La Gota es una enfermedad por deposición de cristales de urato monosódico. La formación de los cristales requiere altos niveles de ácido úrico sérico; los factores locales responsables de su predilección por las articulaciones solo comienzan a ser captados.1,2 los niveles séricos estables de urato son el resultado del equilibrio entre su producción y excreción; la hiperuricemia se produce cuando se incrementa la formación o se producen dificultades (principalmente) en la excreción renal., En los seres humanos, el urato es el producto final de la descomposición de los nucleótidos de purina, constituyentes de las reservas de energía celular como el ATP, y del ADN y ARN tanto internos como, en menor medida, ingeridos.
El aumento de la formación de urato es la causa de la hiperuricemia y la gota en algunos defectos enzimáticos bien definidos, y también se produce como consecuencia del aumento de la destrucción de las células en algunas neoplasias malignas, policitemia vera o algunas anemias hemolíticas., Los pacientes con una mayor producción de urato se clasifican como sobreproductores, y la detección de una mayor cantidad de urato excretado se considera un buen método para detectar los pocos pacientes cuya gota resulta ya sea de defectos enzimáticos—que son parciales en el adulto—o un tumor u otra condición con un rápido recambio celular.3
dos tercios de la excreción de urato se produce en el riñón, el resto se excreta por el intestino. Se estima que en un 85-90% de los casos, la gota es el resultado de una mala eliminación renal del urato., Los pacientes gotosos con excreción normal o baja de ácido úrico (subexcretores) pueden ser candidatos para el tratamiento con medicamentos uricosúricos con poco riesgo de cálculos urinarios. También se ha recomendado medir la cantidad de urato excretado para identificar a estos pacientes.
Se ha considerado que la medición de la cantidad de ácido úrico excretado tiene implicaciones clínicas., Sin embargo, aunque en la mayoría de las ocasiones la hiperuricemia se debe a un pobre aclaramiento de urato en riñones normales, su cálculo parece tener poca utilidad para el tratamiento del paciente y ha recibido poca atención en el entorno clínico. Pero esta medición es a menudo informativa, explicando por qué muchos pacientes gotosos desarrollan su enfermedad.
La comprensión del manejo renal del urato se ha visto obstaculizada por las diferencias en el transporte entre las especies., Los seres humanos, junto con los primates más elevados4, se diferencian de otros mamíferos porque no poseen uricasa, que degrada aún más el ácido úrico poco soluble en la alantoína soluble, que se elimina fácilmente, y también su transporte de urato a través de las células tubulares renales es un proceso bidireccional complejo. En humanos, solo el 5-10% del urato filtrado es finalmente excretado, siendo la mayor parte reabsorbida en los túbulos,5 en gran parte en el túbulo contorneado proximal., Estudios anteriores habían sugerido que el urato es casi totalmente reabsorbido y que el urato excretado por el riñón es el resultado de la secreción tubular, Pero datos más recientes sugieren que la secreción juega un papel pequeño, y que el urato excretado representa en gran medida el urato filtrado que escapa a la reabsorción.6
«El transporte de urato a través de células tubulares depende de cuatro proteínas: UAT, OAT1, OAT3, URAT1»
El urato es poco soluble y tiene que ser transportado a través de las membranas celulares., Recientemente hemos adquirido una visión de los mecanismos de transporte de urato a través de células tubulares con la identificación de cuatro proteínas que actúan como transportadores de urato a ese nivel: UAT (transportador de urato/Canal), dos miembros de la familia de transportadores de aniones orgánicos (OAT1 y OAT3) relacionados con la secreción tubular de urato, y la principal proteína responsable de la reabsorción tubular de urato (URAT1), ubicada en la membrana apical de las células tubulares proximales.7,8
el aclaramiento de creatinina proporciona una estimación cercana del filtrado glomerular, y normalmente se aproxima a 125 ml/min., Los valores normales de aclaramiento de urato son de aproximadamente 9 ml / min; la gran diferencia entre ambos aclaramiento se debe a la gran cantidad de urato filtrado que se absorbe en los túbulos. La excreción fraccional de urato es la relación entre urato y aclaramiento de creatinina, y se reporta como porcentaje: la excreción fraccional normal de urato se aproxima al 7-12%, que representa el porcentaje del urato filtrado que finalmente se excreta., La excreción fraccionada de urato puede calcularse simplemente en muestras puntuales simultáneas de orina y sangre (orina UA × suero Cr/suero UA × orina Cr) 9, evitando las engorrosas colecciones de orina de 24 h que tienden a ser inexactas.10
la excreción fraccionada de urato nos ayuda a entender los niveles normales o alterados de urato en una serie de circunstancias., Así, los niveles séricos más bajos de urato de las mujeres, que se explican al menos parcialmente por su mayor excreción fraccional de urate11 y por el aumento de los niveles de urato de las niñas prepúberes a las puberales, coincide con una disminución de su excreción fraccional de urato.,12 por el contrario,la menor uricemia que presentan los pacientes gotosos durante los ataques gotosos se debe a una mayor excreción fraccional de urato13, y la muy baja uricemia que puede acompañar a ictericia, algunos tumores hematológicos sólidos, diabetes o enfermedades intracraneales, es el resultado de una excreción fraccional muy alta de urato que conduce a una uricosuria inadecuada.,14
La dificultad en la excreción renal de urato también es responsable de la hiperuricemia y la gota, que se asocian a una serie de situaciones comunes, como el síndrome metabólico15—que se puede corregir cambiando a una dieta calórica baja16—hipertensión essencial17,insuficiencia cardiaca descompensada18,gota saturnina—que se puede corregir mediante quelación del plomo 19—consumo de alcohol. La hiperuricemia y la gota también se producen como resultado de la ingestión de diferentes fármacos como ciclosporina20 o aspirina en dosis bajas21,y de los cuales, los diuréticos son los más recetados., También se ha encontrado una excreción fraccional baja de urato en pacientes con excreción elevada de ácido úrico 24 h.9 establecer cómo el riñón maneja el urato calculando la excreción fraccionada de urato, o el aclaramiento de urato, puede ser de poca utilidad para elegir un medicamento hipouricémico, pero puede ayudarnos a entender la razón de la hiperuricemia de un paciente.
la hiperuricemia es una consecuencia ampliamente publicitada del tratamiento con diuréticos, por lo que en las guías actuales sobre el manejo de la hipertensión, tener gota se considera como una contraindicación para la administración de diuréticos.,22,23 los diuréticos inducen hiperuricemia al aumentar la reabsorción de urato, aunque el mecanismo exacto no se ha dilucidado. Se ha observado que la hiperuricemia se produce cuando los diuréticos producen suficiente pérdida de sal y agua como para provocar una contracción del volumen,lo que estimula la reabsorción de solutos en el túbulo proximal24,25, y este efecto se corrige mediante la administración del líquido perdido.,
es probable que diferentes diuréticos tengan diferentes efectos sobre el manejo renal del urato, pero esto no se ha determinado críticamente; los pacientes que reciben diuréticos del asa más potentes tienen un mayor riesgo de desarrollar gota que aquellos que reciben las tiazidas más débiles.27 curiosamente, se ha encontrado que la bumetanida tiene propiedades uricosúricas.,28
«El manejo Renal del urato depende del tipo de diurético utilizado»
en este número de los anales, Janssens et al relatan que en sus pacientes gotosos que recibieron diuréticos su gota se relacionó con la condición para la cual fueron prescritos los diuréticos, más que como resultado de los propios medicamentos.29 Estos datos no son sorprendentes, ya que, como ya se ha señalado, los diuréticos generalmente se prescriben para situaciones como la insuficiencia cardíaca o la hipertensión, que por sí solas se asocian con una pobre eliminación de urato.,17,18,30 su artículo es bienvenido, porque la mayor parte de la información sobre hiperuricemia y gota observada tras la introducción de diuréticos a pacientes que ya tienen estas Condiciones predisponentes se extrae de datos observacionales y ha recibido poca atención crítica.31 Los diuréticos se prescriben a menudo a los pacientes con condiciones que predisponen a la disposición pobre del urato., Su acción sobre la eliminación de urato por el riñón puede ser simplemente aditiva, pero también podría resultar en una modificación de la eliminación renal de urato de una magnitud diferente, y a la luz del uso frecuente de diuréticos en enfermedades graves, vale la pena averiguarlo.
a medida que aprendemos en qué medida la hiperuricemia asociada a los diuréticos se debe a una acción directa y específica de estos fármacos en la pared tubular o si actúan de forma más general reduciendo los volúmenes vasculares, esto sin duda aumentará nuestra comprensión de la Asociación., Para entender diferentes situaciones clínicas, parece importante determinar cómo el riñón maneja el urato, ya sea calculando la excreción fraccionada de urato o el aclaramiento de urato. En aquellas ocasiones en las que hay coincidencia de más de un factor asociado a una excreción reducida de urato, estos datos—junto con la medición del ácido úrico sérico—pueden permitir calibrar mejor el peso relativo de los diferentes factores, como por ejemplo la hipertensión y un diurético prescrito para su control., Además, estos datos pueden ayudarnos en las decisiones relacionadas con el tratamiento de pacientes individuales.