investigación de primera línea más ordenada, ordenada en el 92% de los pacientes con síndrome de Lemierre . Para los pacientes con artritis séptica metastásica, se realiza artrocentesis, y se ha notificado que el líquido aspirado tiene un olor fétido clásico, pero por lo demás es similar a otras causas de artritis séptica ., Para la visualización de la vena yugular interna, la ecografía es a menudo la primera opción, ya que es relativamente barata, aunque puede omitir trombos con una baja ecogenicidad y es menos precisa en imágenes inferiores a la clavícula . La TC mejorada con contraste es más específica que la ecografía y a menudo se usa para un diagnóstico definitivo . Las imágenes por RMN se han utilizado en algunos casos en los que la tomografía computarizada no ha podido detectar un trombo; sin embargo, esto no debe usarse de forma rutinaria, ya que es mucho más caro . En última instancia, la detección y el crecimiento de un Fusobacterium spp., de hemocultivo anaeróbico proporcionará el diagnóstico . Sin embargo, el cultivo puede tardar hasta 7 días, tiempo en el cual cualquier tratamiento antibiótico puede disminuir la probabilidad de ser capaz de crecer el organismo como fue el caso aquí .
Se ha demostrado que varios antibióticos tienen actividad in vivo contra fusobacterias, incluyendo lincomicina, clindamicina, minociclina, metronidazol y menos efectivamente penicilina y carbenicilina . Sin embargo, ciertas cepas de F. necrophorum han reportado resistencia a la penicilina debido a la producción de beta-lactamasa ., Si bien no hay consenso sobre el régimen antibiótico, se recomienda el uso de un agente betalactámico, como la penicilina y el metronidazol, durante un período de algunas semanas y se utilizó aquí. Se prefieren los antibióticos intravenosos a los regímenes orales .
el paciente fue anticoagulado con heparina de bajo peso molecular (dalteparina) tras consultar con colegas de Hematología. Posteriormente comenzó a tomar warfarina por un período de 12 semanas de anticoagulación., La rara incidencia de este síndrome resulta en una escasez de datos para una evaluación sistemática de la base de evidencia con respecto a los beneficios y riesgos relativos de la anticoagulación, aunque se han realizado revisiones de informes de casos . Los argumentos en contra de la anticoagulación consideran tanto los riesgos inherentes de esta terapia como el potencial de diseminación metastásica de un émbolo séptico, señalando que la resolución de la trombosis de la vena yugular interna ocurre típicamente sin anticoagulación., Estos riesgos se equilibran con los beneficios que sugieren que hay una mayor resolución del trombo, así como la penetración de antibióticos en los émbolos sépticos. Aquí, la terapia anticoagulante fue utilizada para prevenir la embolización o extensión del trombo. El INR se monitorizó estrechamente debido a la interacción de warfarina con metronidazol.,
en conclusión, el síndrome de Lemierre es una enfermedad rara que afecta principalmente a los jóvenes y debe sospecharse en una persona joven previamente sana que desarrolla infección orofaríngea y luego presenta signos y síntomas de tromboflebitis de la vena yugular interna con o sin sepsis. Los hemocultivos, las radiografías de tórax y la tomografía computarizada con contraste deben ser lo suficientemente definitivos como para proporcionar un diagnóstico., En este individuo, el diagnóstico fue consistente con este síndrome, pero la confirmación y subespeciación del agente etiológico infeccioso fueron elusivas debido a la terapia antimicrobiana previa.
conflicto de intereses
los autores no tienen conflictos de intereses ni declaraciones financieras.