¿Qué clase de PEEP debo usar en mi paciente? Esta es una pregunta que nos hacemos todos los días en la práctica clínica cuando se trata de ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
hoy en día esta pregunta no tiene una respuesta única, lo que provoca una variabilidad importante en la práctica clínica. Estudios recientes en pacientes con SDRA (síndrome de distrés respiratorio Agudo) presentan esta variabilidad así como el incumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica., Por ejemplo, en el estudio LUNG-SAFE1, solo el 53% de los pacientes con SDRA fueron ventilados con un volumen corriente inferior a 7 ml/kg, mientras que el nivel de PEEP utilizado en estos pacientes, con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) superior al 70%, fue incluso inferior a las recomendaciones del grupo de bajo nivel de PEEP en el estudio ALVEOLI.2 Este argumento sobre el nivel de PEEP no es exclusivo para los pacientes con SDRA, pero este parámetro es controvertido en otras situaciones como pacientes quirúrgicos o pacientes con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tanto para establecer FiO2 como para mejorar la interacción paciente–ventilador.,3
se ha demostrado que el uso de estrategias de ventilación pulmonar protectora mejora el resultado de los pacientes con SDRA y existe un amplio consenso en el uso de un volumen corriente limitado y una presión pulmonar limitada, así como en el uso de niveles de PEEP superiores a los utilizados (y que aún se utilizan) en la práctica clínica habitual.,4,5 sin embargo, no hay consenso sobre la estrategia adecuada para seleccionar un nivel de PEEP en cada paciente, por lo que se utilizan diferentes estrategias con diferentes propósitos, lo que, en este momento, podrían ser las dos estrategias básicas: la determinación óptima de PEEP en función de la mecánica pulmonar de cada paciente o el ajuste del nivel de PEEP en función del cociente PaO2/FiO2.,6
recientemente hemos aprendido que para establecer el volumen corriente y el nivel de PEEP hay que tener en cuenta la monitorización de la hemodinámica y la mecánica pulmonar en pacientes con SDRA, por lo que lo importante para establecer los parámetros ventilatorios es conocer la capacidad de reclutamiento pulmonar (para evitar el atelectrauma) y mantener el equilibrio con un volumen corriente adecuado (para evitar fenómenos de estiramiento excesivo). Sin duda, el equilibrio adecuado entre el reclutamiento pulmonar y el estiramiento excesivo mejora no solo la función pulmonar, sino también la función cardíaca en pacientes con SDRA.,
en un metaanálisis realizado por nuestro grupo que analiza el efecto de la PEEP alta frente a la PEEP convencional en el SDRA7,ya hemos descrito que el uso de PEEP alta no se asoció al aumento de la mortalidad. Sin embargo, si consideramos solo aquellos estudios en los que se selecciona un nivel de PEEP alto en función de las características de la mecánica pulmonar, obtenidas mediante la realización de curvas presión-volumen, el uso de un nivel de PEEP alto se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,59; IC del 95%: 0,43–0,82) y la incidencia de barotrauma (RR 0,24; IC del 95%: 0,09–0,70).
recientemente Amaro et al.,8 han publicado el concepto de presión de conducción. La presión de conducción podría ser la fuerza más importante en la ventilación mecánica, es la relación como índice que indica el tamaño» funcional » del pulmón y proporcionaría un mejor predictor de resultados en pacientes con SDRA que el volumen tidal solo. Esta relación (ΔP = volumen tidal / cumplimiento estático), se puede calcular rutinariamente para pacientes que no están haciendo esfuerzos inspiratorios como la presión de meseta menos PEEP.8
Pintado et al.,9 publicó un estudio aleatorizado que comparó una estrategia de ventilación pulmonar protectora con dos tipos de ajuste del nivel PEEP en 70 pacientes con SDRA: basado en PaO2 / FiO2 o basado en la mecánica pulmonar, buscando el mejor punto de cumplimiento pulmonar. Los principales resultados han mostrado que el grupo seleccionado en función del cumplimiento tuvo más días sin disfunción orgánica (mediana 6 vs.20,5 días; P=0,02), más días sin insuficiencia respiratoria (7,5 vs. 14,5 días; P=0,03) y más días sin insuficiencia hemodinámica (16 vs. 22 días; P=0,04). Hubo una reducción no significativa de la mortalidad a los 28 días (39% vs. 21%).,
este número de la revista «Medicina Intensiva», 10 presenta un análisis post hoc de este estudio que incluyó pacientes con SDRA grave de acuerdo con los criterios de la Conferencia de consenso de Berlín, reportando que en los pacientes con SDRA grave, encontraron más días libres de disfunción orgánica a los 28 días (12,83±10,70 vs.3,09±7,23, p=0,04) y una tendencia hacia una mortalidad menor a los 28 días cuando se aplicó PEEP de acuerdo con el mejor cumplimiento estático (33,3% vs. 72,7%, p=0,16). En pacientes con SDRA moderado, no encontraron estos efectos., Una limitación importante de este estudio es el tamaño de la muestra, esto podría explicar algunos de los resultados negativos.
Un hallazgo muy interesante de este estudio es que los pacientes aleatorizados al grupo de ajuste PEEP guiado por cumplimiento tuvieron una fuerte tendencia a disminuir la presión motriz principalmente al inicio de la evolución de la enfermedad. Este hallazgo fue muy similar independientemente de la gravedad del SDRA. Recientemente, Amato et al.,8 realizó un análisis de mediación multinivel con nueve ensayos aleatorizados previos en pacientes con SDRA para examinar si la presión motriz (TV/cumplimiento del sistema respiratorio) era una variable independiente asociada a la supervivencia.
los autores del estudio declaran sus limitaciones, originaron principalmente su análisis post hoc de un ensayo aleatorizado con un bajo número de pacientes, sin embargo es útil crear una hipótesis de gran interés para justificar la realización de un ensayo clínico multicéntrico para resolver definitivamente la importante pregunta » ¿qué nivel de PEEP debo usar en mi paciente?,»por su parte, desde la perspectiva de la fisiología de la respiración, la optimización de la PEEP basada en la situación clínica y la mecánica pulmonar en cada caso individual podría ser la mejor opción, tal vez haciendo uso de técnicas de imagen junto a la cama como el ultrasonido o la tomografía de impedancia eléctrica (Figura 1), aunque no es la más fácil en la práctica clínica habitual.
estimación del efecto de cambio de nivel PEEP sobre la capacidad Residual funcional total (FRC) y evaluación de los cambios regionales a través de un sistema de imagen (Tomografía de impedancia eléctrica).
Como hemos visto en PROSEVA estudio11 sobre el uso de la propenso posición durante la ventilación, el mayor beneficio de este enfoque fisiológico podría residir en su uso específico en pacientes de alto riesgo que necesitan un tratamiento individualizado.,12
divulgación ética protección de sujetos humanos y animales
los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.
confidencialidad de los datos
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
derecho a la privacidad y consentimiento informado
los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.