comentario a MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
un sólido cuerpo de investigación que incluye tanto modelos animales como estudios observacionales longitudinales implica la apnea obstructiva del sueño (aos) como un factor de riesgo causal para la hipertensión.1,2 en ensayos aleatorizados se demostró sistemáticamente que el tratamiento con AOS con CPAP reduce la presión arterial en 2-3 mm Hg.,3 este efecto es clínicamente significativo,ya que se espera que reduzca los eventos cardiovasculares en un 5-10% 4, pero sin embargo, es decepcionante cuando se compara con los efectos más grandes de los medicamentos antihipertensivos. Muchos han sugerido que estos resultados pueden subestimar el verdadero impacto potencial de la CPAP porque los ensayos previos incluyeron pacientes con presión arterial normal o solo ligeramente elevada, una gravedad inadecuada de AOS o que tenían una adherencia deficiente a la CPAP. Estudios pequeños sugieren que el efecto del tratamiento con aos puede ser mucho mayor en pacientes con hipertensión resistente.,5 Si este fuera el caso, este subgrupo podría beneficiarse de los exámenes de detección y el tratamiento rutinarios de la aos, particularmente porque la AOS es altamente prevalente en esta población.6
el estudio HIPARCO representa el primer ensayo clínico de alta calidad que evalúa específicamente en qué medida la CPAP reduce la presión arterial en pacientes con aos e hipertensión comórbida resistente. Los investigadores confirman la alta prevalencia de AOS en una población de hipertensión resistente—aproximadamente 194/218 o 89%., Los criterios de inclusión y exclusión identificaron claramente a una población con un control de la presión arterial subóptimo a pesar de 3 o más medicamentos antihipertensivos, un grupo más necesitado de nuevas estrategias de reducción de la presión arterial. Los investigadores excluyeron cuidadosamente la causa más común de hipertensión resistente, el incumplimiento médico, para proporcionar una población homogénea con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con aos., La definición conservadora de AOS, un índice de apnea hipopnea (IAH) > 15 basado en una definición de hipopnea que requiere una desaturación del 4%, aseguró la enfermedad «real», sobre todo porque el IAH promedio fue de 40,4. Una crítica menor radica en la determinación de la presión efectiva del CPAP. La media del IAH residual fue de 4,1 ± 3,8, lo que sugiere que algunos pacientes pueden haber tenido enfermedad residual (en particular, dadas las estrictas normas de puntuación de la hipopnea). La presión media de CPAP de 8,5 cm H2O parece baja para una población de apneicas graves, lo que aumenta aún más la preocupación por un tratamiento subóptimo., Sin embargo, el promedio de cumplimiento de la CPAP obtenido, 5,0 h/noche, es impresionante considerando que esta población no fue reclutada con base en los síntomas de AOS. La medida de resultado, la presión arterial ambulatoria de 24 horas, se elige adecuadamente para maximizar la sensibilidad al impacto de la terapia con aos. Algunos podrían criticar la falta de cegamiento a la asignación de tratamiento. Sin embargo, hay poca evidencia de un efecto placebo en la presión arterial en ensayos previos de AOS, por lo que el uso de CPAP simulado parece innecesario., Por último, los autores deben ser elogiados por una tasa de abandono escolar bastante baja y el uso de la imputación múltiple para minimizar el sesgo de los datos faltantes.
el hallazgo principal del estudio, una reducción de 3,1 mm Hg en la presión arterial media en el análisis por intención de tratar, es notablemente similar a los ensayos anteriores y, como tal, al mismo tiempo tranquilizador y decepcionante. Es tranquilizador que la terapia con aos tenga un efecto aditivo en el control de la presión arterial incluso cuando se superpone a 3-4 medicamentos antihipertensivos. Esto confirma un estudio anterior del efecto aditivo de CPAP y valsartán.,7 para una población que está fracasando en el tratamiento antihipertensivo estándar, la CPAP puede proporcionar un perfil beneficio-riesgo mucho mejor que un agente antihipertensivo de 4a o 5A línea. Los estudios comparativos de eficacia que prueben esta hipótesis aclararían el papel del CPAP en este contexto. A pesar de la reducción estadísticamente significativa de la presión arterial, los resultados son decepcionantes en el sentido de que la mayoría de los expertos del sueño habrían predicho un mayor beneficio en esta población., Ciertamente, un beneficio de 8-10 mm Hg habría hecho que fuera mucho más fácil convencer a nuestros colegas de hipertensión para comenzar rutinariamente la detección y el tratamiento de la aos.
además de disminuir la presión arterial media, los investigadores encontraron que la CPAP puede alterar el perfil de presión arterial para producir un patrón normal de inmersión nocturna. Si bien se ha demostrado que la no inmersión es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular,8 no hay datos sobre si la modificación del Estado de inmersión altera el riesgo cardiovascular., Como resultado, no está claro si el cambio en el perfil de presión arterial tiene significación clínica más allá de la reducción de la presión arterial media.
por lo tanto, es esta la respuesta final entonces—CPAP nunca va a reducir la presión arterial más de 3 mm Hg? Algunos han sugerido que un mayor efecto puede ocurrir durante un período de tiempo más largo para permitir la remodelación vascular. Sin embargo, no hay aumento en el efecto de CPAP en la presión arterial de la oficina que va de 3 meses a 12 meses.,9 La relación lineal entre un mayor uso de CPAP y un mayor efecto sobre la presión arterial, también observada en estudios anteriores9,10,sugiere que la clave para obtener un mayor efecto de la terapia con aos puede residir en el desarrollo de técnicas para mejorar la adherencia a la CPAP o en el desarrollo de tratamientos más tolerables para la aos. Es evidente que se necesitan más inversiones en este ámbito.
también pueden existir subgrupos más sensibles a los efectos hipertensivos de la AOS y por lo tanto a los efectos antihipertensivos de la CPAP. Estos pueden estar relacionados con vías hipertensivas específicas (por ejemplo, hiperaldosteronismo) o antecedentes genéticos específicos., Por ejemplo, un estudio sugiere que los afroamericanos, un grupo con un riesgo particularmente alto de hipertensión y menos sensible a los medicamentos antihipertensivos estándar, pueden tener una mayor respuesta de la presión arterial a la CPAP.11
al final, sin embargo, a pesar de todo el interés en la presión arterial, debemos recordar que la presión arterial es simplemente un resultado sustituto. Lo que realmente importa a nuestros pacientes y la pregunta que debemos tratar de responder directamente es si la terapia con CPAP reduce los eventos cardiovasculares y la mortalidad.