discusión
en este estudio prospectivo, el 14,29% de los pacientes mostraron recuperación, transitando de VS A MCS. Además, el sexo masculino, la juventud, el menor tiempo desde el inicio de la ev, la lesión cerebral difusa y la presencia de SE parecían ser las variables que aumentaban la probabilidad de este desenlace., En nuestro estudio, sin embargo, algunas de las variables potencialmente capaces de influir en la emergencia (incluida la emergencia tardía) de VS no difieren significativamente entre los pacientes que se recuperaron y aquellos que no recuperaron la respuesta.
la duración de la VS en el momento de la admisión a la VSU, la causa de la lesión cerebral, el tiempo entre el evento agudo y el inicio de la Neurorehabilitación, y la puntuación CRS-R en el momento de la admisión a la VSU fueron encontrados para no tener ningún efecto., Los pacientes que sufrían convulsiones tenían aproximadamente el doble de probabilidades de progresar a un MCS que aquellos sin convulsiones, aunque esto no fue estadísticamente significativo.
Los pacientes con lesiones cerebrales graves, ya sean de origen traumático o no traumático, a menudo progresan desde un coma inicial hacia un VS y posteriormente hacia un MCS. Sin embargo, no siempre alcanzan la plena conciencia o la autoconciencia. Varios estudios en la literatura analizan la probabilidad de aparición de VS, incluso después de más de un mes de duración (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies y Seshia 1980). Se dispone de menos información sobre la evolución de los MC que persisten más allá de un mes (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). La Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State ha formulado varios principios (la Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State, 1994). El pronóstico para recuperar la conciencia de un VS no traumático es peor que para un estado equivalente después de un TBI, y cuanto más tiempo permanezcan los pacientes en un VS, menos probabilidades tendrán de recuperar la conciencia., La conclusión final del grupo de trabajo es que la recuperación tardía de la conciencia en estos pacientes, es decir, después de 12 meses desde el inicio en TBI y después de 3 meses desde el inicio en lesiones no traumáticas, es muy improbable.
sin embargo, los datos actualmente disponibles sobre este aspecto, debido a informes de seguimiento esporádicos, datos epidemiológicos incompletos y diagnósticos imprecisos, no son adecuados ni suficientes para permitir estimaciones confiables de la incidencia de mejoría tardía., Por lo tanto, la recuperación tardía del VS (aunque con deterioro cognitivo grave persistente) puede ser más común de lo que se pensaba, y de hecho artículos recientes sobre pacientes con VS agudo o post-agudo informan un pronóstico a largo plazo más favorable para VS y MCS que en el pasado (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., enfatizar la importancia del seguimiento constante de los pacientes con trastornos de conciencia, para permitir un seguimiento adecuado de cualquier cambio en su cuadro clínico, especialmente cuando su condición basal es particularmente grave (Avesani et al., 2006).
describieron a 2 personas diagnosticadas con VS que, respectivamente, a los 6 y 12 meses de su trauma original, habían alcanzado un nivel moderado de independencia funcional después de una recuperación motora y cognitiva significativa. Del mismo modo, Estraneo et al., se describieron 6 VS. pacientes que recuperaron un nivel de conciencia considerablemente mejor que el identificado en las guías pronósticas de Multisociety Task Force. Esta recuperación fue más evidente en sujetos más jóvenes que habían sufrido TCE grave (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. se estudió el pronóstico de VS y MCS durante un período de observación de 5 años. No encontraron casos de mejora de la conciencia en ninguno de los pacientes de 12 VS, todos los cuales murieron o permanecieron en un VS. por el contrario, los pacientes DE MCS mejoraron más de un año después del inicio del coma (Luauté et al., 2010).,
A VS que dura más de un año después del ICT o seis meses después de la enfermedad anóxica / vascular solía considerarse «permanente», una etiqueta que implica irreversibilidad o extrema improbabilidad de una mejoría aún mínima. Sin embargo, según estudios sobre recuperación tardía de la conciencia — más allá de 12 meses después del inicio en TBI o 3 meses después del inicio en no-TBI — algunos pacientes pueden tener potencial para una recuperación adicional notable (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., En cualquier caso, la emergencia a un estado de conciencia más consistente puede tomar meses, o incluso años en casos raros, y siempre se asocia con discapacidad funcional severa a extremadamente severa y un resultado funcional pobre.
Los datos sobre la emergencia de MCS se ven empañados por la poca confiabilidad de los indicadores pronósticos y probablemente por la diversa terminología utilizada en los últimos años para definir la emergencia de VS. al igual que con VS, cuanto más tiempo persiste MCS, menor es la probabilidad de recuperación., En un grupo de pacientes con ITC aguda inicialmente en un MCS, el 40% recuperará la plena conciencia dentro de las 12 semanas de la lesión, y hasta el 50% recuperará la función independiente al año (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. encontró que la recuperación de los pacientes después de un MCS prolongado varió mucho. La duración del MCS no pareció influir en el desenlace psicosocial, ni impidió una recuperación funcional significativa (Lammi et al., 2005). Katz et al., demostró que los pacientes en VS cuya transición a MCS ocurrió dentro de las ocho semanas de inicio son propensos a continuar recuperándose a niveles funcionales más altos, con una proporción sustancial que recupera la independencia del hogar y reanuda actividades productivas. Los pacientes con TCE fueron más propensos que aquellos con una etiología sin TCE a mejorar, aunque las mejoras significativas en el grupo sin TCE todavía eran posibles (Katz et al., 2009).
no se ha avanzado en la interpretación neurológica de la recuperación tardía del VS y es posible que los predictores tempranos no se apliquen (McMillan y Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), aunque el lento recrecimiento axonal en pacientes con daño cerebral podría ser una hipótesis intrigante como mecanismo biológico de recuperación tardía (Voss et al., 2006). Tomados en su conjunto, estos datos confirman que un diagnóstico temprano preciso de pacientes con trastornos de conciencia después de una lesión cerebral es crítico para predecir el resultado., Es probable que los errores diagnósticos den lugar a que los pacientes tengan un peor pronóstico, lo que puede restringir su acceso a los servicios, especialmente los servicios de rehabilitación; esto, en particular, es una gran preocupación para estos pacientes más discapacitados (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) -, y evitar que reciban los mejores abordajes médicos, farmacológicos y fisioterapéuticos.
Además, todavía no hay consenso sobre la interpretación de las convulsiones en los pacientes VS que posteriormente recuperan la conciencia., La electroencefalografía no parece identificar ningún patrón específico en VS o MCS, ni tiene ningún valor particular en la predicción del Pronóstico: en algunos casos se han reportado trazados esencialmente normales (Bernat, 2009). El ritmo alfa se asocia con la aparición de VS, mientras que hay una falta de datos EEG sistemáticos en MCS (Giacino et al., 2005). Sin embargo, algunos investigadores han descrito SE no tónico-clónico en pacientes con alteración de la conciencia (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994) mientras Towne et al., enfatiza que los pacientes en coma pueden presentar un estado epiléptico no convulsivo, incluso sin signos clínicos epileptiformes claros, y esto puede ser una causa no reconocida de alteraciones de la conciencia (Towne et al., 1998). Aunque, en base a nuestro número de casos, no es posible vincular la terapia anticonvulsiva con la recuperación de la conciencia, el monitoreo del EEG debe considerarse una parte esencial de la evaluación de los pacientes con VS y MCS para evitar tanto el sub-diagnóstico como el sub-tratamiento, lo que resulta en un manejo y un resultado subóptimos (Towne et al., 2000)., Además, otras técnicas de imagen como la PET/TC podrían desempeñar un papel clave en la definición del Pronóstico de los pacientes afectados por lesiones cerebrales graves (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).
La definición de diagnóstico y pronóstico de lesiones cerebrales adquiridas graves (sABI) fue un tema importante discutido durante la Conferencia de consenso italiana celebrada en Salsomaggiore (Parma, Italia) en 2010. De Tanti et al., afirmó que se necesitaban más estudios clínicos para aclarar los mecanismos básicos de sABI y refinar el diagnóstico con el fin de mejorar los programas de rehabilitación de estos pacientes en la fase de cuidados intensivos (De Tanti et al., 2015).
además, como también muestra un reciente estudio multicéntrico, es obligatorio desarrollar programas de rehabilitación temprana en pacientes con lesiones cerebrales graves con el fin de reducir su estancia hospitalaria (Bartolo et al., 2016.).,
En conclusión, nuestros datos sugieren que varias variables pueden aumentar la probabilidad de transición a MC, a saber, sexo masculino, juventud, menor tiempo desde el inicio de la VS, lesión cerebral difusa y presencia de SE.
además, en un seguimiento de 4 años, observamos una transición de VS A MCS en algunos pacientes con lesión cerebral grave.,
estos datos destacan la importancia potencial del seguimiento a largo plazo de los pacientes con trastornos crónicos de la conciencia después de lesiones cerebrales graves; por lo tanto, debemos considerar la implementación de un seguimiento adecuado de estos pacientes con el fin de optimizar su acceso a los servicios de rehabilitación.