nodo sinoauricular
el nodo sinoauricular (SA) es una estructura en forma de huso compuesta por una matriz de tejido fibroso con células estrechamente empaquetadas. Es de 10-20 mm de largo, 2-3 mm de ancho y grueso, tendiendo a estrecharse caudalmente hacia la vena cava inferior (IVC). El nodo SA se encuentra a menos de 1 mm de la superficie epicárdica, lateralmente en el surco terminal auricular derecho en la Unión del aspecto anteromedial de la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha (AR).,
la arteria que suministra las ramas del nodo sinusal desde la arteria coronaria derecha en el 55-60% de los corazones o la arteria circunfleja izquierda en el 40-45% de los corazones. La arteria se acerca al nodo en sentido horario o antihorario alrededor de la Unión SVC–RA.
el nodo SA está densamente inervado con terminales nerviosas adrenérgicas y colinérgicas postganglionares. Los neurotransmisores modulan la tasa de descarga del nodo SA mediante la estimulación de los receptores beta-adrenérgicos y muscarínicos. Los subtipos beta1 y beta2 adrenoceptores están presentes en el nodo SA., El nodo SA humano contiene una densidad más de 3 veces mayor de receptores beta-adrenérgicos y colinérgicos muscarínicos que el tejido auricular adyacente.
conducción Internodal e intraauricular
La evidencia anatómica sugiere la presencia de 3 vías intraauriculares: (1) vía internodal anterior, (2) vía internodal media y (3) vía internodal posterior.,
la vía internodal anterior comienza en el margen anterior del nodo SA y se curva anteriormente alrededor de la VCS para ingresar a la banda interauricular anterior, llamada haz DE Bachmann (ver la imagen de abajo). Esta banda continúa hacia la aurícula izquierda (AI), con la vía internodal anterior entrando en el margen superior del nodo AV. El bulto DE Bachmann es un bulto muscular grande que parece conducir el impulso cardíaco preferentemente de la AR A LA LA.
ilustración Esquemática del sistema de conducción cardíaca., el tracto internodal medio comienza en los márgenes superior y posterior del nodo sinusal, viaja detrás de la VCS hasta la cresta del septo interauricular y desciende en el septo interauricular hasta el margen superior del nodo AV.
el tracto internodal posterior comienza en el margen posterior del nodo sinusal y viaja posteriormente alrededor de la VCS y a lo largo de la crista terminal hasta la cresta de Eustaquio y luego en el septo interauricular por encima del seno coronario, donde se une a la porción posterior del nodo AV., Estos grupos de tejido internodal se conocen mejor como miocardio auricular internodal, no como tractos, ya que no parecen ser tractos especializados histológicamente discretos.
nódulo auriculoventricular
la porción compacta del nódulo auriculoventricular (AV) es una estructura superficial situada justo debajo del endocardio de la AR, anterior al ostium del seno coronario, y directamente por encima de la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide., Está en el ápice de un triángulo formado por el anillo tricúspide y el tendón de Todaro, que se origina en el cuerpo fibroso central y pasa posteriormente a través del septo auricular para continuar con la válvula de Eustaquio (ver las imágenes a continuación).
el área punteada adyacente al cuerpo fibroso central es el sitio aproximado del nodo auriculoventricular compacto. (Ilustración basada en Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. «AV nodal» reentry: Part I:» AV nodal » reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993 Oct; 4 (5): 561-72.,) 
dibujo de un corazón humano normal que muestra los puntos de referencia anatómicos del triángulo de Koch. Este triángulo está delimitado por el tendón de Todaro superiormente, la comisura fibrosa del colgajo que protege las aberturas de la vena cava inferior y el seno coronario, por la Unión de la valva septal de la válvula tricúspide inferiormente, y por la boca del seno coronario en la base. (Ilustración basada en Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. «AV nodal» reentry: Part I:» AV nodal » reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol., 1993 Oct; 4 (5): 561-72.) en el 85-90% de los corazones humanos, el suministro arterial al nodo AV es una rama de la arteria coronaria derecha que se origina en la intersección posterior de los surcos AV e interventriculares (crux). En el 10-15% restante de los corazones, una rama de la arteria coronaria circunfleja izquierda proporciona la arteria ganglionar AV. Las fibras en la parte inferior del nodo AV pueden presentar Formación automática de impulsos. La función principal del nodo AV es la modulación de la transmisión del impulso auricular a los ventrículos para coordinar las contracciones auricular y ventricular.,
haz de His
El haz de His es una estructura que se conecta con la parte distal del nodo AV compacto, perfora el cuerpo fibroso central, y continúa a través del anillo fibroso, donde se llama la porción no ramificada, ya que penetra el tabique membranoso. El tejido conectivo del cuerpo fibroso central y el tabique membranoso encierra la porción penetrante del haz AV, que puede enviar extensiones al cuerpo fibroso central., Las células proximales de la porción penetrante son heterogéneas y se asemejan a las del nodo AV compacto; las células distales son similares a las células en las ramas proximales del haz.
Las ramas de las arterias coronarias descendentes anterior y posterior suministran sangre al septo interventricular muscular superior, lo que hace que el sistema de conducción en este sitio sea más impermeable al daño isquémico, a menos que la isquemia sea extensa.,
ramas del haz
las ramas del haz se originan en el margen superior del tabique interventricular muscular, inmediatamente por debajo del tabique membranoso, con las células de la rama izquierda en cascada hacia abajo como una hoja continua sobre el tabique debajo de la cúspide aórtica no coronaria. El derecho de rama continúa intramyocardially como no ramificados extensión del paquete de AV por el lado derecho del tabique interventricular en el ápex del ventrículo derecho y la base del músculo papilar anterior., La anatomía del sistema de rama izquierda del haz puede ser variable y puede no ajustarse a una división bifascicular constante. Sin embargo, para fines clínicos y electrocardiografía (ECG), el concepto de un sistema trifascicular sigue siendo útil (ver las imágenes a continuación)
representación esquemática del sistema de rama trifascicular. A = fascículo anterior de la rama izquierda del haz; AVN = nódulo auriculoventricular; HB = haz de His; BRI = rama izquierda del haz; RBB = rama derecha del haz; P = fascículo posterior de la rama izquierda del haz., 
organización Estructural del sistema de His-Purkinje en el corazón de ratón. La expresión de una proteína verde fluorescente fue dirigida específicamente a las células del sistema His-Purkinje en ratones. Se muestran redes de células fluorescentes verdes en la cámara ventricular izquierda. Se realizó una incisión de la pared libre del ventrículo izquierdo (AVI) desde la base hasta el ápice, y luego se retiraron las 2 partes de la AVI para exponer el flanco izquierdo del tabique interventricular (LF). La línea punteada delimita la frontera entre el LF y el LVW.,A = fascículo anterosuperior del haz izquierdo; AVN = nodo auriculoventricular; HB = His bundle: LBB = rama izquierda del haz; P = fascículo posteroinferior de la rama izquierda del haz: RBB = rama derecha del haz: PF = fibra de Purkinje. (Ilustración basada en Miquerol L, Meysen s, Mangoni M, et al. Asimetría arquitectónica y funcional del sistema His-Purkinje del corazón Murino. Cardiovasc Res. 2004 Jul 1; 63 (1): 77-86.,) fibras terminales de Purkinje
Las fibras terminales de Purkinje se conectan con los extremos de las ramas del haz para formar redes de entrelazamiento en la superficie endocárdica de ambos ventrículos, que transmiten el impulso cardíaco casi simultáneamente a todo el endocardio ventricular derecho e izquierdo. Las fibras de Purkinje tienden a estar menos concentradas en la base del ventrículo y las puntas del músculo papilar. Penetran solo el tercio interno del endocardio. Las fibras de Purkinje parecen ser más resistentes a la isquemia que las fibras miocárdicas ordinarias.,
inervación del nodo AV, del haz His y del miocardio ventricular
el nodo AV y el haz His están inervados por un rico aporte de fibras colinérgicas y adrenérgicas con mayores densidades en comparación con el miocardio ventricular. Los nervios parasimpáticos a la región del nódulo AV ingresan al corazón en la Unión de la VCI y el aspecto inferior de LA AI, adyacente al ostium del seno coronario.,
la entrada neural autónoma al corazón demuestra cierto grado de» sidedness», con los nervios simpáticos y vagales derecho que afectan el nodo SA más que el nodo AV y los nervios simpáticos y vagales izquierdo que afectan el nodo AV más que el nodo SA. La distribución de la entrada neuronal a los nodos SA y AV es compleja debido a la inervación solapada sustancial.,
la estimulación del ganglio estrellado derecho produce taquicardia sinusal con menor efecto sobre la conducción ganglionar AV, mientras que la estimulación del ganglio estrellado izquierdo generalmente produce un desplazamiento del marcapasos sinusal a un sitio ectópico y acorta consistentemente el tiempo de conducción ganglionar AV y la refractariedad, pero acelera inconsistentemente la tasa de descarga ganglionar SA. Sin embargo, la estimulación del nervio vago cervical derecho ralentiza la tasa de descarga del nodo SA, y la estimulación del vago izquierdo prolonga principalmente el tiempo de conducción ganglionar AV y la refractariedad cuando la desviación está presente., Ni la estimulación simpática ni la vagal afectan la conducción normal en el haz de His.