lesiones quísticas en la mama comúnmente presentes en mujeres de 30 a 50 años. Por lo general, aparecen como masas circunscritas en la mamografía, pero se pueden evaluar con mayor precisión en el ultrasonido.1-2 la evaluación de masas en ultrasonido se guía por el Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) y la evaluación incluye la forma, el margen, la orientación, la ecotextura, los cambios acústicos posteriores y la vascularización.,3 Los quistes simples, complicados y agrupados son típicamente benignos; sin embargo, las masas quísticas complejas que contienen componentes quísticos y sólidos mezclados son indeterminados. Los quistes mamarios complejos tienen septaciones gruesas, paredes gruesas, masas intraquísticas u otros componentes sólidos. Entre 23% y 31% están asociados con malignidad; por lo tanto, se requiere biopsia.2
La historia clínica a menudo reduce el diagnóstico diferencial; sin embargo, la biopsia guiada por ultrasonido puede ser necesaria para el diagnóstico definitivo. Además, las masas sólidas pueden presentarse con espacios quísticos, lo que sugiere una patología diferente., Dada la apariencia variable y desafiante de las imágenes, Ofrecemos esta revisión de las imágenes y el diagnóstico diferencial para las lesiones quísticas de la mama.
lesiones quísticas benignas de la mama
quistes simples, complicados y agrupados
Los quistes simples y complicados son las lesiones quísticas más comunes de la mama. Los quistes están llenos de líquido y se desarrollan secundarios a la dilatación de la unidad lobular ductal terminal (TDLU). Son comúnmente múltiples, bilaterales y pueden encerar y disminuir en tamaño. Los quistes se presentan típicamente como masas circunscritas en la mamografía que tal vez oscurecidas por el tejido mamario que recubre., 1 Ecográficamente, los quistes simples son masas anecoicas circunscritas con realce acústico posterior y vascularización ausente. Los quistes simples son benignos y no requieren una evaluación adicional a menos que se solicite la aspiración debido a los síntomas. Los quistes complicados contienen ecos internos y se asocian con menos del 2% de incidencia de neoplasias malignas.1-2 microquistes agrupados son múltiples quistes agrupados y en algunos casos pueden requerir aspiración para distinguirlos de las masas sólidas., El seguimiento, sin embargo, está respaldado por el estudio de Berg et al, donde ninguno de los quistes simples, complicados o agrupados fueron encontrados malignos.4
colecciones de fluidos
las colecciones de fluidos que aparecen como masas quísticas incluyen hematomas y abscesos. El escenario clínico es típicamente específico para que cuando se combina con imágenes, el diagnóstico sea definitivo. Los Hematomas están asociados con traumatismos, anticoagulación o procedimientos intervencionistas. La incidencia de hematoma post biopsia con aguja gruesa es inferior al 1% cuando se usa lidocaína con epinefrina y compresión suficiente.,5 el aspecto de la imagen ecográfica varía con la edad del hematoma.6 los hematomas agudos son colecciones hipoecoicas con restos estratificados (figura 1a). Con el tiempo, el hematoma organiza el desarrollo de ecos internos dependiendo de la proporción de sangre coagulada y líquida y puede presentarse como una masa compleja (figura 1B).1 la evaluación ecográfica de seguimiento de los hematomas a menudo se recomienda para documentar la resolución. 2
los abscesos son acumulaciones de líquido y pus resultantes de la infección y son más frecuentes en mujeres más jóvenes., Pueden estar relacionados con mastitis progresiva o, con menos frecuencia, una complicación de un procedimiento intervencionista. Los síntomas incluyen dolor, calor, engrosamiento de la piel y eritema.1,5 Staphylococcus aureus es el patógeno más común.5 los abscesos puerperales ocurren en el 1-24% de las mujeres lactantes y ocurren como complicación de la mastitis en el 5-11% de estas mujeres. Los abscesos no puerperales ocurren en mujeres no lactantes. Los abscesos puerperales responden mejor al tratamiento. 7 las características de abscesos en el ultrasonido son colecciones complejas de fluidos multi-loculados con desechos internos e hiperemia circundante (Figura 2).,5abscesses son típicamente manejados por antibióticos con o sin drenaje. La intervención quirúrgica está disminuyendo, ya que el drenaje percutáneo es menos invasivo e igualmente efectivo, con éxito reportado en 54-100% de los pacientes. 7 se recomienda la obtención de imágenes de seguimiento si la respuesta clínica se prolonga. Esto es para evaluar la presencia de una malignidad subyacente, que puede ser la causa de la obstrucción linfática o del conducto que precedió a la formación de abscesos. En raras ocasiones, el cáncer de mama inflamatorio puede resultar en el desarrollo de abscesos malignos de mama y una biopsia por punción puede ser necesaria para el diagnóstico., 6
un galactocele es la masa más común observada en mujeres durante el embarazo tardío, la lactancia y poco después del cese de la lactancia. 8 esta entidad se presenta como un bulto indoloro y palpable. La ecografía es la mejor modalidad de evaluación, ya que la mamografía es limitada en el entorno de la lactancia debido a la proliferación estromal que conduce a un aumento de la densidad Mamográfica. Los Galactoceles son dilataciones focales del sistema ductal resultantes de la obstrucción del conducto distal del TDLU. Están llenos de líquido y contienen diferentes cantidades de proteínas, grasa y lactosa., 9 inicialmente, los galactoceles aparecen quísticos, y la complejidad aumenta con el tiempo a medida que se desarrollan los niveles de grasa y líquido, y la leche finalmente se cuaja, lo que resulta en componentes sólidos (Figura 3). Se puede requerir una biopsia o aspiración si se presentan como una masa quística compleja.1
necrosis grasa
la necrosis grasa se desarrolla típicamente después de un trauma o cirugía y con frecuencia ocurre como evolución de un hematoma. El grado de trauma puede ser lo suficientemente insignificante como para que muchas mujeres no recuerden el evento incitador., Las células grasas interrumpidas y la hemorragia asociada resultan en cambios inflamatorios que eventualmente pueden ser reemplazados por fibrosis. La necrosis grasa puede dar lugar a cambios quísticos que contienen líquido oleoso del contenido de lípidos necróticos. 1,10 en el ultrasonido, los quistes de aceite aparecen como quistes simples o complicados. A medida que evolucionan los quistes oleosos, los componentes sólidos pueden aparecer como masas quísticas complejas en la imagen ecográfica (figura 4A).1 Los estudios han demostrado que la necrosis grasa se presenta como masa quística en un 47-48% de los casos, como se indica en la tabla 1.,11-12 se encontró que las bandas internas Ecogénicas que cambian de orientación con cambios en el posicionamiento del paciente eran específicas para la necrosis grasa.11 Mamográficamente, puede presentarse como una masa grasa con calcificación (figura 4B). En la resonancia magnética, la necrosis grasa puede aumentar, pero con señal de grasa en todas las secuencias. La correlación del ultrasonido, la mamografía y la resonancia magnética da como resultado el diagnóstico correcto y elimina la necesidad de biopsia. 10
lesiones Fibroepiteliales
los Fibroadenomas son neoplasias benignas que se desarrollan en el TDLU., En las imágenes, los fibroadenomas pueden presentarse como masas sólidas con hendiduras quísticas y con menos frecuencia como una masa predominantemente quística con componentes sólidos. El aspecto quístico de los fibroadenomas oscila entre 6,6 y 11%.13-14 una apariencia quística puede estar relacionada con la histología compleja y Dupont et al encontraron que había un riesgo relativo de malignidad 3.1 aumentado con fibroadenomas complejos en comparación con los simples.13 los fibroadenomas juveniles, también conocidos como fibroadenomas gigantes, son una variante rara, con una prevalencia de aproximadamente 2-7, 6%., Estos se ven típicamente en la adolescencia y también pueden presentarse con cambios quísticos (Figura 5).15
Los tumores filoides son poco frecuentes y comprenden 0,3-1,0% de las neoplasias de mama. Estos tienen elementos estromales y epiteliales, y por lo tanto comparten similitudes con los fibroadenomas. Se requiere un muestreo histológico para diferenciar los tumores benignos y malignos, y también se puede necesitar una resección quirúrgica. La tasa de recidiva local oscila entre 16-28% secundaria a escisión incompleta; por lo tanto, se necesitan márgenes amplios para prevenir la recidiva. Aproximadamente 29% de los tumores malignos desarrollan metástasis.,16 existe un amplio rango en el porcentaje de filoides que presentan cambios quísticos. Liberman et al encontraron que los cambios quísticos estaban presentes en más tumores malignos que benignos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.17 Buchberger et al concluyeron que los cambios quísticos no eran patognomónicos y encontraron que era necesaria una biopsia.16 estudios que describen la incidencia de cambios quísticos en estas lesiones fibroepiteliales se describen en la tabla 2.13-17
lesiones mamarias quísticas papilares y de alto riesgo
varias patologías se clasifican como lesiones de alto riesgo., Estos se manejan con escisión quirúrgica, ya que la evaluación histopatológica de toda la lesión puede mostrar malignidad asociada. Estas patologías incluyen: hiperplasia ductal atípica( ADH), hiperplasia lobular atípica (ALH), carcinoma lobular in situ (Clis) y papilomas atípicos, todos los cuales pueden presentarse como lesiones quísticas en la mama.2
de estas patologías, las lesiones papilares son las más propensas a presentarse como masas quísticas. Los papilomas a menudo llaman la atención debido a la secreción clara o sanguinolenta del pezón y pueden ser benignos, asociados con lesiones de alto riesgo y/o malignidad., Los papilomas pueden obstruir los conductos y secretar líquido, formando espacios quísticos. Los papilomas pueden aparecer en la ecografía como masas intraductales, masas complejas sólidas y quísticas o masas sólidas sin ectasia de conducto asociada (Figura 6).1estudios han demostrado que 8-9% de todas las lesiones quísticas de la mama se encuentran para ser papilomas.4,18 estudios adicionales centrados en las lesiones papilares demuestran una amplia gama de alteraciones quísticas, como se indica en la Tabla 3. 4,18-22 Yang et al encontraron que 37.,El 5% (6/16) de los papilomas observados en Ecografía presentaban componentes quísticos; sin embargo, patológicamente el 68% (15/22) mostraron cambios quísticos. Estas lesiones papilares quísticas comúnmente demostraron engrosamiento mural o tejido ecogénico interno que ocasionalmente demostró vascularización.21 así, los papilomas se incluyen en el diferencial de las lesiones quísticas mamarias.,
las lesiones quísticas malignas de la mama
las neoplasias malignas primarias de la mama
El carcinoma ductal infiltrante (CID) y el carcinoma ductal in situ (CDIS) son las neoplasias malignas más comunes que se presentan como masas quísticas y sólidas complejas. 2 de las neoplasias malignas ductales invasivas, los cánceres de grado 3 pueden presentarse como masas quísticas con realce acústico posterior debido a su mayor celularidad imitando una lesión benigna (Figura 7).23en el CDIS papilar, las células malignas crecen con proyecciones papilares en el conducto (Figura 8)., Esta variante se asocia con una mayor tasa de microinvasión y enfermedad multicéntrica en comparación con otros CDIS.24 El carcinoma lobular infiltrante (ILC) representa el 7-10% de las neoplasias malignas de mama. Las neoplasias malignas invasivas suelen presentarse como masas irregulares y, con menos frecuencia, pueden presentarse como masas quísticas complejas. Las masas sospechosas pueden presentarse con paredes gruesas y septaciones gruesas (Figura 9) o como masas sólidas con focos quísticos.25 estudios han demostrado un amplio rango en la incidencia de neoplasias malignas primarias de mama que se presentan como masas quísticas, como se indica en la Tabla 4.,4,18 de las 18 que fueron encontradas malignas por Berg et al, las patologías fueron las siguientes: 50% CDI, 22% CDI/CDIS, 17% CDIS, 6% ILC y 6% combinación de CDI, CDIS e ILC (Figura 10).4 por lo tanto, el porcentaje de neoplasias malignas que se presentan como masas sólidas y quísticas complejas varía, pero es lo suficientemente alto como para justificar la biopsia guiada por ultrasonido.
los carcinomas papilares representan solo 1-2% de todas las neoplasias malignas de mama. Se presentan principalmente en mujeres posmenopáusicas, a menudo con secreción del pezón, y tienen un buen pronóstico, ya que están bien diferenciadas., Los carcinomas papilares se ven en la ecografía como masas sólidas, lesiones quísticas y sólidas complejas o masas intraquísticas (Figura 11). Los carcinomas papilares intraquísticos se observan en conductos ectáticos llenos de líquido como un componente sólido vascular. Como estos son vasculares, puede ocurrir hemorragia, lo que resulta en niveles de líquido-escombros en imágenes de ultrasonido. 24 en el estudio de Berg et al, el 75% de las masas intraquísticas malignas eran de origen papilar. 4 estudios adicionales han demostrado que las neoplasias papilares se presentan como masas quísticas complejas en el 24-57% de los casos, como se indica en la Tabla 3., 4, 18-22
los carcinomas mucinosos, también llamados carcinomas coloides, son más comunes en mujeres mayores, asociados con un buen pronóstico estas lesiones comprenden 1-7% de los cánceres de mama invasivos. 26 los carcinomas mucinosos a menudo aparecen como masas hipoecoicas a anecoicas, redondas, circunscritas en el ultrasonido y como masas densas redondas, circunscritas en la mamografía. 27-28 en un estudio de Lam et al, el 37,5% se presentó como una masa compleja con componentes sólidos y quísticos y fueron más comunes en variantes mixtas y tumores de grado 1.,Sin embargo, otros estudios no pudieron correlacionar las características ecográficas con el grado histológico (Figura 12). 27
metástasis
la enfermedad metastásica en la mama a menudo indica enfermedad en estadio tardío y tiene un pronóstico precario. La historia clínica es crítica, ya que una neoplasia maligna primaria u otras lesiones metastásicas estrechan el diagnóstico diferencial. Los orígenes más comunes de la enfermedad metastásica a partir de neoplasias malignas extra-mamarias incluyen linfoma/leucemia y melanoma. La enfermedad metastásica en la mama es poco frecuente, con una incidencia que oscila entre 1,7 y 6.,6% en las series de autopsias, con tasas variables que dependen de si se incluyó linfoma o leucemia en los estudios. Estudios adicionales han demostrado que la incidencia clínica media es de aproximadamente el 2%. 30
las lesiones metastásicas se localizan con mayor frecuencia en el cuadrante externo superior 30 típicamente en el tejido mamario superficial con abundante suministro de sangre.31 las metástasis se pueden diseminar a la mama a través de vías hematológicas o linfáticas. Las metástasis hematógenas son más propensas a formar masas mamarias., Las metástasis tienen una variedad de presentaciones, más comúnmente vistas en ultrasonido como masas hipoecoicas sólidas con márgenes circunscritos. Las imágenes a menudo no pueden distinguir las metástasis de otros procesos.32 las metástasis mamarias pueden presentarse como masas quísticas en la ecografía con informes de lesiones quísticas intratumorales.31 en un estudio de Lee et al, 21% de las pacientes tenían metástasis mamarias de una neoplasia maligna extramamaria que se presentaba como una masa quística con patrón de eco complejo. 80% de estas lesiones fueron metástasis de linfoma y 20% de histocitoma fibroso maligno .,Otras lesiones metastásicas en la mama incluyen carcinomas de pulmón, ovario y gástrico (Figura 13).33 en otra institución, se observó enfermedad metastásica con focos quísticos en pacientes con sarcoma sinovial, carcinoma hepatocelular y carcinoma insular de la glándula tiroides.Las metástasis quísticas son poco frecuentes, pero independientemente de la presentación por imágenes, se requiere una biopsia para el diagnóstico final.
conclusión
la enfermedad mamaria Quística abarca un diagnóstico diferencial amplio., El diferencial varía entre masas que son predominantemente sólidas con focos quísticos y masas que son predominantemente quísticas con componentes sólidos. Como resultado, la falta de especificidad en los hallazgos de imágenes a menudo requiere una biopsia con análisis histopatológico para el diagnóstico final.
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