discusión
la lesión de desgobierno total de la piel de la mano se refiere a la avulsión de desgobierno de la piel de la mano y los tejidos blandos como resultado de la violencia externa y el aplastamiento de rodillos, que puede atribuirse al reflejo condicional protector y a la fuerte retracción del cuerpo. Tal lesión es característica del margen irregular de la herida y de la contusión severa. Generalmente, la piel avulsada, el vaso sanguíneo, el nervio, el tendón, el hueso y la articulación no se encuentran en el mismo plano., Además, se puede observar contusión íntima severa en algunos casos, junto con avulsión arterial y nerviosa.10 por lo general, la vena superficial de la piel se lesionará después de la lesión total degloving de la piel de la mano. Mientras tanto, parte de la piel todavía está conectada a la raíz del dedo o a la falange o tendón proximal. Sin embargo, la arteria digital palmar adecuada está frecuentemente sujeta a lesión por tracción, que puede manifestarse como ruptura vascular o embolia. Por lo tanto, es completamente posible reconstruir el suministro de sangre para los dedos una vez que se puedan encontrar los extremos distales y proximales de la ruptura., La lesión por deglovación de la piel de la mano es diferente de la reimplantación de dedos cortados, ya que los casos que se someten a reimplantación de dedos cortados en su mayoría tienen una circulación sanguínea favorable en los dedos y la integridad de la piel desengrasante sin avulsión obvia. Por el contrario, los casos con lesión total del degloving de la piel de la mano generalmente sufren de integridad incompleta de la piel y contusión severa. Por lo tanto, la condición de la piel debe determinarse en primer lugar cuando se trata la lesión total degloving de la piel de la mano utilizando la técnica de reimplantación in situ de anastomosis vascular., Un juicio erróneo dará lugar no solo a necrosis de la piel replantada, sino también a necrosis de los dedos en algunos casos graves. Sin embargo, no siempre es fácil para el juicio preciso de la condición de la piel, que depende principalmente de la experiencia del operador.11
es de alto riesgo tratar la lesión total degloving de la piel de la mano con la reimplantación vascular de la anastomosis. Sin embargo, puede conducir a efectos superiores sobre otros procedimientos en términos de apariencia y función de la mano, siempre y cuando la piel haya sobrevivido por completo., Además, tal cirugía no requiere ningún sitio donante de piel masiva o sitios donantes adicionales, por lo que es más fácilmente aceptable entre los pacientes. Nuestra experiencia del tratamiento quirúrgico exitoso para este caso es que, primero, el desbridamiento completo es crítico, ya que la infección afectará inevitablemente la supervivencia de la piel y la permeabilidad vascular. Particularmente, un segundo desbridamiento es necesario bajo microscopio para pacientes gravemente contaminados., En segundo lugar, se debe realizar una hemostasia intraoperatoria completa, el tubo de drenaje se debe colocar por vía subcutánea inmediatamente después de la cirugía y se debe garantizar un drenaje suave. Mientras tanto, la compresión palmar y dorsal apropiada puede evitar la formación de hematoma subcutáneo, que puede afectar la supervivencia de la piel o conducir a la infección. Típicamente, la presión es apropiada para no comprimir el vaso anastomosado., En tercer lugar, las venas en el margen de la piel avulsada de la mano palmar y dorsal deben anastomosarse en la medida de lo posible, a fin de reconstruir el retorno venoso de la piel avulsada, que es una de las medidas esenciales para garantizar la supervivencia de la piel palmar y dorsal de la mano. En cuarto lugar, se debe determinar cuidadosamente la contusión cutánea avulsiva intraoperatoria, y se debe evitar la reimplantación en casos de contusión grave, ya que la no supervivencia de la piel definitivamente inducirá necrosis en los dedos. En quinto lugar, el arco arterial debe ser reconstruido en pacientes con avulsión superficial del arco palmar y ruptura en la palma., En particular, la vena reticular dorsal del antebrazo se puede trasplantar para la reconstrucción del defecto vascular, lo que es beneficioso para la reconstrucción del suministro de sangre de los dedos. Es importante destacar que el problema de la vía de retorno venoso de la mano debe tenerse en cuenta en el caso del trasplante venoso, y se debe prestar atención a no cortar la vena principal de reflujo. Notablemente, la vena superficial dorsal del antebrazo es apropiada para el trasplante bajo esta condición., Como se muestra en nuestro caso, se trasplanta la vena dorsal superficial del antebrazo, y se anastomosa la arteria digitalis communis rota de la segunda a la quinta con arteria cubital, lo que facilita la recuperación suave de la apariencia y función de la mano después de la reimplantación. Por último, pero no menos importante, parte de la puntada del margen de la piel se puede quitar para exprimir suavemente el hematocele o el coágulo de sangre, cuando el hematocele subcutáneo se encuentra en la palma y la mano dorsal durante el cambio de vendaje postoperatorio, seguido de vendaje de presión y fijación.,
la integridad de la red vascular debe ser asegurada preoperativamente, lo que es beneficioso para la planificación quirúrgica y la reconstrucción vascular. En nuestro caso, hemos volcado la piel avulsada antes de la cirugía y hemos descubierto que el extremo roto de la arteria digital palmar común para los cinco dedos se encuentra en el grano cruzado de la palma (figura 2C). Por lo tanto, se puede encontrar el extremo roto arterial para el injerto vascular y la anastomosis., Sin duda, el aporte sanguíneo es un índice observacional clave después de la reimplantación de la piel, que se puede juzgar en base a los siguientes aspectos: 1) observación del color de la piel replantada: el color de la piel es el índice objetivo más fácil de observar y más confiable. Sin embargo, se deben evitar los factores de interferencia en la observación, como la influencia de la luz y el desinfectante de la piel. Por lo general, la lámpara caliente se puede desviar o apagar, a fin de observar el color de la aleta bajo la luz natural. Además, no se puede aplicar desinfectante como el yodo en el recubrimiento de la solapa., Por lo general, un color rojo brillante del colgajo indica un suministro de sangre favorable, mientras que un color claro o pálido del colgajo es sospechoso de espasmo arterial o embolia. Mientras tanto, una cianosis o un colgajo de color rojo oscuro revela una obstrucción del reflujo venoso. 2) Prueba de llenado capilar: en esto, la aleta se comprime suavemente con la pulpa del dedo meñique o el hisopo de algodón. En condiciones generales, el colgajo comprimido es pálido, que se vuelve rojizo 1-2 s después de la eliminación de la compresión., Es de destacar que la reacción de llenado lento o desaparecido sugiere insuficiente o arrugado riego sanguíneo arterial, mientras que el llenado rápido indica grandes posibilidades de crisis venosa. 3) medición de la temperatura de la piel a tiempo y ubicación regulares: la temperatura de la piel debe medirse cada hora dentro de los 3 días posteriores a la cirugía, que luego se compara con la del lado sano. Es importante destacar que la ubicación para medir la temperatura de la piel debe ser fija. Posteriormente, la temperatura de la piel se puede medir cada 2 h en el día 3 al día 5 y cada 4 h en el día 6 y el día 7., La temperatura no se medirá después de 7 días si no se produce ninguna anomalía. Sin embargo, en el caso de trastorno de la circulación sanguínea de colgajo, la temperatura de la piel debe medirse cada hora. Específicamente, la temperatura del colgajo más baja que el lado sano por > 3°C que acompaña con el cambio de color generalmente revela trastorno de la circulación sanguínea, que requiere un manejo urgente. 4) grado de la hinchazón de la aleta: el grado de la hinchazón se puede determinar según el plica., Normalmente, plica se puede observar en colgajo completo y elástico, que desaparece en presencia de tensión excesiva, junto con cianosis color de la piel, hinchazón brillante y vesícula subcutánea. Se puede observar una respuesta inflamatoria leve e hinchazón leve después de la reimplantación normal de la piel, que puede resultar de un trauma quirúrgico y se desvanecerá gradualmente 3-7 días después de la cirugía. Sin embargo, el apósito debe revisarse para ver si está demasiado apretado. Mientras tanto, si hay compresión subcutánea del hematoma también se debe comprobar si se observa hinchazón del colgajo., Bajo tales circunstancias, la puntada se puede quitar intermitentemente para eliminar el hematocele y el hematoma.