resumen
Las indicaciones y la necesidad clínica de la extirpación rutinaria del hardware después del tratamiento de la fractura de tobillo o tibia distal con reducción abierta y fijación interna son cuestionadas incluso cuando el dolor relacionado con el hardware es insignificante. Así, determinamos los efectos clínicos de la eliminación rutinaria del hardware independientemente del grado de dolor relacionado con el hardware, especialmente en la perspectiva de las actividades diarias de los pacientes., Este estudio se realizó en 80 casos consecutivos (78 pacientes) tratados mediante cirugía y extracción de hardware después de la Unión ósea. Hubo 56 fracturas de tobillo y 24 de tibia distal. El dolor relacionado con el hardware, la rigidez de la articulación del tobillo, la incomodidad en la deambulación y la satisfacción del paciente se evaluaron antes y al menos 6 meses después de la extracción del hardware. La puntuación de dolor antes de la extracción del hardware fue de 3,4 (rango de 0 a 6) y disminuyó a 1,3 (rango de 0 a 6) después de la extracción. 58 (72,5%) pacientes experimentaron una mejor rigidez en el tobillo y 65 (81,3%) menos molestias al caminar sobre terreno irregular y 63 (80).,8%) los pacientes estaban satisfechos con la eliminación del hardware. Estos resultados sugieren que la extracción rutinaria de hardware después de una fractura de tobillo o tibia distal podría mejorar el dolor relacionado con el hardware y mejorar las actividades diarias y la satisfacción del paciente, incluso cuando el dolor relacionado con el hardware es mínimo.
1. Introducción
Las fracturas de tobillo y tibia distales desplazadas se encuentran entre las fracturas más comunes de las extremidades y a menudo se tratan mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF) ., Sin embargo , si el hardware debe ser eliminado rutinariamente después de que se ha logrado la Unión ósea y en ausencia de dolor sustancial relacionado con el hardware es controvertido, en parte porque pocos estudios han abordado esta cuestión.
El dolor de la irritación de los tejidos blandos cuando se reanudan las actividades normales después de la curación de la fractura es una indicación típica para la eliminación de implantes de adultos . Las preocupaciones con la retención de implantes de metal incluyen infección tardía profunda, alergia o toxicidad de metal, tumorigenicidad, migración de hardware, falla de metal y fractura secundaria en los extremos de la placa ., Sin embargo, las indicaciones recomendadas para la eliminación de hardware en los libros de texto quirúrgicos difieren. Recientemente, Hanson et al. informó que muchos cirujanos están a favor de dejar los implantes in situ y no están convencidos de los efectos adversos clínicamente significativos, pero este informe describió solo las opiniones de los cirujanos y los patrones de práctica y no consideró el tema desde la perspectiva del paciente .
la incidencia de dolor tardío en los sitios del hardware de la fractura y la tasa de extracción del hardware para el dolor tardío para fracturas de tobillo o tibia distal tampoco están bien documentadas., Además, se dispone de poca información sobre los méritos relativos de la retirada del hardware después del ORIF, y casi ningún estudio ha considerado el cambio del estado funcional de los pacientes relacionado con las actividades diarias después de la retirada rutinaria del hardware . Por lo tanto, el propósito de este estudio fue determinar los efectos clínicos en la perspectiva de los pacientes de la extirpación rutinaria del hardware después de la Unión ósea del tobillo o fracturas distales de tibia, independientemente del grado de dolor relacionado con el hardware.
2., Pacientes / materiales y métodos
se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión Institucional para este estudio y el consentimiento informado de todos los pacientes involucrados. Para el tratamiento de todas estas fracturas se habían utilizado algunos implantes que incluían tornillos corticales de 3,5 mm, tornillos canulados de rosca parcial de 4,0 mm, placas tubulares de un tercio y/o placas de compresión de bloqueo (Synthes AG, Bettlach, Suiza)., Este estudio incluyó pacientes que ya habían sido tratados inicialmente por ORIF en nuestra institución desde julio de 2006 hasta julio de 2010 e incluyó 80 fracturas consecutivas de tobillo o tibial distal que se sometieron a extracción de hardware después de la Unión ósea de fractura. Se excluyeron los pacientes con fracturas distales de tibia intraarticulares porque el dolor articular intraarticular podría confundir los resultados.,
la extirpación del Hardware se recomendó rutinariamente solo después de un curso sin incidentes y una unión ósea confirmada radiográficamente, generalmente alrededor de 1 año después de la cirugía, incluso cuando el dolor relacionado con el hardware o la incomodidad mal definida en el tobillo fueron mínimos. El Hardware no fue retirado de los pacientes con edad superior a 65 años considerando la esperanza de vida. Los pacientes fueron seguidos durante al menos 6 meses después de la retirada.,
Los pacientes fueron entrevistados en la clínica por uno de los autores (JIK) que utilizó un cuestionario personalizado para evaluar los cambios funcionales en las actividades diarias después de la extracción del hardware como se muestra a continuación.
evaluación del paciente después de la extracción del Hardware
todas las entrevistas fueron realizadas por uno de los autores (JIK). El dolor se evaluó en una escala analógica visual (EVA) de 10 cm anclada en un extremo por «sin dolor» y el otro como «peor dolor imaginable».,»Otras preguntas evaluaron la rigidez del tobillo y el cambio en la incomodidad del tobillo al caminar sobre una superficie desigual, al caminar arriba y al ponerse en cuclillas. Además, se recogió información sobre la satisfacción del paciente, la inflamación intermitente y la formación de cicatrices quirúrgicas.
2.1. Análisis estadístico
Cuando se compararon pacientes con fractura de tibia con pacientes con fractura de tobillo, se utilizó la puntuación de dolor EVA como indicador de resultado primario y se determinó el tamaño del efecto como 1 para el análisis retrospectivo de poder., Por lo tanto, un análisis de potencia indicó que un tamaño de muestra de 24 proporcionaría un 90% de potencia estadística para detectar un efecto de este tamaño entre los dos grupos (,) con el uso de la prueba de Mann–Whitney. Por lo tanto, la comparación de dos grupos (, 56) cumplió con los requisitos de potencia estadística de este estudio. En la comparación del dolor preoperatorio y postoperatorio, se utilizó la prueba de rangos firmados de Wilcoxon. La prueba exacta de Fisher fue utilizada para comparar la frecuencia de complicaciones., Utilizamos la prueba de correlación de Spearman para analizar las asociaciones entre la satisfacción del paciente y otros factores independientes: edad, puntuaciones de dolor preoperatorio y postoperatorio, mejoría de la cicatriz, mejoría de la hinchazón y rotura de tornillos.
el análisis de regresión logística también se realizó con variables significativas a nivel de 0,1 en el análisis univariable. Para evitar la idea de que este estudio parecía más significativo de lo que realmente es, analizamos a los pacientes ligeramente sintomáticos (puntuación de dolor 3) por separado., En los últimos 33 casos inscritos, antes de la extracción del hardware preguntamos a los pacientes si se someterían a la extracción del hardware si el médico no recomendaba la cirugía. Después de eso, las respuestas se compararon entre los pacientes que se someterían y no se someterían a la extracción de hardware sin la recomendación de un médico.
a menos que se indique lo contrario, el nivel de significancia para todas las pruebas estadísticas se fijó en 5% y todas las pruebas fueron de dos colas. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS (versión 20, IBM Inc., Nueva York), que se utilizó a lo largo de este análisis estadístico.
3., Resultados
se estudiaron 80 fracturas en 56 hombres y 22 mujeres, todas las cuales habían sido seguidas durante más de 6 meses después de la extracción del hardware (media, 17; rango de 7 a 37 meses). La edad media en el momento de la extracción del hardware fue de 41,8 (rango, 18 a 64) años. Las 56 fracturas de tobillo se clasificaron según los criterios de Lauge-Hansen: 39 (69,6%) de las 56 fueron de tipo supinación-rotación externa, 3 (5,4%) de tipo supinación-aducción, 13 (23,2%) de tipo pronación-rotación externa y 1 (1,8%) de tipo pronación-abducción., Las 24 fracturas distales de tibia fueron clasificadas como 43A de acuerdo con la clasificación OA/Orthopaedic Trauma Association . Se utilizó una placa y tornillos para la fijación interna en 64 pacientes (66 fracturas) y solo se utilizaron tornillos en 14 pacientes (14 fracturas; Tabla 1).
se confirmó la Unión ósea radiográfica de los 78 pacientes con 80 fracturas, y todos fueron seguidos el tiempo suficiente después del ORIF para alcanzar la recuperación máxima antes de la retirada programada del hardware., Cuando el logro de la Unión ósea era incierto en radiografía simple y examen físico, la confirmación de la Unión se obtuvo mediante tomografía computarizada (TC). En consecuencia, el tiempo medio desde la cirugía de fractura índice hasta la extracción del hardware fue de 23,6 (rango de 7 a 240) meses.
Las puntuaciones medias de dolor fueron significativamente menores después de la extracción del hardware en general y para las fracturas de tobillo y tibial, tanto después de la fijación con placas o tornillos, como entre los pacientes con puntuaciones de dolor prerremoval de 3 o menos (Tabla 2).,
en cuanto a los tipos de hardware, la puntuación media de dolor EVA en el grupo de fijación de placas (66 fracturas) disminuyó significativamente de 3,4 (rango 0 a 6) a 1,3 (rango 0 a 6) (). Del mismo modo, la puntuación media del EVA en el grupo de fijación del tornillo (14 fracturas) disminuyó significativamente de 3,2 (rango 0 a 5) antes a 1,1 (rango 0 a 3) Después de la extracción del hardware (). Una vez más, no se encontró diferencia significativa entre estos dos grupos () (Tabla 2).,
alrededor del 72% de todos los pacientes reportaron mejoras subjetivas en la rigidez del tobillo, mientras que alrededor del 89% de los pacientes mejoraron al caminar sobre terreno irregular, subir escaleras y ponerse en cuclillas (Tabla 3). 63 (80,8%) pacientes estaban satisfechos con la extracción del hardware y solo tres pacientes estaban insatisfechos con la extracción del hardware, uno de los cuales inicialmente se quejó de dolor en el tobillo debido a la artritis postraumática del tobillo. Entre los 78 pacientes, 73 (94%) dijeron que estarían dispuestos a someterse a una cirugía de extracción de hardware nuevamente en circunstancias similares, y 69 (88%) dijeron que recomendarían la cirugía de extracción a otros., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Indicating significance. †10 cm visual analog scale. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las complicaciones de la rotura del tornillo ocurrieron en cuatro pacientes, dos de los cuales eran con fracturas distales de tibia y los otros con fractura de tobillo. Ninguno se quejó de síntomas debido al fragmento de tornillo restante. La frecuencia de esta complicación no difirió significativamente entre los dos grupos (). El grado y la gravedad de la hinchazón intermitente del tobillo disminuyeron en 58 (72,5%) pacientes, mientras que aumentó en 4 (5%).
en el análisis de subgrupos, los 43 pacientes que presentaron dolor preoperatorio mínimo (puntuación 3) mejoraron significativamente de la puntuación media de 2,21 a la media de 0.,77 (Cuadro 2). De este mismo grupo de pacientes, 37 (86%) estaban satisfechos con la eliminación del hardware. Curiosamente, la satisfacción de los pacientes con puntuaciones de dolor preoperatorias aún más bajas (EVA 3) se vio más afectada por la puntuación de dolor postoperatorio que cualquier otro factor, como la cicatriz o la rotura del tornillo (Tabla 5).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Indicating significance. 10 cm visual analog scale. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
de los últimos 33 pacientes inscritos, 24 (73%) se sometieron a la extracción de hardware por recomendación del médico en lugar de por su propia solicitud, y 18 (75%) de los 24 pacientes informaron satisfacción con la cirugía de extracción de hardware. Otros cinco pacientes mostraron una respuesta justa aunque su dolor se redujo. Solo 1 (4,17%) de los 24 pacientes estaba insatisfecho con la cirugía, por una cicatriz hipertrófica y un tornillo roto.
4., Discusión
ORIF de fracturas de tobillo desplazadas es una de las cirugías más comunes en el campo ortopédico y había mostrado mejores resultados que la reducción cerrada y la inmovilización del yeso . Sin embargo, el hardware fijo internamente puede causar dolor, limitar el movimiento del tobillo y provocar protuberancias o molestias en la piel debido a deficiencias musculares en la región y las proximidades anatómicas de la piel y los huesos . Jacobsen et al. informó que 89.,El 4% de las fracturas de tobillo internamente fijas resultan en informes de molestias, como dolor sobre los implantes y el tejido cicatricial, reducción del movimiento de la articulación del tobillo y dolor relacionado con la tensión . En un estudio finlandés se encontró que la eliminación del hardware de fijación de la fractura estaba compuesta por el 30% de las cirugías planificadas y el 15% del total y por el 5% de todas las cirugías ortopédicas en un estudio realizado en los Estados Unidos .
sin embargo, las indicaciones y la necesidad clínica de extirpación rutinaria del hardware después del tratamiento de fracturas distales de tibia o tobillo por ORIF están en disputa, especialmente cuando el dolor relacionado con el hardware es insignificante ., Por lo tanto, la decisión se toma generalmente por la preferencia del cirujano . Algunos médicos recomiendan la extracción para todos los pacientes, mientras que otros La recomiendan solo para pacientes jóvenes y activos, porque se ha informado que la extracción de hardware presenta riesgos potenciales de lesión neurovascular, refractura y rotura de implantes . En consecuencia, los beneficios del procedimiento tuvieron que superar estos riesgos, aunque, anecdóticamente, las actividades diarias parecen mejorar en la mayoría de estos pacientes después de la extracción del hardware y la mayoría parecen estar satisfechos con el procedimiento de extracción ., A través de este estudio, tratamos de verificar que la eliminación de hardware en estos pacientes con dolor leve relacionado con hardware mejora el estado funcional en la perspectiva del paciente y la satisfacción del paciente.
Los estudios de resultados previos sobre la extracción de hardware se han limitado al dolor relacionado con el hardware. Brown et al. y Keating et al. encontraron alivio completo del dolor de rodilla después de la extracción del hardware en el 45% y el 27% de todos los casos, respectivamente, después de la extracción de la uña de tibia, mientras que Jacobsen et al. y el presente estudio encontró que 75% y 80.,El 77%, respectivamente, de los pacientes con fractura de tobillo estaban satisfechos con la extracción del hardware . Estas altas tasas de satisfacción pueden explicarse en parte por las ubicaciones superficiales del hardware en el área del tobillo y la tibia distal . Williams et al. recientemente informó de los beneficios de la eliminación del implante del pie y el tobillo solo en casos de dolor relacionado con el hardware . Sin embargo, realizamos rutinariamente la extracción del implante a todos los pacientes, independientemente de su grado de dolor y encuestamos otros síntomas.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones que merecen consideración. Primero, no usamos un grupo de control., Determinar el efecto de la eliminación rutinaria del implante mediante un ensayo aleatorizado, como un procedimiento simulado, es difícil por razones éticas o metodológicas. Por ejemplo, los pacientes pueden conocer fácilmente la existencia de su implante porque el hardware alrededor de la articulación del tobillo generalmente es prominente en la piel, lo que evita el estudio ciego y el efecto placebo. Por lo tanto, se recomendó la eliminación rutinaria de hardware de todos los pacientes y se analizaron por separado los subgrupos que tenían síntomas leves y, por lo tanto, menos motivación para tener hardware eliminado., En segundo lugar, no se realizó la puntuación funcional estándar de evaluación, como la puntuación funcional tobillo-pie trasero de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Pero esto se debió a que los pacientes no se quejaron de dolor significativo u otras molestias que esperaban un deterioro funcional. Los hallazgos del examen físico como el movimiento del tobillo tampoco fueron incluidos en el cuestionario de este estudio, que podría haber sido menos sesgado por las expectativas de los pacientes., A pesar de estas limitaciones, creemos que este resultado del estudio podría utilizarse para desarrollar estudios prospectivos de cohortes o ensayos controlados aleatorios que se centren en los efectos genuinos de la eliminación rutinaria de hardware.
5. Conclusiones
nuestros resultados de extracción de herrajes después de ORIF para una fractura de tobillo o tibia distal, incluso en síntomas leves, mejoran las actividades funcionales diarias en la perspectiva de los pacientes y la alta satisfacción del paciente, respaldando la recomendación de retirar herrajes de forma rutinaria de estos pacientes.
divulgación
el nivel de evidencia clínica es 4.,
intereses en conflicto
No se informa de intereses en conflicto.