resumen
la reacción hemolítica aguda a la transfusión es un evento adverso potencial conocido pero poco frecuente relacionado con la transfusión de plaquetas. La mayoría de los casos notificados de reacción hemolítica a la transfusión plaquetaria han sido el resultado de una transfusión de plaquetas de un donante del grupo O al receptor del grupo A., Solo se identificó un caso previo en la literatura de reacciones hemolíticas de transfusión como resultado de transfusión de plaquetas aféresis de donante del grupo A al receptor del grupo B. En ese reporte de caso, se obtuvieron dos unidades de plaquetas de una sola donación y se transfundieron en dos pacientes separados. Ambos pacientes presentaron reacciones hemolíticas agudas. Se informa que el donante tiene altos títulos anti-B, así como informes de uso de probióticos., Presentamos un caso de reacción hemolítica aguda en un receptor del grupo B tras la transfusión de plaquetas aféresis de un donante del grupo A con un título alto de anti-B pero estado desconocido de uso de probióticos. Este caso demuestra que, si bien es bajo, todavía existe un riesgo potencial de hemólisis por transfusión de plasma fuera del grupo A.
1. Introducción
actualmente no existe ningún requisito de compatibilidad ABO para la transfusión de unidades plaquetarias en los Estados Unidos (EE.UU.)., La AABB (anteriormente conocida como la Asociación Americana de bancos de sangre) solo requiere que los servicios de transfusión tengan una política con respecto a los componentes fuera del grupo que contienen una cantidad significativa de anticuerpos Abo incompatibles . Aproximadamente del 10% al 40% de las transfusiones de plaquetas en los Estados Unidos son ABO-incompatibles . No parece haber consenso sobre un método específico para minimizar la transfusión de plasma Abo incompatible contenido en unidades plaquetarias ., Un análisis retrospectivo reveló un evento adverso no especificado en 3 de 59,933 transfusiones de plaquetas fuera del grupo (Abo incompatible) dentro de la base de datos de Medicare, lo que sugiere un riesgo general bajo con la transfusión de plaquetas fuera del grupo . Los informes previos de hemólisis aguda relacionada con transfusión plaquetaria han sido principalmente cuando la unidad plaquetaria del grupo O se transfunde al receptor del grupo A., La Asociación de la unidad plaquetaria de Aféresis del grupo A con el receptor del grupo B se ha reportado de un solo donante que donó dos unidades plaquetarias en una sola donación, transfundida a dos pacientes separados, y ambos receptores de pacientes que demostraron hemólisis aguda. Los autores reportan que el donante tiene altos títulos anti-B (16,384 en ambas fases de temperatura ambiente {salina} e IgG) además del uso reciente de probióticos ., Reportamos un caso raro de hemólisis aguda en un paciente Rh(D) positivo del grupo B después de recibir una sola unidad de plaquetas aféresis de un donante RH(D) positivo del grupo A con historia desconocida de uso de probióticos.
2. Presentación del caso
una mujer de 53 años, grupo sanguíneo B, Rh(D) positivo, con antecedentes de adenocarcinoma metastásico después del tratamiento quimioterapéutico se presentó en urgencias con dolor abdominal, vómitos y fiebre. Fue ingresada por una posible obstrucción del intestino delgado y sepsis., Al ingreso, su hemograma completo (CSC) reveló un recuento normal de plaquetas de 186 × 103 (rango de referencia: 130-400 × 103/mm3), un recuento bajo de glóbulos blancos de 2,7 × 103 células/mm3 (rango de referencia: 4,4–11 × 103 células/mm3), un nivel normal de hemoglobina de 15,9 g/dL (rango de referencia: 12-16 g/dL) y un hematocrito normal de 46,6% (rango de referencia: 37 a 47%). La prueba de anticuerpos de glóbulos rojos fue negativa. Durante los siguientes días, el recuento plaquetario del paciente disminuyó continuamente, alcanzando un nivel crítico bajo de 10 × 103 células/mm3 una semana después del ingreso., Ella recibió una sola unidad de plaquetas aféresis de un grupo A, RH (D)-positivo donante. La unidad contenía inicialmente 3,7 × 1011 plaquetas por mililitro (mL) con un volumen total de 270 mL. El producto plaquetario se suspendió en solución de dextrosa de citrato anticoagulante, solución a (ACD-A) y se transfundió el día 5 de almacenamiento. El recuento visual de glóbulos rojos fue negativo. Aproximadamente diez minutos después del inicio de la transfusión, el paciente comenzó a quejarse de dolor lumbar severo. El dolor fue descrito como 10/10, agudo y punzante., No se notificaron otros signos o síntomas, incluyendo fiebre o cambios en la presión arterial. El paciente recibió 135 mL (50%) del producto plaquetario. Se notificó al equipo de atención primaria y se observó al paciente mientras recibía solución salina normal a 100 mL / hora. No se inició ningún otro tratamiento. El paciente informa que el dolor 1 1/2 horas después es 5/10 y» mucho mejor » 2 horas después de la transfusión. Se inició un estudio de reacción transfusional, que reveló una muestra de sangre posttransfusión con hemólisis visible y prueba de antiglobulina directa 1+ positiva (C3b y C3D positivas; IgG negativa)., No se realizó eluato debido a la ausencia de IgG detectable en la muestra DAT posttransfusión. La muestra de sangre de pretransfusión no mostró hemólisis y la TAD de pretransfusión fue negativa. La posterior tinción de Gram de la unidad plaquetaria no reveló la presencia de organismos. Los cultivos aeróbicos y anaeróbicos de la unidad plaquetaria después de la transfusión no mostraron crecimiento a los 5 días. Los Cultivos iniciales realizados por el centro sanguíneo tampoco reportaron crecimiento a los 5 días. No se infundieron medicamentos o líquidos con el producto., Los resultados del estudio fueron consistentes con una reacción hemolítica aguda de transfusión relacionada con una unidad plaquetaria de aféresis de un donante del grupo A, Rh(D) positivo a un receptor del grupo B, RH(D) positivo. Los anticuerpos (anti-B) de la unidad plaquetaria fueron titulados y encontraron un título alto en 512 (Tabla 1). Título realizado siguiendo el método de tubo del Colegio de Patólogos americanos (CAP)» procedimiento uniforme » utilizando solución salina normal al 0.9% (NaCl). La hemoglobina 14 horas antes de la transfusión fue de 8,9 g / dL. La hemoglobina 1 hora 15 minutos después de la transfusión fue de 7,4 g / dL., Desde el punto de vista de la medicina transfusional, la paciente permaneció estable durante el resto de su ingreso hospitalario. El producto plaquetario fue donado por un varón de 18 años y formó parte de una donación de doble unidad plaquetaria. La alícuota de plaquetas acompañante se transfundió en otra institución a un receptor compatible con el grupo sin evento adverso notificado. El donante había donado previamente un producto de glóbulos rojos dobles sin ningún evento adverso asociado conocido. Los intentos múltiples de contactar al donante después de la reacción no recibieron respuesta., Los antecedentes de uso de probióticos no fueron reportados por el donante ni se les preguntó en el momento de la donación. El estado del uso de probióticos no se pudo confirmar después de la donación.,
3. Discusión
los anticuerpos de donantes contra antígenos leucocitarios humanos (HLA) son una asociación importante notificada con la lesión pulmonar aguda asociada a transfusiones (TRALI) . El plasma del grupo AB se considera el producto plasmático del donante universal y se transfunde en situaciones emergentes cuando se desconoce el tipo sanguíneo del receptor. Antes de 2014, el plasma solo para hombres era una estrategia común de reducción del riesgo TRALI., Sin embargo, el uso de plasma AB derivado de mujeres todavía se utilizaba comúnmente en situaciones emergentes debido a la baja frecuencia del tipo sanguíneo AB en la población general y la incapacidad para satisfacer la demanda de productos plasmáticos del grupo AB para uso emergente. Un boletín de la AABB de 2014 informa que el riesgo de trali postmitigación fue de 1,8 por millón de unidades distribuidas (99% donantes masculinos) para los grupos sanguíneos de plasma de donantes a, B y O. Sin embargo, el riesgo de TRALI pre y postmitigación fue esencialmente sin cambios para aquellos que recibieron plasma del grupo AB (26,3 casos por millón de unidades distribuidas con 60% donantes masculinos y 40% donantes femeninos)., El boletín indica que el 82% de los TRALI mediados por plasma reportados a la Cruz Roja Americana (23 casos entre 2008 y 2011) involucraron a mujeres donantes. Como resultado, el boletín de la AABB de 2014 establece que el plasma y la sangre total de donantes alogénicos deben ser de hombres y mujeres que no han estado embarazadas o de mujeres previamente embarazadas que tienen resultados negativos en las pruebas de anticuerpos HLA . Esto dio lugar a una posible pérdida significativa de los productos plasmáticos AB disponibles y, por lo tanto, a la necesidad de pasar al uso emergente del plasma del grupo A., La transfusión de plasma del grupo A es Abo-compatible para los receptores de los grupos A y O. Sin embargo, la transfusión de plasma del grupo A es ABO-incompatible para pacientes de los grupos sanguíneos AB y B que a su vez tienen riesgo potencial de reacción debido a incompatibilidad menor. Los grupos sanguíneos O y A son los grupos sanguíneos más comunes. El grupo sanguíneo AB es aproximadamente el 4% de la población general. El grupo B es aproximadamente el 9% de las poblaciones caucásicas, el 20% de las afroamericanas y el 25% de las Asiáticas ., Por lo tanto, el uso de plasma emergente del grupo A será Abo-compatible para la mayoría de la población general y ABO-incompatible en la minoría. Se cree que el uso de plasma a emergente tiene bajo riesgo de hemólisis . Aunque una unidad de plaquetas aféresis estándar almacenada en plasma humano contiene más de un volumen equivalente a una unidad estándar de plasma, actualmente no existe ningún requisito en relación con la compatibilidad ABO para transfusiones de plaquetas en adultos debido a la corta vida útil de los productos plaquetarios y las limitaciones de disponibilidad ., Si bien es importante intentar limitar la cantidad de pacientes con plasma fuera del grupo que reciben, las transfusiones de plaquetas fuera del grupo ocurren todos los días en los EE . Esta es una evidencia que apoya que el uso emergente de plasma del grupo A probablemente tenga un riesgo bajo. Además, durante los eventos de transfusión masiva hemorrágica, el paciente también recibe glóbulos rojos del grupo O, lo que probablemente disminuye el riesgo relativo de hemólisis asociado con el plasma del grupo A., Existe una práctica diferente con respecto a la titulación de plaquetas de Aféresis fuera del grupo y unidades de plasma del grupo A para uso emergente. También hay una gran variación en lo que se considera bajo y alto título . En nuestro caso, el donante tenía un título anti-B de 512 que está por encima del punto de corte para un título alto en nuestro laboratorio. Dado que la mayoría de los informes de hemólisis aguda relacionados con la transfusión plaquetaria se asocian con anti-A de plaquetas aféresis grupo O , nuestra práctica es realizar un título modificado para anti-a (isohemaglutininas) de las unidades de plaquetas aféresis grupo o antes de la transfusión fuera del grupo., Realizamos un título modificado para anti-A en 250 y si negativo para aglutinación, la unidad se considera de bajo título y está disponible para transfusión a cualquier receptor de grupo sanguíneo. Si la unidad plaquetaria es positiva con un título de 250, la unidad se designa como un título alto y se reserva solo para los receptores del grupo O. El título modificado es un método de prueba de tubo en el que se colocan 996 microlitros de solución salina normal al 0,9% (NaCl) en un tubo de ensayo junto con 4 microlitros de plasma de donante de la unidad de plaquetas., Además, se fabrican tubos separados para el control positivo (996 microlitros de solución salina, 4 microlitros anti-A) y el control negativo (996 microlitros de solución salina, 4 microlitros anti-B). Una gota de dilución de 1 : 250 de cada muestra se transfiere a tubos de ensayo separados. Se agrega una gota de glóbulos rojos reactivos tipo A a cada tubo. Después de 10 minutos de incubación a temperatura ambiente, los tubos se giran a 3400 rpm durante 15 segundos y se leen para la aglutinación. Cuando es posible, transfundimos unidades de plaquetas de Aféresis Abo-idénticas a nuestros pacientes en la unidad de cuidados intensivos neonatales., Además de los exámenes de detección de anticuerpos ABO de título alto, otras estrategias sugeridas para reducir el riesgo de transfusión de plaquetas fuera del grupo incluyen transfundir unidades de plaquetas Abo idénticas cuando sea posible, particularmente en pacientes de alto riesgo (neonatos, pacientes pediátricos, trasplantes de células madre hematopoyéticas y receptores de trasplantes de órganos), lavar y resuspender las plaquetas en solución salina, reducir el volumen de plasma de los concentrados de plaquetas del grupo o aféresis a 50 mL, y reemplazar el plasma con soluciones aditivas o plasma AB después del lavado ., Utilizamos plasma del grupo A en situaciones emergentes,pero no titulamos ni establecemos límites de volumen de plasma fuera del grupo A. El estudio STAT informa que la mayoría de los encuestados del centro de trauma de Nivel 1 mantienen plasma del grupo A para uso inmediato disponible y el 63% usa plasma del grupo A durante la fase de reanimación inicial de pacientes con trauma con Grupo ABO desconocido. Este estudio también reporta que el 62% de los encuestados no establece límites para el potencial plasma fuera del grupo A En pacientes con trauma y solo el 21% considera el título anti-B en la selección de unidades de plasma del grupo A dedicadas para uso emergente .
4., Conclusión
actualmente no existe una práctica estándar para realizar títulos en plasma emergente del grupo A o para productos plaquetarios de Aféresis fuera del grupo antes de la transfusión. Si bien la transfusión plaquetaria fuera del grupo aféresis es una práctica común aceptable y el uso emergente del plasma del grupo A es cada vez más común, nuestro informe de caso demuestra que, si bien es bajo, todavía existe un riesgo potencial de reacción hemolítica aguda de transfusión de plasma del grupo A transfundido a un receptor del grupo B., Sería útil tener estudios adicionales bien controlados para evaluar el nivel de títulos significativos de isohemaglutinina para transfusiones fuera del grupo y directrices de recomendación para la práctica estandarizada. La investigación adicional sobre la importancia potencial del uso de probióticos en la población donante también podría ser beneficiosa.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.