Stroke Spotlight: hemorragia subaracnoidea y vasoespasmo Cerebral

la hemorragia subaracnoidea (has) es un subtipo grave de accidente cerebrovascular asociado con morbilidad y mortalidad significativas. En el 85% de las personas que experimentan has no traumática, la causa subyacente es la ruptura de un aneurisma intracraneal. El vasoespasmo Cerebral es el estrechamiento de las arterias intracraneales, que puede conducir a hipoperfusión, déficit isquémico retardado y accidente cerebrovascular. El vasoespasmo sigue siendo una complicación importante de la HAS y una fuente de morbilidad debido a mecanismos poco conocidos y opciones de tratamiento limitadas., La supervivencia después de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH) ha aumentado en las últimas décadas, principalmente debido a la reparación temprana del aneurisma, los tratamientos de prevención del vasoespasmo y los avances en las estrategias de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, los sobrevivientes comúnmente tienen deterioro cognitivo que afecta su calidad de vida y capacidad funcional.

hemorragia subaracnoidea aneurismática

Epidemiología

el accidente cerebrovascular subaracnoideo aneurismático (aSAH) se asocia con una alta mortalidad, morbilidad y carga de enfermedad en la atención médica.,1 representando el 5% de los accidentes cerebrovasculares, la aSAH tiene una incidencia máxima durante las décadas 6 y 7 de la vida. En un registro prospectivo grande, la incidencia en mujeres fue 60% mayor que en hombres (razón de tasas: 1,6; IC 95%: 1,3-2).2 Los aneurismas saculares intracraneales son relativamente comunes y ocurren en 1 a 2% de la población.3 Un gran estudio observacional en Europa y China reportó una tasa de letalidad de 28 días del 42%.4 El riesgo de discapacidad permanente es alto, con discapacidad y dependencia en cerca del 50% de los sobrevivientes., Los resultados se correlacionan con el nivel de conciencia de la persona en el momento de la presentación, la edad, la distribución sanguínea en las imágenes y la presencia de vasoespasmo o complicaciones cardiopulmonares. El tratamiento agresivo temprano y el manejo médico y quirúrgico óptimo para las complicaciones en centros experimentados son primordiales para mejorar los resultados.5

presentación clínica

el síntoma inicial clásico con aSAH es un dolor de cabeza de trueno severo que es máximo al inicio y diferente a los dolores de cabeza anteriores, pero puede ser precedido por una advertencia «dolor de cabeza centinela» en hasta el 40% de los individuos con aSAH.,6 factores asociados incluyen estrés físico o psicológico; sin embargo, aSAH ocurre más comúnmente durante las actividades de la vida diaria con una mayor incidencia durante las rutinas diarias que incluyen la maniobra de Valsalva (por ejemplo, estornudos, defecación).7 un estudio mostró que el 50% de los aSAH ocurrieron durante el sueño o el descanso, pero el 19% ocurrió durante o dentro de las 2 horas de ejercicio moderado a intenso (odds ratio : 2,7; IC del 95%: 1,6-4,6).8 otros síntomas incluyen náuseas y / o vómitos, fotofobia y déficits neurológicos focales., Las personas gravemente afectadas pueden presentar un coma profundo, y el grado de encefalopatía en el momento de la presentación es un determinante importante del Pronóstico.9

diagnóstico

Las herramientas para el diagnóstico de aSAH incluyen la angiografía por RM (arm), la angiografía por TC (ATC) y la Angiografía Digital por sustracción (ASD). La tomografía computarizada de la cabeza sin contraste tiene una sensibilidad cercana al 100% que disminuye con el tiempo y es de aproximadamente 98% a las 6 horas si la exploración es evaluada por un médico experimentado.10 históricamente, si los resultados de la TC de cabeza son negativos, se ha realizado una punción lumbar para descartar has en el entorno de emergencia., El metaanálisis de 7 estudios de 813 individuos con hallazgos de exámenes neurológicos normales, cefalea de trueno, TC de cabeza normal y resultados negativos del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) no encontró casos de HAS en al menos 3 meses de seguimiento.11

isquemia Cerebral retardada y vasoespasmo Cerebral

la isquemia cerebral retardada (DCI) es el deterioro posterior que se produce después de la aSAH y es multifactorial en etiología, incluidos los efectos combinados de espasmo cerebral y microvascular, trombosis, despolarización de diseminación cortical y fallo de autorregulación cerebral.,12,13 aunque el vasoespasmo cerebral y el ICD pueden complicar la has traumática o las malformaciones vasculares rotas, la ocurrencia más común está en conjunción con la hasa.14

Fisiopatología y biomarcadores

junto con el deterioro de la autorregulación cerebral, el vasoespasmo contribuye a la disminución del flujo sanguíneo cerebral y al retraso de la isquemia que ocurre típicamente de 4 a 14 días después de la aSAH, con una incidencia máxima entre 6 y 10 días., El vasoespasmo angiográfico ocurre en aproximadamente 60% a 70% de las personas que experimentan aSAH, y aunque solo 40% de estas personas desarrollan síntomas clínicos, hasta 20% morirán o tendrán déficits graves.15

investigaciones recientes implican diferentes mecanismos patogénicos incluyendo vías inflamatorias, alternancias en las concentraciones de iones metálicos en LCR, niveles de colesterol y actividad de la óxido nítrico sintasa (NOS)., La lisis de glóbulos rojos en los espacios subaracnoideos libera hemoglobina que causa una respuesta inmunitaria desencadenada por las células inflamatorias, incluidos los neutrófilos y los macrófagos que entran en el espacio subaracnoideo. Dentro de 2 a 4 días, esto causa la liberación de endotelina y radicales libres de oxígeno que también juega un papel en la inflamación y la vasoconstricción cerebral.16

aunque el estrechamiento arterial se ha considerado un mecanismo principal del ICD, los tratamientos para restaurar la permeabilidad luminal por sí solos no han resultado en mejores resultados clínicos y, en un estudio, 27% de los individuos con ICD no presentaron estrechamiento arterial.,17-19

factores de riesgo y Predicción del vasoespasmo

el volumen de coágulos después de la Has se encuentra entre los factores de riesgo más importantes para predecir el vasoespasmo. La escala de Fisher modificada califica el grado y la extensión de la HAS en la TC de cabeza sin contraste en la presentación inicial y predice fuertemente la probabilidad de desarrollar vasoespasmo.20 edad avanzada, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes mellitus o hiperglucemia, hipertensión preexistente y mal grado neurológico en la presentación inicial también se correlacionan con el desarrollo de vasoespasmo.21,22

Tratamiento Médico

terapia Triple-H., El uso de hipertensión, hipervolemia y hemodilución se introdujo por primera vez en la década de 1970 y sigue siendo ampliamente utilizado con la intención de aumentar la presión de perfusión cerebral, el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco mientras se optimiza la viscosidad de la sangre. Aunque la terapia triple-H puede ser efectiva para revertir el vasoespasmo, conlleva riesgos que incluyen insuficiencia cardíaca, anomalías electrolíticas, edema cerebral y diátesis hemorrágica debido a la dilución de los factores de coagulación, y el beneficio como terapia profiláctica es cuestionable.,15 en un estudio retrospectivo de 45 personas, durante 55 períodos de hipertensión moderada, se observó un incremento observable en la oxigenación cerebral en el 90% de los intervalos de hipertensión; y 3 individuos tuvieron complicaciones (8%). El aumento de la presión arterial hipervolémica más agresivo aumentó la oxigenación cerebral durante 6 de los intervalos (60%), con complicaciones en 5 personas (50%).,23 en un estudio prospectivo aleatorizado de 82 participantes asignados a recibir solución de cristaloide isotónico o albúmina al 5% cada 2 horas para mantener presiones de llenado cardiacas normales o elevadas (normovolémicas vs hipervolémicas), no hubo diferencia en el flujo sanguíneo cerebral global medio (FSC) o el FSC regional mínimo entre los 2 grupos de tratamiento. El vasoespasmo sintomático ocurrió en el 20% de las personas de cada grupo.,24 las guías actuales de la American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) recomiendan mantener la euvolemia y el volumen circulante normal de sangre para prevenir el DCI (Clase I; Nivel de evidencia B).25

bloqueadores de los canales de calcio. La nimodipina es un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina., En un estudio prospectivo aleatorizado con placebo (n = 276) o nimodipino 60 mg (n = 278) administrado por vía oral cada 4 horas durante 21 días, la incidencia de infarto cerebral fue del 22% (61/278) para los tratados con nimodipino en comparación con el 33% de los tratados con placebo (92/276), con una reducción relativa del 34% (IC 95%: 13-50; P = .003). Nimodipino redujo significativamente la incidencia de malos resultados (muerte, estado vegetativo, discapacidad grave) en un 40% (p < .001).26 la guía AHA/ASA recomienda el tratamiento con nimodipina para todas las personas que experimentaron un aSAH., (Clase I; Nivel de evidencia A).25

otros medicamentos. Debido a que la lesión endotelial y la inflamación pueden desempeñar un papel en el desarrollo de DCI, se han considerado los esteroides, y un ensayo controlado aleatorizado de metilprednisolona en 97 participantes con un diagnóstico de aSAH no redujo la incidencia de vasoespasmo sintomático, pero mejoró el resultado funcional a 1 año.,27

el metanálisis de 6 ensayos aleatorizados mostró una menor incidencia de ICD y mortalidad en aquellos participantes que también fueron tratados con estatinas, pero los ensayos clínicos aleatorizados no mostraron ningún beneficio del tratamiento con estatinas (40 u 80 mg durante 21 días) en la disminución de la incidencia de ICD o en los resultados a corto o largo plazo de las personas con ICD.28-30 de manera similar, aunque se sabe que el magnesio es un neuroprotector bien tolerado, no se ha observado ningún beneficio en los resultados con el tratamiento con magnesio.,31-33 un metanálisis demostró que el sulfato de magnesio intravenoso profiláctico disminuyó la incidencia de ICD, pero no aumentó la probabilidad de un buen desenlace neurológico para las personas con HSA.34

tratamientos endovasculares para vasoespasmo Cerebral

angioplastia con balón. Un medio mecánico de volver a expandir un vaso intracraneal, la angioplastia con balón se cree que inflige una lesión paralítica en las células del músculo liso que previene la vasoconstricción posterior.35 aunque es altamente exitoso en la restauración del diámetro luminal, hay varias limitaciones., En primer lugar, la angioplastia con balón solo se puede realizar en vasos más grandes y más proximales y, por lo tanto, no aborda los procesos microcirculatorios que se cree que son la patología primaria asociada con la ICD. La angioplastia con balón es también el tratamiento más invasivo y de mayor riesgo, y las complicaciones incluyen perforación de vasos, disección arterial, ictus isquémico y transformación hemorrágica del tejido infartado.36 en un estudio en el que se comparó la eficacia de la angioplastia con balón con la nimodipina intrarterial para el vasoespasmo refractario, ambas terapias fueron eficaces para lograr la resolución radiográfica del vasoespasmo.,37 una evaluación de la angioplastia profiláctica con balón en 85 personas con Has Fisher grado 3 disminuyó significativamente la necesidad de terapia de rescate urgente para vasoespasmo sintomático (12 vs 26%, P = .03) pero no hay diferencia estadística en la tasa de infarto cerebral o mal resultado a los 3 meses.38

vasodilatadores Intraarteriales. Los bloqueadores de los canales de calcio (nimodipino, nicardipino, verapamilo) y los inhibidores de la fosfodiesterasa (papaverina, milrinona) se encuentran entre los vasodilatadores intraarteriales utilizados para el tratamiento endovascular del vasoespasmo., Estos tratamientos son generalmente de bajo riesgo; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones que incluyen hipertensión intracraneal, hipotensión sistémica y convulsiones.

un metaanálisis exhaustivo reciente incluyó 55 estudios (1.571 participantes) para evaluar el efecto de los vasodilatadores intraarteriales en el tratamiento del vasoespasmo, mostrando una respuesta angiográfica inmediata robusta (casi el 90%) con una mejoría neurológica postproceso de poco menos del 60%. De los estudios que proporcionaron información sobre el resultado clínico en 1.111 personas, el 66% tuvo un buen resultado clínico en general., Cuando se seleccionó a los OMS para la vasodilatación intraarterial en base a los hallazgos del ultrasonido Doppler transcraneal (ect), la tasa de buen desenlace aumentó al 72% y la estimación de mortalidad ajustada fue del 5%. El fasudil intraarterial mostró las tasas más altas de respuesta angiográfica con un 99%, con un buen desenlace clínico y una mortalidad más baja.39 en otro metaanálisis de 1.154 individuos, la infusión de nicardipino redujo el riesgo de mal desenlace y mortalidad después de aSAH.,40 otro estudio reclutó a 29 participantes; la nimodipina intraarterial condujo a la vasodilatación en la angiografía y a la mejoría de los síntomas clínicos.

tratamientos en investigación

La Administración intratecal de medicamentos para el tratamiento del vasoespasmo puede ser eficaz porque proporciona una mayor concentración de medicamentos con efectos secundarios mínimos. Los bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nicardipino) a través de un drenaje ventricular externo han tenido resultados positivos tanto en la prevención como en el tratamiento del vasoespasmo, pero se justifican estudios adicionales.,42,43 en otro estudio, el uso de STENT retriever resultó en vasodilatación cerebral y reversión de los déficits neurológicos focales con un efecto más duradero.La infusión continua de heparina no fraccionada de dosis bajas está en estudio en el ensayo ASTROHa.

conclusión

a pesar de los avances en los tratamientos del aneurisma, el vasoespasmo cerebral sigue contribuyendo a la morbilidad y mortalidad en la HSA. La patogénesis del vasoespasmo y el ICD es probablemente multifactorial e incluye vasoespasmo angiográfico, depresión de diseminación cortical, microtrombosis y restricciones microcirculatorias., Aunque hay varios tratamientos farmacológicos e intervenciones endovasculares disponibles, la nimodipina sigue siendo el único tratamiento complementario demostrado para mejorar los resultados clínicos en ensayos controlados aleatorizados.