discusión
Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de enfermedades comunes de las manos para las que una inyección de corticosteroides puede proporcionar un alivio duradero.4 El estudio actual mostró un aumento de los niveles de glucosa en sangre 1 y 2 días después de la inyección con el retorno al valor basal el día 3. Los pacientes con diabetes tipo 1 y los pacientes dependientes de insulina fueron los más propensos a experimentar un aumento en los niveles de glucosa en sangre.,
estudios previos han mostrado un impacto variable de las inyecciones de corticosteroides en el control de la glucosa diabética. Habib y Ahmad evaluaron el efecto en 18 pacientes con diabetes tipo 2 (6 con insulina) sometidos a inyecciones intraarticulares de corticosteroides en el hombro.15 no encontraron ningún efecto significativo en los niveles de glucosa en sangre después de la inyección o en las medidas a largo plazo del control glucémico (fructosamina). También estudiaron a 24 pacientes (10 que usaban insulina) sometidos a inyecciones intra-articulares de corticosteroides para la osteoartritis de la rodilla.,12 A diferencia de su estudio anterior sobre inyecciones en el hombro, este estudio mostró un aumento en los valores de glucosa en sangre durante 2-4 días después de la inyección. No está claro si la localización de la inyección, la población del estudio o la diferencia en el tipo de corticosteroide pueden haber explicado la diferencia en los resultados. Nuestro estudio sugiere, sin embargo, que el mayor número de usuarios de insulina entre los pacientes sometidos a inyecciones intraarticulares de rodilla puede haber dado lugar a un cambio en los niveles de glucosa en sangre después de la inyección., Como se observa en la Figura 3, hubo un cambio mínimo en los niveles de glucosa en sangre después de la inyección con respecto a los valores basales en pacientes que no estaban recibiendo insulina.
dos estudios han evaluado el efecto de las inyecciones de corticosteroides en la mano. Wang y Hutchison siguieron a 18 pacientes que recibieron 10 mg de acetato de metilprednisolona para el dedo del gatillo.10 estos pacientes mostraron un aumento medio del 73% sobre los valores basales en el día 1 después de la inyección sin diferencia estadísticamente significativa en los valores en los días 2-5., Posiblemente debido a su pequeña población, no encontraron diferencia en el cambio en los niveles de glucosa en sangre entre los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2. Tampoco se registraron prospectivamente los valores basales de glucosa en sangre de los pacientes. A los pacientes simplemente se les pidió que recordaran los niveles promedio de la mañana. Catalano et al. se evaluaron los niveles de glucosa en sangre matutinos en 23 pacientes diabéticos que recibieron una inyección extraarticular de 10 mg de acetónido de triamcinolona en la mano.14 sus datos revelaron un pequeño aumento estadísticamente significativo en los días 1 y 5 post – inyección de 14,2 y 9,7 mg / dl, respectivamente., A diferencia de Wang et al, los diabéticos insulinodependientes experimentaron niveles de glucosa en sangre más altos estadísticamente significativos después de la inyección que los diabéticos no insulinodependientes. Los autores, sin embargo, no estaban seguros de haber obtenido datos previos al desayuno matutino; algunos pacientes pueden haber registrado niveles de glucosa en sangre postprandiales matutinos. Esto probablemente contribuyó a la variación de sus datos.
el estudio actual reclutó el doble de participantes y utilizó los datos de control de los pacientes durante 5 días para comparar los valores de glucosa en sangre después de la inyección., Nuestros datos mostraron resultados similares con un fuerte aumento de los niveles de glucosa en sangre en los días 1 y 2 Después de la inyección con un retorno a los valores basales en el día 3. Con nuestro tamaño de muestra, pudimos evaluar los factores asociados con aumentos en los niveles de glucosa en sangre después de la inyección. La presencia de diabetes tipo 1 y diabetes insulino-dependiente predijo mayores cambios en los niveles de glucosa en sangre después de la inyección cuando se contabiliza la cantidad de inyección en nuestro modelo de regresión. Sin embargo, el control crónico de la glucosa (HbA1c) no se asoció con cambios en los valores de glucosa en sangre después de la inyección., Esto sugiere que la glucosa en sangre crónicamente elevada no aumenta la elevación de los niveles de glucosa post-inyección en diabéticos insulino-dependientes.
nuestro estudio tuvo varias limitaciones. El sesenta por ciento de los participantes devolvió los registros de glucosa en sangre completamente completados a pesar de que se les proporcionaron sobres con dirección propia y recordatorios de llamadas telefónicas. A pesar de datos basales similares, no podemos estar seguros de que aquellos que no regresaron o devolvieron registros incompletos fueran similares a los pacientes que regresaron registros completamente completados, por lo tanto, posiblemente introduciendo un sesgo diferencial., De manera similar, el 75% de los pacientes informaron niveles de HbA1c, y aquellos que no informaron su valor pueden haber diferido sistemáticamente de aquellos que lo hicieron. Además, las inyecciones en este estudio no se administraron uniformemente ni en espacios articulares ni en vainas tendinosas.
en el diseño de este estudio, no recogimos los valores basales de glucosa en sangre antes de la inyección. Sin embargo, creemos que nuestro seguimiento de 14 días fue suficiente para garantizar que los niveles de glucosa en sangre del paciente de los días 10 a 14 representaran valores basales., Si, de hecho, los niveles de glucosa en sangre fueran elevados durante el período de control, afectaría los resultados hacia la hipótesis nula. El hallazgo no significativo pero potencialmente relevante de que más pacientes que recibieron inyección extraarticular tuvieron un aumento de glucosa de >50 mg/dl en comparación con aquellos con inyección intraarticular merece un estudio adicional, ya que estábamos poco capacitados para este análisis de subgrupos. Por último, el efecto Hawthorne puede conducir a un cambio en el comportamiento del paciente (por ejemplo, un mejor tratamiento de la diabetes)., A pesar de estos posibles sesgos hacia la hipótesis nula, nuestros datos todavía revelaron un aumento en los valores de glucosa en sangre después de la inyección.
el diseño de cruce de casos fortaleció nuestro estudio al permitirnos comparar los niveles de glucosa en sangre post-inyección de cada paciente con sus propios valores basales sin retener el tratamiento. Este no fue un estudio controlado, ya que les pedimos a los pacientes que continuaran manejando su diabetes de la manera típica. Creemos que esto también fortalece los resultados a medida que las condiciones se asemejan más al escenario clínico típico.,
nuestros resultados se suman a la evidencia de que las inyecciones de corticosteroides para afecciones comunes de las manos no deben retenerse a los pacientes diabéticos. Previamente, hemos aconsejado a todos los pacientes diabéticos que puede haber un aumento transitorio en los niveles de glucosa en sangre después de una inyección. Basándonos en nuestros datos, ahora decimos a los pacientes que es probable que haya un aumento transitorio en los niveles de glucosa en sangre potenciados en los diabéticos tipo 1 y en los que toman insulina. Estos pacientes deben mantener un control vigilante de la glucosa y ajustar sus medicamentos en consecuencia., No podemos proporcionar un valor específico de glucosa por encima del cual deben evitarse las inyecciones. Sin embargo, recomendamos precaución en pacientes diabéticos tipo I y aquellos en tratamiento con insulina cuando se considere la inyección de esteroides si los niveles de glucosa han sido muy inestables en los días anteriores a la inyección.