revisión
Material y métodos
dos autores realizaron individualmente una revisión sistemática de la literatura de tres bases de datos en línea (PubMed/MEDLINE, Google Scholar y Cochrane) hasta noviembre de 2018 con los siguientes términos de búsqueda: «bicarbonato» o «terapia con bicarbonato» y «acidosis metabólica» o «acidosis láctica» o «cetoacidosis» o «unidad de cuidados intensivos». Los criterios de inclusión fueron (i) informar sobre el uso de bicarbonato en acidemia metabólica, (ii) artículo en inglés., Los criterios de exclusión fueron (I) resumen de la conferencia, informes y similares (II) participantes menores de 18 años. Después de la búsqueda, se revisaron 3.008 artículos por título y resumen. De ellos, 128 artículos relevantes fueron sometidos a una revisión detallada de su relevancia para el texto completo. Los desacuerdos se resolvieron mediante una discusión mutua (figura (Figure11).
PRISMA, ítems de Reporte preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.,
Durante la investigación, se identificaron 12 artículos sobre terapia con bicarbonato para los pacientes críticamente enfermos con acidosis metabólica. Para identificar otros estudios relevantes, escaneamos manualmente las listas de referencias de los ensayos y artículos de revisión identificados. Nuestra revisión sigue las pautas establecidas por la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA).
Resultados
Doce ensayos y series de casos fueron incluidos en el análisis final. Se extrajeron datos de población, intervención, comparación y resultado (PICO) de los 12 artículos incluidos., Los resúmenes de los estudios pertinentes se presentan en el Cuadro Cuadro 11.,
Tabla 1
aki: infección renal aguda; BUN: nitrógeno ureico en sangre; IC: intervalo de confianza; CO: gasto cardíaco; CPR: reanimación cardiopulmonar; DPG: 2,3-difosfoglicerato; HR: frecuencia cardíaca; UCI: unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; PAM: presión arterial media; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PICO: población, intervención, comparación, resultado; pCO2: presión parcial de dióxido de carbono; TP: pacientes; rosc: retorno de la circulación espontánea; RL: bicarbonato de sodio; de: desviación estándar.,
| Estudio, año | Población | la Intervención | la Comparación | Resultados | Conclusiones/Comentarios | |
| Jung et al., 2011 | 155 pt en UCI con acidemia severa (pH < 7.,2) | 57 pt recibieron terapia de bicarbonato | Duración del tratamiento vasopresor, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI, mortalidad en la UCI | sin diferencias significativas | el bicarbonato de sodio no influye en los resultados de acidemia | |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt con acidosis metabólica (bicarbonato < 17 mmol/L y exceso de base <10) y aumento de lactato arterial (media, 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg de peso corporal durante 15 minutos) / cloruro sódico | ph arterial y presión parcial de CO2, bicarbonato sérico, calcio ionizado en plasma, presión capilar pulmonar en cuña, gasto cardíaco, presión arterial media, respuestas hemodinámicas | SB aumentó el pH arterial (7,22 a 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., La presión arterial media y las respuestas hemodinámicas no sufrieron cambios. | Corrección de la acidemia utilizando el SB no mejora la hemodinámica en estado crítico pt | |
| Mathieu et al., 1991 | 10 pt con acidosis metabólica, aumento de las concentraciones plasmáticas arteriales de lactato (superiores a 2,45 mmol/L) y ausencia de insuficiencia renal grave (creatinina < 250 mmol/L ) | SB y cloruro sódico en orden aleatorio., | gasometría Arterial y venosa, electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloruro), osmolalidad y lactato, DPG y afinidad de hemoglobina de oxígeno, variables hemodinámicas, administración de oxígeno, mediciones de consumo de oxígeno | La administración de SB aumentó el pH arterial y venoso, el bicarbonato sérico y la presión parcial de co2in en sangre arterial y venosa. No hay otras diferencias significativas., | La administración de RL no mejoró las variables hemodinámicas en TP con acidosis láctica, pero no empeoró la oxigenación tisular | |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt con acidosis láctica, definida como lactato de sangre arterial mayor o igual a 5 mmol/L y pH arterial ≤ 7,35 o déficit de base > 6 mmol / L. | Placebo vs dicloroacetato como terapia reductora de lactato específica . , 44 TP (35%) recibieron al menos 50 mmol DE RL IV dentro de las primeras 24 horas de entrada | hemodinámica, mortalidad | en el TP que recibió RL, ni el estado ácido-base ni el hemodinámico mejoraron. | ||
| Fang et al., 2008 | 94 TP con sepsis e hipotensión | inyecciones dentro de los 15 min en el tratamiento inicial. 32 recibieron 5 ml/kg de solución salina normal; 30 recibieron 5 ml / kg 3.,Cloruro de sodio 5%, 32 recibieron 5 ml / kg 5% RL | gasto cardíaco, presión arterial sistólica, presión arterial media, temperatura corporal, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, gases sanguíneos, tasa de mortalidad después de 28 días | No hay diferencias entre los tres grupos en las medidas de resultados. La mejora de la PAM y el CO comenzó antes en el grupo de RL que en los grupos de solución salina normal y cloruro de sodio., SB aumento de la base exceso, pero no alterar el pH de la sangre, el ácido láctico o bicarbonatevalues | SB confiere un beneficio limitado | |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt con shock séptico y niveles elevados de lactato en sangre, 36 PT-controles emparejados | infusión continua de terapia de bicarbonato | tiempo hasta la reversión del shock, tiempo hasta la liberación de la ventilación mecánica, duración de la unidad de cuidados intensivos, mortalidad a los 28 días | grupo de bicarbonato: la mediana del tiempo hasta la liberación de la ventilación mecánica se redujo (10 vs.14 días , P = 0,02) y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue menor (11,5 días (IC 95%, 6,0 a 16).,0) vs. 16,0 días (IC 95%, 13,5 a 19,0), p = 0,01). No hay diferencia en el tiempo hasta la reversión del shock y la mortalidad a los 28 días. | la infusión de RL en TP séptico con hiperlactatemia arterial puede facilitar el destete de la ventilación mecánica y reducir la duración de la estancia en la UCI | |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt con >RCP de 10 min y con acidosis metabólica grave(pH<7.,1 o bicarbonato < 10 mEq/L) | bicarbonato de sodio(n=25) o solución salina normal (n=25) | retorno de la circulación espontánea, cambio de acidosis, buena supervivencia neurológica. | el bicarbonato de Sodio, el grupo tuvo un efecto significativo en el pH (6.99 vs 6.90, P = 0,038) y los niveles de bicarbonato (21.0 vs 8.0 mEq/L, P = 0,007). Sin embargo, no se mostraron diferencias significativas entre los grupos de bicarbonato de sodio y placebo en el ROSC sostenido (4.0% vs.16.0%, P = 0.349) o en la buena supervivencia neurológica a un mes (0.,0% vs.4, 0%, P = 1.000) | el uso de bicarbonato de sodio mejoró el estado ácido-base, pero no mejoró la tasa de ROSC y la buena supervivencia neurológica | |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt con acidemia grave (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, concentración de RL ≤ 20 mmol/L), concentración de lactato arterial de al menos 2 mmol/L) | 194 en el grupo control, 195 en el grupo RL (125-250 mL 4.,2% perfusión de SB IV en 30 min para obtener pH > 7,30) | supervivencia a los 28 días, fallo orgánico a los siete días. | para la supervivencia (46 vs 55%; p = 0,09 para la estimación de la diferencia absoluta del fracaso orgánico -5,5%, IC del 95%, -15,2 a 4,2; p=0,24 | sin efecto en el resultado primario compuesto. Mejora en el subgrupo AKI. | |
| Zhang et al., 2018 | 1718 pt séptico con acidosis metabólica (pH < 7.,3), 500 pares de TP formados | 500 TP recibieron terapia con bicarbonato | supervivencia | sin efecto de mortalidad significativo en la población general (CRI, 1,04; IC del 95%: 0,86 a 1,26; p = 0.,67), la terapia con bicarbonato beneficioso en el pt con AKI la fase 2 o 3 | SB infusión no se asoció con un mejor resultado en séptica pt con acidosis metabólica, pero se asocia con una mejor supervivencia en séptica pt con AKI la fase 2 o 3 y acidosis severa | |
| Kim et al., De 2013 | 103 pt con acidosis láctica | 69 pt recibió la terapia con bicarbonato | la Supervivencia | SB administración (p = 0,016) se asoció con una mayor mortalidad. | el bicarbonato de sodio debe ser prescrito con precaución en el caso de acidosis láctica, ya que la administración de RL puede afectar la mortalidad | |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 neonatos (500 a 1250 g) | correcciones de la ‘mitad’ de SB (0.3 * Peso (kg) * déficit de Base ) para presuntas pérdidas renales | saturación Regional de oxígeno, extracción fraccionada de oxígeno tisular | las correcciones de SB redujeron el déficit base de 7.6 ± 1.8 a 3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (p < 0.05), y aumentaron la mediana (±de) pH de 7.23 ± 0.06 a 7.31 ± 0.05 (p < 0.05)., No se observaron cambios significativos en la presión arterial, oximetría de pulso, PCO2, lactato, sodio, BUN, creatinina, hematocrito cerebral/renal/esplácnico saturación Regional de oxígeno, extracción de oxígeno tisular fraccional. | Evaluación prospectiva adicional para diferenciar la acidosis metabólica debida al desequilibrio de suministro/consumo de oxígeno versus las pérdidas de bicarbonato renal. | |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt con sepsis grave, pt con acidosis láctica | todos los pt recibieron SB | Tasa de mortalidad a siete días | La tasa de mortalidad a siete días fue de 71,6% | /td> | descriptivo |
discusión
la acidosis metabólica es un trastorno ácido-base caracterizado por un pH sérico bajo a partir de niveles reducidos de HCO3 tras una disminución compensatoria de la PaCO2 ., Cuando el pH de la sangre es < 7,20, la acidosis es grave . Hay dos mecanismos principales subyacentes a la acidosis metabólica: un déficit de HCO3 – (pérdida por los riñones o el sistema gastrointestinal) o la adición de ácidos fuertes, donde la acidosis láctica y la cetoacidosis son las dos causas más comunes de acidosis metabólica grave .
La capnografía es el principal método diagnóstico de acidosis metabólica en pacientes con respiración espontánea remitidos a urgencias. Sin embargo, la gasometría arterial es la herramienta estándar de oro para el diagnóstico, cuyos resultados guían el tratamiento ., La acidosis metabólica afecta a los sistemas cardiovascular, respiratorio, metabólico, cerebral, renal, hematológico, endocrino, musculoesquelético e inmunológico .
terapia con bicarbonato
Los tampones son sustancias que contrarrestan los cambios en el pH , y el bicarbonato de sodio es el tampón más utilizado . La razón principal para comenzar la terapia con bicarbonato de sodio es prevenir o revertir los efectos de la acidemia metabólica, especialmente en el sistema cardiovascular . Para que la terapia con bicarbonato sea eficaz, los niveles plasmáticos de HCO3 deben aumentarse a 8 mmol / L a 10 mmol / L., No hay pautas que indiquen exactamente cómo alcanzar estos niveles dada una variedad de factores que influyen (por ejemplo, vómitos, insuficiencia renal) .
Cuando a un paciente se le administra bicarbonato, se estimula la producción de lactato en acidosis láctica cetoacidosis diabética , y shock hemorrágico . El bicarbonato de sodio debe dispensarse en forma de infusión durante varias horas. En casos de acidemia severa, se puede considerar un bolo. El efecto clínico puede evaluarse al menos 30 minutos después de la perfusión .,
complicaciones de la terapia con bicarbonato
Las infusiones de bicarbonato de sodio pueden provocar hipernatremia e hiperosmolalidad. Sin embargo, la adición de cloruro de sodio y dextrosa al 5% crea una solución isotónica y ayudará a prevenir estos efectos adversos . La sobrecarga de volumen de líquido extracelular es otra consecuencia negativa de la terapia con bicarbonato, y el riesgo es mayor entre los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y/o insuficiencia renal. Para prevenir la sobrecarga de volumen de líquido extracelular, se deben utilizar diuréticos de asa (p. ej., furosemida)., En el peor de los casos, se puede necesitar hemofiltración y/o diálisis .
en casos de acidosis láctica o cetoacidosis, se debe considerar la simulación de la actividad de la 6-fosfofructocinasa y la producción de ácido orgánico, ya que la sobreproducción de ácido orgánico puede limitar los efectos de los agentes alcalinizantes .
terapia con bicarbonato para pacientes con Acidosis metabólica
tres estudios recientes en 150 pacientes con acidemia metabólica (pH ≤ 7,35) y aumento de las concentraciones de lactato (lactato sérico > 2.,45 o 5 mmol / L) no probaron que el bicarbonato de sodio ofreciera un beneficio limitado sobre la mortalidad y las variables hemodinámicas . En otro estudio, Fang et al. se evaluó una cohorte de 94 pacientes con sepsis asignados a tres grupos que recibieron 5 mL/kg de solución salina normal, 5 mL/kg de cloruro sódico al 3,5% y 5 mL/kg de bicarbonato sódico al 5%. No reportaron diferencias en el gasto cardíaco, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca o la frecuencia respiratoria ocho horas después de la infusión, y no se observaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad después de 28 días., Sin embargo, los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio mostraron mejores parámetros hemodinámicos antes que los de otros grupos .
Kraut et al. encuestó a nefrólogos y médicos de cuidados intensivos sobre su uso de bases en el tratamiento de la acidosis orgánica aguda severa . Si bien los resultados variaron entre los médicos individuales de ambas especialidades, un mayor porcentaje de nefrólogos recomendó la administración de la base para el tratamiento de la acidosis láctica y la cetoacidosis que los médicos de cuidados intensivos (acidosis láctica, 86 vs.67%; cetoacidosis, 60 vs. 28%)., El bicarbonato de sodio fue la forma de base más utilizada para el tratamiento (> 75%) .
en 2013, Chen et al. se publicaron los resultados de su ensayo clínico prospectivo aleatorizado, doble ciego y controlado en el que participaron 65 pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión debido a shock séptico. Compararon tempranamente la eficacia de la terapia con bicarbonato de sodio entre dos grupos. En el primer grupo de 35 pacientes, el bicarbonato de sodio se administró por etapas. En la primera etapa, se administró por goteo intravenoso (IV) hasta que el pH sanguíneo alcanzó al menos 7,15., En la segunda etapa, el bicarbonato de sodio se administró por goteo intravenoso hasta que el pH7 de la sangre alcanzó por lo menos 7,25 después de seis horas. En el otro grupo de 30 pacientes, el fármaco se administró por vía IV hasta que el pH sanguíneo alcanzó 7,15. El grupo de estadificación tuvo una menor incidencia de disfunción orgánica, menor tiempo de ventilación mecánica, menor puntuación en la evaluación máxima secuencial de fallo orgánico (SOFA), menor cambio en la puntuación SOFA, menor duración de la estancia en la UCI y en el hospital y menor mortalidad en comparación con el grupo control .
Los estudios publicados en 2018 arrojaron más información sobre la terapia con bicarbonato. Ahn et al., se llevó a cabo un ensayo piloto prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de 50 pacientes que no pudieron lograr un retorno de la circulación espontánea (ROSC) después de 10 minutos de reanimación cardiopulmonar y con acidosis metabólica grave (pH < 7,1 o HCO3-< 10 mEq/L). Ahn et al. se informó de una mejoría en el estado ácido-base, pero no hubo cambios en la tasa de RCE y buena supervivencia neurológica para los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio (50 mEq/L) ., En junio de 2018, se publicó un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado de fase III realizado en 26 unidades de cuidados intensivos en Francia. De mayo de 2015 a mayo de 2017, 389 pacientes con acidemia grave (pH ≤ 7,20) se inscribieron en el análisis por intención de tratar (194 en el grupo de control y 195 en el grupo de bicarbonato, que recibieron una infusión de bicarbonato de natrio al 4,2% para elevar el nivel de pH a al menos 7,3). Cualquier fallo orgánico en el plazo de siete días ocurrió en 138 (71%) de 194 pacientes en el grupo de control y 128 (66%) de 195 en el grupo de tratamiento (diferencia absoluta estimada, -5.,5%; IC 95%, -15,2 a 4,2; p = 0,24). No se observaron diferencias significativas para la supervivencia a los 28 días (46% vs 55% respectivamente, p = 0,09). Sin embargo, la supervivencia al día 28 fue significativa para un subgrupo de pacientes con lesión renal aguda (63% para la terapia con bicarbonato vs.46% ; p = 0·0283 para los controles). Además, el número de días libres de terapia de reemplazo renal y vasopresores fue mayor., Estos hallazgos sugieren que, a diferencia de la población general de pacientes con acidosis metabólica, aquellos que sufren de lesión renal aguda concomitante pueden experimentar mejores resultados y una tasa reducida de mortalidad desde el reclutamiento hasta el día 28 con terapia de infusión de bicarbonato de sodio . Del mismo modo, Zhang et al. se estudiaron 1.718 pacientes sépticos (1.218 controles y 500 pacientes que recibieron bicarbonato de sodio) y no se notificó ningún cambio significativo en la mortalidad en la población general (cociente de riesgos instantáneos , 1,04; IC 95%, 0,86 a 1,26; p = 0.,67], pero el bicarbonato demostró ser beneficioso en pacientes con lesión renal aguda (CRI, 0,74; IC 95%, 0,51 a 0,86; p = 0,021) .
Limitaciones
Nuestra revisión tuvo varias limitaciones. Los datos fueron buscados solo en tres bases de datos, y la inclusión de otras bases de datos podría aumentar el rango de artículos encontrados. Además, limitamos nuestra inclusión a los estudios publicados en inglés. Dado que nuestro enfoque fue recopilar información sobre la terapia con bicarbonato, no evaluamos la calidad metodológica de los estudios incluidos. Estas limitaciones no alteraron sustancialmente los resultados., No se realizó un metanálisis dada la heterogeneidad de los datos.