discusión
reportamos cinco pacientes con diagnóstico de infección complicada por F. necrophorum originada por otitis o sinusitis en un período de tiempo de 9 meses. Solo dos pacientes se recuperaron completamente, un paciente murió debido a complicaciones de la infección, un paciente retuvo una leve hemiparesia y un paciente tenía pérdida de audición permanente.
la primera descripción de la infección sistémica humana con F., necrophorum fue hecho por Veillon y Zuber en 1898 de un niño pequeño con otitis media purulenta crónica con artritis séptica de la rodilla, absceso cerebral y signos de infección sistémica abrumadora. Courmont y Cade hicieron la primera descripción en 1900 de la infección septicémica postanginal humana con F. necrophorum. La enfermedad se caracterizó más claramente por Lemièrre en 1936, pero no fue hasta 1983 que, por primera vez, se utilizó el término síndrome de Lemièrre 1.,
la presentación más frecuente del síndrome de Lemièrre es la septicemia postanginal con tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y metástasis sépticas distantes secundarias a una infección orofaríngea aguda. Fusobacterium necrophorum es una causa inusual de mastoiditis, sinusitis y meningitis con un número limitado de informes publicados 2-10. Fusobacterium necrophorum puede causar enfermedad invasiva con complicaciones graves en niños y adultos previamente sanos. Unión y activación del plasminógeno, agregación plaquetaria y producción de hemaglutinina por F., es probable que todos los necróforos sean importantes en la patogénesis de la coagulación anormal y la inflamación observada en pacientes con síndrome de Lemièrre 1,11. Esto se corresponde con la alta tasa de complicaciones trombóticas observada en cuatro de cada cinco pacientes en nuestro análisis. Además, algunas cepas parecen ser más virulentas debido a la Unión del factor H, un complemento que controla la glicoproteína 12.
su presentación poco común y las dificultades encontradas en el aislamiento de F. necrophorum, con el retraso del tratamiento adecuado, contribuyen para la alta morbimortalidad., En el caso 1, los antibióticos apropiados para F. necrophorum se retrasaron durante 12 h debido a la sospecha inicial de infección con H. influenzae encapsulado. En los casos de un curso severo de una otitis media aguda o sinusitis, especialmente con complicaciones tromboembólicas, formación de abscesos y barras gramnegativas pleomórficas en la tinción de Gram, el tratamiento antibiótico empírico debe incluir agentes para tratar F. necrophorum. Actualmente se están utilizando varios antibióticos, como se ilustra en nuestra serie de casos., No existen directrices uniformes, aunque la mayoría de los autores recomiendan la combinación de penicilina y metronidazol o carbapenems 1. Existen informes contradictorios en la literatura sobre la susceptibilidad de los aislados de Fusobacterium a la penicilina. Algunos estudios más antiguos reportan cepas productoras de beta-lactamasa de aislados de Fusobacterium 13,14. En un estudio reciente, todos los aislados de F. necrophorum fueron susceptibles a la penicilina (CMI < 0,5 mg/L) 15. En los Países Bajos, la resistencia de los aislados de Fusobacterium a la penicilina es muy rara y no se encontró en dos casos de F publicados previamente., infecciones por necróforo en los Países Bajos 3,10, ni en nuestra serie de casos.
aunque F. necrophorum se considera un comensal del tracto respiratorio superior humano, también se considera su papel como patógeno de la infección de garganta. Usando PCR en tiempo real, Jensen 16 detectó F. necrophorum en 48% de 61 hisopos de garganta de pacientes con amigdalitis no estreptocócica y en 21% de 92 hisopos de garganta de controles sanos. Ludlam et al. Se analizaron 17 hisopos de garganta de 411 estudiantes universitarios y 103 pacientes con dolor de garganta., Un recuento de copias del hisopo de 50 000 o más fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes con dolor de garganta (35%) en comparación con los sujetos asintomáticos (4,6%). Utilizando técnicas convencionales de cultivo anaeróbico, dos estudios en pacientes con dolor de garganta reportaron la presencia de F. necrophorum en 4,9% y 9,7%, respectivamente 18,19.
en un corto período de tiempo (9 meses), encontramos cinco pacientes con una infección complicada con F. necrophorum originada por otitis o sinusitis. Curiosamente, dos estudios recientes de Israel también informan sobre la aparición de F., infecciones por necróforo asociadas con mastoiditis complicada. Yarden-Bilavsky et al. 20 describir a siete niños con mastoiditis aguda por F. necrophorum diagnosticada durante un período de 3,5 años de los cuales cinco se presentaron en los últimos 6 meses del estudio. En un segundo estudio, se diagnosticaron 17 de 27 infecciones por F. necrophorum en niños durante los últimos 4 años de un período de estudio de 10 años. La fuente más común de infección fue otogénica (70%) 21. Tres encuestas más antiguas de Dinamarca (1990-1995), Wisconsin (1995-2001) y Francia (1995-2006) demostraron un aumento temporal del síndrome de Lemièrre 22-24., La mayoría de los autores especulan que el uso más restringido de antibióticos y el cambio de antibióticos prescritos de antibióticos tradicionales como la penicilina a macrólidos y cefalosporinas, que carecen de actividad contra F. necrophorum, así como la mejora de los métodos de identificación mediante el uso de PCR de amplio espectro 16S rRNA han contribuido a este aumento de la incidencia. Sin embargo, los Países Bajos son conocidos por tener una política restringida de prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior mucho antes del aparente aumento de F., infecciones por necróforo, que no ha cambiado durante los últimos años. Aunque los laboratorios microbiológicos de los Países Bajos introdujeron MALDI-TOF MS en 2009, lo que resultó en una mejora significativa en la identificación de anaerobios 25, es poco probable que este patógeno no haya sido reconocido en síndromes graves como ocurrió en los pacientes que describimos cuando se utilizaron técnicas de identificación convencionales.
otra posible explicación podría ser la vacunación neumocócica, que fue incorporada en el Programa Nacional de inmunización en los Países Bajos en 2006., La nasofaringe de los niños está colonizada por múltiples microorganismos. Se han encontrado numerosas asociaciones entre estos patógenos virales y bacterianos durante el transporte nasofaríngeo 26. Cada vez se reconoce más que la alteración de esta microbiota con sus interacciones sinérgicas e interferentes facilita infecciones del tracto respiratorio como la otitis media 27,28. Sustitución de los neumococos del serotipo vacunal por serotipos no vacunales después de la vacunación antineumocócica y sus efectos sobre el transporte y la infección por otros patógenos comunes como H., influenzae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus han sido descritos en varios estudios 28,29. Sin embargo, los análisis meta-genómicos han mostrado una alta variabilidad de la microbiota nasofaríngea, incluyendo la presencia de F. necrophorum y otros comensales menos prevalentes 30. Planteamos la hipótesis de que un aumento de las infecciones por F. necrophorum puede explicarse por un impacto similar de la vacunación neumocócica.
En conclusión, reportamos cinco pacientes diagnosticados recientemente con infección complicada por F. necrophorum originada por una otitis o sinusitis., Se debe considerar la obtención de imágenes en todas las infecciones por Fusobacterium originadas en las vías respiratorias superiores o en la región de la cabeza debido a la alta incidencia de complicaciones trombóticas y formación de abscesos. Los antibióticos adecuados no deben retrasarse. La razón de la reciente aparición de infecciones por F. necrophorum no está claramente establecida.