discusión
la neumonía necrotizante es una complicación grave de la neumonía. Algunas autoridades usan el término «neumonía necrotizante» o»gangrena pulmonar»para distinguir la necrosis pulmonar con múltiples abscesos pequeños (generalmente < 2 cm) del absceso pulmonar (una lesión cavitaria más grande), pero estos en realidad representan un continuo del mismo proceso. La neumonía necrosante implica necrosis y licuefacción del parénquima pulmonar., Tiene manifestaciones clínicas graves y se confirma por radiografía de tórax. Requiere un curso prolongado de terapia antibiótica.
Los anaerobios son la causa más común de infecciones pleuropulmonares, incluida la neumonía necrotizante.3 las especies de Peptostreptococcus, las especies de Bacteroides, las especies de Fusobacterium y los estreptococos microaerofílicos son los patógenos más comunes.,3 Hay algunas bacterias aeróbicas que pueden causar abscesos pulmonares con poca frecuencia, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (raramente), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, especies de Actinomyces, especies de Nocardia y bacilos gramnegativos.4-8 hasta donde sabemos, el absceso pulmonar debido a GCBHS es extremadamente raro y solo se ha reportado dos veces en el pasado.1,2
Los GCBHS son anaerobios facultativos Gram-positivos que producen pequeños (< 0.5 mm) o grandes (> 0.,5 mm) colonies on sheep blood agar and occasionally cause human infections. Traditionally, group C streptococci (GCS) include Streptococcus dysgalactiae subspecies dysgalactiae and subspecies equisimilis, Streptococcus equi subspecies equi and subspecies zooepidemicus, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus subspecies pharyngis, and Streptococcus phocae.9 The small colony isolates are currently designated as Streptococcus milleri or Streptococcus anginosus group., En los animales se cree que causan estrangulamientos equinos, mastitis bovina y artritis porcina; sin embargo, los GCBHS rara vez son la causa de neumonía en los seres humanos.10
Los GCBHS suelen afectar a adultos jóvenes, sanos e inmunocompetentes. En 9 casos bien descritos de neumonía por GCHBS en la literatura, todos los pacientes eran menores de 40 años.1,10-17 A pesar de la presencia frecuente en animales, solo los informes ocasionales de infecciones por GCS en humanos incluyen información sobre la exposición a animales18,como en nuestro paciente, que negó cualquier exposición animal., Las características subyacentes frecuentes de los pacientes con infecciones por GCS son Edad > 65 años, hombres, condiciones médicas subyacentes que incluyen enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo crónico, enfermedad ósea y articular, procesos dermatológicos, estado inmunocomprometido y exposición animal o a productos animales.19,20 curiosamente, aparte de ser Hombre, nuestro paciente no tenía ninguno de los factores de riesgo antes mencionados.
clínicamente, como en nuestro caso, los pacientes presentan fiebre de alto grado, escalofríos, dolor de garganta y tos., Estos pacientes a menudo se cree inicialmente que tienen faringitis o bronquitis y se tratan en consecuencia.10,12–14,17 con el tiempo, a medida que la enfermedad progresa, desarrollan neumonía lobar y derrame pleural.1,10-17 La mayoría de las veces también desarrollan bacteriemia. Nuestro paciente se presentó de la forma descrita y eventualmente desarrolló neumonía necrotizante y derrame pleural., El desenlace de estos pacientes depende del diagnóstico y tratamiento precoces: de los 9 casos bien descritos referidos anteriormente, 3 fallecieron con parada cardiorrespiratoria,12,13,15 y uno tuvo curso fulminante, desarrollando pericarditis, mediastinitis, coagulopatía intravascular diseminada y SDRA.1 estas infecciones suelen responder bien a la penicilina.
la mayoría de las cepas de GCS demuestran sensibilidad in vitro a las penicilinas, vancomicina, eritromicina y cefalosporinas.,21 se ha notificado tolerancia antimicrobiana (definida como una concentración bactericida mínima 32 o más veces mayor que la concentración inhibitoria mínima ) entre GCS y estreptococos del grupo G (GGS) para la penicilina y otros agentes.Solo unos pocos aislados clínicos han mostrado tolerancia a la vancomicina.22
dado que los resultados fueron ambiguos, Zaoutis et al23 investigaron más a fondo estos patrones de susceptibilidad a los antibióticos entre GCS y GGS aislados de pacientes con infecciones invasivas (por ejemplo, bacteriemia y meningitis)., Sus hallazgos apoyan el uso de la penicilina G como agente antimicrobiano de elección para las infecciones por GCS. Todas las CMI fueron inferiores a 0,03 µg / mL y no se identificó tolerancia. Todos los aislados del estudio fueron susceptibles a vancomicina (CMI que osciló entre 0,12 y 0,5 µg/mL). Ningún aislado de GCS mostró tolerancia. Dado que hay pocos informes en la literatura de aislados de GCS examinados para la tolerancia a vancomicina, la importancia de esta diferencia entre GCS y GGS no está clara., Estos hallazgos sugieren que para los pacientes con infecciones invasivas por GCS que no pueden ser tratados con penicilina, la tolerancia a otros agentes antimicrobianos, incluyendo vancomicina, debe ser estrechamente monitorizada.
nuestro paciente fue tratado con clindamicina y aztreonam, ya que era alérgico a la penicilina. En casos de derrame pleural complicado o desarrollo de empiema, se requiere un tubo torácico, y se requiere toracotomía si falla el drenaje del tubo torácico cerrado.,
Los GCBHS son una causa extremadamente rara de neumonía necrosante y deben considerarse en el diagnóstico diferencial de organismos causantes. Es particularmente difícil de diagnosticar en pacientes sin enfermedades comórbidas y sin antecedentes de exposición animal. Suele afectar a varones jóvenes y tiene un curso fulminante, con una morbimortalidad muy alta; por lo tanto, la identificación temprana, el seguimiento cercano y la terapia antibiótica adecuada son clave para la supervivencia.