técnica operativa
Los pacientes sin obstrucciones reciben una preparación intestinal mecánica el día antes de la cirugía. Los antibióticos parenterales se administran en el período perioperatorio. Con base en la edad del paciente y la condición médica general, se obtendrán laboratorios de rutina que consisten en un CBC, química y PT/PTT. Se evalúa el riesgo cardiopulmonar y se tipifica la sangre y se compara., El cirujano o un terapeuta enterostomal marcarán el futuro sitio de la colostomía, que debe colocarse para evitar la incisión de la línea media, las prominencias óseas, las cicatrices y los pliegues naturales de la piel. Si el estudio de estadificación determina que la masa es grande, muestra evidencia de invasión a estructuras adyacentes o hay obstrucción ureteral, se deben colocar stents antes de proceder con una TAE.5
el paciente se posiciona después del inicio de la anestesia general; la anestesia regional es posible, pero no se recomienda., El paciente puede ser posicionado inicialmente en litotomía modificada utilizando estribos Allen o decúbito supino, si se opta por reposicionamiento intraoperatorio a navaja prona o decúbito lateral izquierdo para realizar la porción perineal de la operación. Preferimos el abordaje de dos equipos con el paciente en posición de litotomía. Se colocan dispositivos bilaterales de compresión secuencial en las pantorrillas. Las piernas del paciente se colocan en los estribos de manera que el peso se lleva sobre los talones y no hay presión sobre el nervio peroneo a medida que pasa alrededor de la cabeza peronea., Las caderas deben ser abducted para acomodar el disector perineal y se colocan en el extremo de la cama para permitir el acceso fácil a la punta del coxis. Se coloca un catéter de Foley y se cubre sobre el muslo para no interferir con la disección perineal. Se coloca una almohadilla debajo del Sacro para protegerlo, así como para permitir que el perineo se proyecte más allá del extremo de la mesa.6 se realiza un examen rectal digital con el paciente bajo anestesia general para garantizar que la cirugía de preservación del esfínter no sea una opción.,5 el lavado Rectal puede realizarse en este punto con una solución diluida de betadina (Purdue Pharma, Stamford, CT) para eliminar las heces residuales. Esto se puede hacer utilizando un sistema cerrado que emplea un Foley de tres vías con un catéter Pezzar, o con un tubo torácico y jeringas. Cuando todo el efluente ha drenado, el ano se cierra usando una sutura de cadena de bolsa en el surco intersfinteric. El abdomen y el perineo se preparan y cubren para la cirugía.
el abdomen se introduce a través de una incisión de la línea media que se extiende desde la céfala del pubis hasta justo por encima del ombligo., Esto debe permitir una visualización adecuada del abdomen para el procedimiento. La incisión se puede extender cefálica si la flexión esplénica requiere movilización.7 la exploración del abdomen se realiza en este punto para evaluar la presencia de enfermedad metastásica. El hígado se palpa a fondo y el ultrasonido intraoperatorio se puede emplear si está disponible. Se inspeccionan el intestino delgado, las superficies peritoneales y los ganglios periaórticos.,5 la palpación de la masa pélvica ayuda a evaluar la resecabilidad; los pacientes con enfermedad localmente avanzada o metástasis diseminadas pueden recibir mejor atención solo con derivación paliativa. Se coloca un protector de heridas y un retractor auto-retenedor para facilitar la disección. El intestino delgado se acumula en la parte superior del abdomen y se inicia la resección. El sigmoide se agarra y se retrae a la derecha del paciente. El borde peritoneal lateral se divide mediante electrocauterio a lo largo del plano de fusión embrionaria comenzando a nivel de la Unión del colon descendente y sigmoide., A medida que la disección progresa distalmente, el uréter izquierdo debe identificarse a medida que cruza el ilíaco común izquierdo, ya que la lesión al uréter ocurre con mayor frecuencia en esta fase.8 la abertura en el peritoneo parietal se continúa distalmente, medial al uréter hasta el nivel de la reflexión peritoneal. El sigmoide y el recto se retraen a la izquierda del paciente, y el peritoneo parietal en la base del mesenterio sigmoide se abre anterior a la aorta., La incisión peritoneal se continúa distalmente hasta el callejón sin salida medial hasta el uréter derecho, que se puede identificar fácilmente a medida que ingresa a la pelvis sobre la arteria ilíaca común derecha. El peritoneo se Incisa más en el mesenterio sigmoide hasta el punto donde se dividirá el colon. El suministro de sangre se identifica, esqueletizado y sutura-ligada en el origen de la arteria hemorroidal superior. No es necesario ligar la arteria mesentérica inferior en su origen, ya que no se ha demostrado que aumente la supervivencia.,4,8 además, la ligadura en este punto y no en el origen de la arteria mesentérica inferior (IMA), elimina un punto potencial de lesión de la inervación de los genitales o la vejiga; el plexo simpático preaórtico puede ser dibujado en la ligadura de sutura a medida que la IMA está rodeada.6 para mayor comodidad, el sigmoide proximal se puede dividir con un dispositivo de grapado Lineal y el extremo de corte se utiliza como un mango para ayudar con la disección. La capa areolar entre la fascia propia del recto y la fascia presacral ahora se puede ingresar a nivel del promontorio Sacro., Se debe tener cuidado en este punto para identificar y preservar los nervios hipogástricos. La disección en la capa areolar se continúa distalmente usando disección aguda o electrocauterización. La disección se ayuda mediante el uso de un retractor de San Marcos iluminado para sostener el mesorectum anteriormente. A medida que la disección continúa distalmente, la fascia de Waldeyer se divide con electrocauterio o bruscamente para evitar dañar el plexo venoso presacral. La disección contundente, que se enseñó clásicamente, debe evitarse. La disección posterior se continúa hasta el nivel de los elevadores.,
la disección se continúa lateralmente, ayudada por la contra tracción del asistente con el retractor iluminado de San Marcos. Los ligamentos laterales se cauterizan o se ligan con sutura. Los ligamentos laterales deben dividirse lo más cerca posible de la muestra sin comprometer los márgenes radiales para evitar lesiones en los nervios erecentes. Con la división de los tallos laterales bilateralmente, la atención se puede dirigir a la disección anterior. Las incisiones peritoneales laterales están conectadas anteriormente en la bolsa rectouterina, en las mujeres, o el receso rectovesical en los hombres., No es necesario exponer las vesículas seminales en los hombres, evitando así lesiones a los nervios erigentes.6 con tracción hacia abajo en el recto y tracción hacia arriba con el retractor de San Marcos iluminado en la vagina o la próstata, el tabique rectovaginal se diseca en las mujeres, o la capa posterior a la fascia de Denonvilliers en los hombres se diseca hacia abajo hasta el suelo pélvico anteriormente. En las mujeres, la presencia de un tumor de base anterior puede requerir la realización de una vaginectomía posterior., Cuando el suelo pélvico se alcanza circunferencialmente alrededor del recto, se completa la porción abdominal de la disección.
la atención se dirige entonces a la creación de la colostomía antes de cerrar el abdomen y proceder con la disección perineal. Se extirpa bruscamente un disco de piel en el sitio previamente marcado en el cuadrante inferior izquierdo. La grasa subcutánea se retrae, pero no se extirpa, para exponer la vaina del recto anterior. Se realiza una incisión cruzada vertical en la vaina del recto mediante electrocauterio., El músculo recto se divide longitudinalmente teniendo cuidado de no dañar los vasos epigástricos. Usando una almohadilla de laparotomía dentro del abdomen para proteger el intestino, se hace una incisión longitudinal a través de la vaina del recto posterior y el peritoneo. La abertura debe ser lo suficientemente grande para permitir que dos dedos pasen con facilidad. El extremo de corte proximal del sigmoide o colon descendente se agarra con un fórceps anillado y se extrae a través de la abertura. La tunelización extraperitoneal del colon no previene la hernia paraastomal como se propuso originalmente.,5 si hay tensión de deshacer en la colostomía a medida que se tira a través de la pared abdominal, se debe realizar una movilización adicional para evitar la retracción. La isquemia en el extremo transectado del intestino debe provocar un agrandamiento de la abertura en la pared abdominal. En este punto, el abdomen y la pelvis se irrigan copiosamente y se pueden colocar drenajes en la pelvis a través de la pared abdominal. La fascia y la piel están cerradas y la colostomía se madura a nivel de la piel con múltiples suturas interrumpidas, absorbibles y de espesor completo a través del intestino a través de la dermis.,
cuando se utiliza un abordaje de dos equipos, la disección perineal comienza simultáneamente con la porción abdominal del caso tan pronto como el operador abdominal ha determinado que la lesión es resecable.8 En el único enfoque de equipo, la disección perineal será realizado en la posición de litotomía o el paciente va a ser la posición en decúbito lateral izquierdo o posición prona propenso. La operación se puede completar con el mismo éxito, independientemente de cómo se elija proceder., El reposicionamiento debe considerarse cuando hay un tumor anterior grande o cuando se planea una vaginectomía posterior, ya que esto da una excelente exposición y facilita enormemente la disección. Se crea una incisión elíptica que se extiende desde el punto medio del cuerpo perineal en el hombre, o el introito vaginal posterior en la mujer hasta un punto a medio camino entre el cóccix y el ano.,7 la incisión debe incluir la totalidad del músculo esfínter externo, pero no necesita extenderse lateralmente a las tuberosidades isquiáticas a pesar de algunas evidencias que sugieren que se pueden lograr tasas de recurrencia más bajas con una resección más radical. Se toman márgenes más amplios en la piel perianal para lesiones más bajas.9 la incisión se continúa hacia abajo a través del tejido subcutáneo en la grasa isquiorrectal usando electrocauterio. Se pueden emplear retractores auto-retenedores para ayudar con la disección. La mayoría de la disección, en este punto, se dirige posterior y lateralmente., Los vasos hemorroidales inferiores se encontrarán en la posición posterior-lateral y requerirán coagulación o ligadura de sutura. Usando un dedo en la punta del cóccix como guía, la disección posterior se dirige anterior al cóccix y el Rafe anococcígeo se divide. La pelvis se introduce bruscamente, anterior al coxis por una incisión de puñalada usando tijeras curvas cerradas. Las tijeras se retiran en la posición abierta para crear una abertura lo suficientemente grande como para admitir un dedo., Esta maniobra puede ser asistida por el operador abdominal en el abordaje síncrono para evitar lesiones en el plexo presacral o dañar la muestra rectal. El disector perineal luego utiliza un dedo índice para guiar la resección del músculo elevador. Por lo general, esto puede limitarse a la resección de la puborrectal. Esto permite que el músculo restante adecuado para permitir el cierre del suelo pélvico, aunque uno debe permanecer consciente de tomar suficiente músculo para asegurar la resección completa del tumor., Cuando todo lo que queda son los accesorios anteriores, la muestra se dibuja a través de la abertura y se utiliza para proporcionar tracción para continuar la disección restante. Por último, los músculos transversos perinei y rectourethralis se dividen anteriormente. Como el último de los accesorios del recto a la próstata o la vagina se dividen, se debe tener cuidado de no dirigir la disección demasiado posterior y entrar en el recto, o demasiado anterior y dañar las estructuras urogenitales.5 la muestra se retira y se irriga la pelvis., Los drenajes se reposicionan para un efecto máximo, y la herida perineal se cierra. Si queda suficiente músculo elevador, el suelo pélvico se vuelve a aproximar con múltiples suturas absorbibles. Si la musculatura del suelo pélvico no se puede cerrar, existe un mayor riesgo de hernia perineal. Posteriormente, la grasa subcutánea en el espacio isquiorrectal se vuelve a aproximar en la línea media mediante suturas absorbibles interrumpidas. La piel se vuelve a aproximar utilizando una sutura de monofilamento permanente interrumpida en forma de colchón vertical., Estos se dejan en su lugar durante 4 semanas para permitir un tiempo suficiente para la curación, especialmente si el paciente ha sido irradiado preoperatorio.
numerosos artículos han proporcionado datos que apoyan el uso de técnicas laparoscópicas para procedimientos oncológicos. Estudios multiinstitucionales han demostrado que la resección abdominoperineal laparoscópica se puede realizar de forma segura y con una estancia hospitalaria reducida.10 debido a que la muestra se extrae a través del perineo, no se requieren incisiones abdominales grandes, lo que reduce significativamente el dolor postoperatorio., La preparación preoperatoria y el posicionamiento del paciente son idénticos al procedimiento abierto, aunque un menor grado de flexión de cadera puede ser necesario para permitir la disección desinhibida en el canal del cólico izquierdo. Debido a que se requerirá neumoperitoneo en toda la porción abdominal del caso, este caso requiere un abordaje secuencial de uno o dos equipos., Para la disección abdominal, se pueden usar cuatro o cinco trocares: un trocar umbilical de 10 mm para un laparoscopio de 30 grados, trocares de 10 mm y 5 mm en el cuadrante inferior derecho para la mayor parte de la disección, y al menos un puerto adicional de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo para que un asistente proporcione la retracción. El trocar del cuadrante inferior izquierdo se puede colocar a través del sitio de colostomía elegido. Los principios de la operación son idénticos a los del procedimiento abierto. El Bisturí Armónico (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) se usa a menudo para la disección y el suministro de sangre puede ligarse con endoclips grandes, un dispositivo de LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) o con un Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). El sigmoide proximal se divide con un dispositivo de grapado endoscópico. Al finalizar la disección abdominal, la colostomía se puede tirar hacia arriba a través del sitio del trocar del cuadrante inferior izquierdo con una abertura creada de la misma manera que la técnica abierta., Los drenajes pélvicos de succión cerrados se pueden colocar laparoscópicamente, saliendo del abdomen a través de los sitios del trocar del cuadrante inferior derecho. En este punto, la porción abdominal se completa y la atención se dirige a la disección perineal, que se lleva a cabo como se describe anteriormente.
Las tasas de conversión para la resección abdominoperineal laparoscópica varían de 1,4 a 48%.11 las razones para la conversión incluyen sangrado, incapacidad para obtener exposición, tamaño tumoral grande, adherencias, hernia inguinal y fibrosis por radiación.,10 las tasas y tipos de complicaciones son similares y no hay diferencia significativa en los resultados oncológicos. La elección de la técnica debe basarse en la selección adecuada del paciente y en el nivel de habilidad y comodidad del cirujano.