indicaciones
la ablación de DREZ se ha aplicado como tratamiento para el dolor de varias etiologías, incluyendo neoplasia, trauma e infección. La aplicación del procedimiento DREZ para el tratamiento del dolor después de BPA ha sido la aplicación más ampliamente descrita y se asocia con los mejores resultados.,18-23 el dolor por avulsión o desaferentación, que ocurre después de las lesiones por BPA, es comúnmente descrito por los pacientes como una sensación de aplastamiento constante, con puede ser episódico e involucrar dolor en la mano o ráfagas de dolor que viajan por el brazo.24 la gravedad de este dolor puede ser incapacitante y resistente a la mayoría de las terapias médicas. La sensación también es anormal en el miembro afectado, y estos pacientes reportan sensaciones de tipo fantasma, posiblemente relacionadas con la reorganización somatosensorial después de la desaferentación.,24 los cambios relacionados con la Desaferentación en las estructuras superiores del sistema nervioso central, como el núcleo cuneado o el núcleo caudal ventral del tálamo, pueden tardar décadas en evolucionar. Estos cambios representan el proceso lento de desaferentación que ocurre con las neuronas de relevo de segundo y tercer orden después de una lesión e implican cambios lentos de plasticidad en las estructuras cerebrales superiores.25
Htut et al. se encontró que la intensidad del índice de dolor crónico continuo del paciente después del BPA se correlacionó con el número de raíces avulsadas cuando se midió en un promedio de 4 años después de la lesión.,24 en una cohorte de 76 pacientes, el 56% de los pacientes con lesiones por BPA también describieron el mapeo de sensaciones referidas a un dermatoma no afectado en algún momento después de su lesión. La intensidad de estas sensaciones disminuyó con el tiempo en la mayoría. Se ha hipotetizado que el dolor después del BPA ocurre secundario a la actividad anormal de la red en el cuerno dorsal desaferentado; sin embargo, hay alguna evidencia de que las raíces lesionadas vecinas también podrían desempeñar un papel como mediadores del dolor.,21,26,27 Bertelli y Ghizoni estudiaron a 10 pacientes con dolor neuropático crónico después de lesiones del plexo braquial y bloqueo selectivo de raíces no avulsadas bajo la guía de tomografía computarizada.27 todos los pacientes presentaron disminuciones en los índices de dolor en este pequeño estudio no controlado, pero la sensibilización central impulsada por la inflamación de las raíces vecinas podría tener implicaciones futuras para la extensión de las lesiones DREZ.
Guenot et al. se realizó un análisis de una sola unidad del asta dorsal espinal en pacientes con diversos tipos de dolor neuropático en el contexto del procedimiento DREZ.,28 estudiaron tres categorías de pacientes, incluidos los pacientes con lesión del nervio periférico, lesión de desaferentación verdadera por BPA y espasticidad incapacitante. Encontraron que el coeficiente de variación en las tasas de disparo fue más alto para los pacientes con BPA para las células registradas en el cuerno dorsal. Además, los pacientes con BPA y los pacientes con espasticidad tenían patrones similares de comportamiento de disparo, mientras que el grupo de lesión del nervio periférico demostró las formas más «no aleatorias» de descargas de disparo para estas células, manifestadas en una dependencia seriada de los intervalos interespike.,28
también se han desarrollado modelos animales de BPA para sondear las posibles causas moleculares del síndrome de dolor posterior. Quintão et al. estudió el BPA en ratones y examinó los efectos del bloqueo del factor de necrosis tumoral A con un anticuerpo selectivo.29 Este estudio demostró la abolición de la hipernocicepción que ocurre después de la lesión a través de inyecciones intravenosas del anticuerpo bloqueador, apuntando así hacia una posible vía que podría ser bloqueada como terapia.,29 Sin embargo, en general, los síndromes de dolor neuropático que se desarrollan después del BPA han sido difíciles de tratar médicamente, e incluso los tratamientos más nuevos y novedosos no logran producir reducciones drásticas en el dolor.30
Similar a las lesiones de tipo avulsión, el dolor posterior a la lesión de la médula espinal o de la cola de caballo es un fenómeno común, con un gran porcentaje de pacientes que reportan dolor severo.31,32 se estima que 65% de los pacientes con SCI experimentan dolor y 50% de los pacientes con SCI tienen un nivel de dolor lo suficientemente intenso como para interferir con la rehabilitación.,33,34 se han descrito dos tipos de dolor después de la SCI: nociceptivo y neuropático. Se cree que el dolor nociceptivo es el resultado de la activación de los nociceptores periféricos debido al daño tisular continuo y generalmente se considera que responde a los antiinflamatorios no esteroideos y otros tratamientos como la fisioterapia.35 por el contrario, el dolor neuropático es el resultado de un sistema nervioso que funciona de manera anormal.El dolor neuropático puede desarrollarse tanto por debajo como por encima del nivel de la lesión y se cree que está relacionado con la disfunción del tracto espinotalámico.,36,37
se ha propuesto que el mecanismo del dolor neuropático después de la SCI implica hiperactividad neuronal e hiperexcitabilidad.35 además, parece haber diferencias en el proceso de desaferentación que los pacientes con SCI demuestran con o sin el desarrollo de dolor neuropático. En pacientes con dolor neuropático por debajo de la lesión de la médula espinal, la frecuencia máxima del electroencefalograma es significativamente menor que en pacientes sin dolor neuropático.,37 Curiosamente, en pacientes que sufren de dolor neuropático después de SCI, también parece haber una reorganización significativa de la corteza somatosensorial primaria (S1) en comparación con la disposición en pacientes con SCI sin un síndrome de dolor asociado por debajo de la lesión.38 Wrigley y otros se compararon los campos receptivos para el cepillado del dedo meñique, pulgar y labio derivados durante la resonancia magnética funcional para 20 sujetos después de la lesión del cordón espinal (10 con y 10 sin dolor neuropático), junto con 21 controles sin lesión del cordón espinal., Los pacientes con SCI habían sufrido lesiones completas a nivel torácico que habían ocurrido 2 a 37 años antes del estudio. El campo receptivo para la sensación del dedo meñique fue estadísticamente diferente en los pacientes con dolor neuropático, habiendo migrado hacia la representación de la pierna.38 Este efecto se correlacionó con la intensidad del dolor que experimentaron los sujetos.
Hulsebosch et al. hipotetizó que los tipos de dolor neuropático que surgen después de LIC tienen distintos mecanismos de producción., El dolor neuropático «por debajo del nivel» puede tener su origen en una cascada inflamatoria después de la lesión que implica la liberación de glutamato, quimiocinas y la activación de las células microgliales en el cuerno dorsal, lo que eventualmente conduce a la hiperexcitabilidad neuronal vecina.,39 Se ha propuesto además que el dolor neuropático crónico que se desarrolla «a nivel» de la lesión es probablemente debido a la activación persistente de varias vías de cinasa intracelular, incluyendo la proteína quinasa activada por mitógeno, lo que lleva a la activación persistente del factor de transcripción de unión al elemento de respuesta cíclica de adenosina monofosfato. Este factor de transcripción conduce a productos que fosforilan los canales activados por el ácido N-metil-D-aspártico, inclinando las neuronas hacia un estado hiperexcitable.,39 finalmente, las condiciones de dolor «por encima del nivel» pueden involucrar un mecanismo de sensibilización periférica. El tipo de dolor por debajo del nivel responde al procedimiento DREZ, como se describe más adelante; sin embargo, las terapias futuras para esta afección y su sensibilización central asociada podrían incluir la transferencia de genes mediada por virus o el trasplante de células madre como su base.40
en un esfuerzo por encontrar alternativas a los tratamientos farmacológicos que se acompañan de efectos secundarios sistémicos, la ablación de DREZ se ha evaluado en el contexto del dolor resultante de la lesión del cordón espinal.,41-45 Sindou y sus colegas han reportado que la ablación de DREZ solo es efectiva en el dolor segmentario correspondiente al nivel de la lesión medular o procesos patológicos adyacentes como la gliosis o la cavitación.3,43 los niveles de dolor difuso, bilateral y principalmente Sacro tienen menos probabilidades de responder.46
Hay otras indicaciones menos comúnmente reportadas para la operación DREZ. Se ha notificado ablación de DREZ para el tratamiento de la neuralgia posherpética, la neuralgia occipital, el dolor del miembro fantasma y la plexopatía inducida por radiación.,23,42,47-50 la amputación de un miembro o BPA también puede resultar en una forma crónica de dolor fantasma en el miembro.51-54 el rango de sensaciones asociadas con el síndrome del miembro fantasma incluye la sensación de acortamiento del Miembro, entumecimiento, picazón, diferencias de temperatura, calambres y, a veces, incluso alargamiento de la representación fantasma.54,55 los fenómenos neurodegenerativos centrales asociados con el dolor fantasma evolucionan a lo largo de varios años e incluso décadas y están relacionados con la progresión gradual de la retirada axonal en el tálamo y la corteza.,25,33 algunas series pequeñas han demostrado una reducción gradual de la intensidad del dolor a lo largo del tiempo.33 algunos autores han reportado series de pacientes con dolor de miembro fantasma tratados con el procedimiento DREZ.50,55 curiosamente, tanto Saris et al.50 y Zheng et al.55 describir mayor eficacia para el procedimiento en pacientes que también tienen BPA. En 6 pacientes de los 14 reportados por Zheng et al., también hubo alteraciones en las propias sensaciones del miembro fantasma, que desaparecieron en 2 pacientes en el postoperatorio.,55
finalmente, el hallazgo de disminución del tono muscular y reflejo de estiramiento abolido en pacientes sometidos a ablación de DREZ para el tratamiento de condiciones de dolor motivó la aplicación de la ablación de DREZ para el tratamiento de la espasticidad.17,56 los resultados reportados por Sindou y Jeanmonod sobre la espasticidad de las extremidades inferiores han indicado que la ablación de DREZ mejora los espasmos y las posturas anormales y puede mejorar el rendimiento motor en algunos pacientes.17 Además, la espasticidad de las extremidades superiores resistente a los medicamentos en el contexto de la hemiplejía se ha tratado con ablación de DREZ.56