en la neurotransmisión normal, el neurotransmisor acetilcolina (Ach) se libera desde la terminación nerviosa hacia la unión neuromuscular (NMJ). Esto ocurre secundario a la propagación de un potencial de acción a lo largo del axón, lo que resulta en la apertura de canales de calcio en la terminal nerviosa. El flujo de iones de calcio desencadena la liberación de Ach en el NMJ., Ach se difunde a través de este espacio y se une a los receptores nicotínicos en la placa final de la célula muscular opuesta al sitio de los terminales neuronales. Se requieren dos moléculas de Ach en cada receptor nicotínico para que los canales iónicos de sodio y potasio se abran. Después de que se alcanza el umbral de la placa final del motor, la membrana muscular se despolariza y se inicia el acoplamiento excitación-contracción. Después de atar, Ach es hidrolizado rápidamente por la acetilcolinesterasa de la enzima en el NMJ, terminando el proceso estimulante, y la membrana del músculo repolariza., Los agentes paralizantes actúan interfiriendo con este proceso en el NMJ.
Los agentes de bloqueo Neuromuscular (BNM) se dividen en 2 clases generales basadas en su mecanismo de acción en el NMJ: agentes despolarizantes y no despolarizantes. Los agentes despolarizantes imitan la acción de Ach produciendo despolarización de la membrana postjuncional, actuando como agonistas receptores. Los agentes no despolarizantes son antagonistas competitivos de la Ach y compiten por las subunidades de la Ach de los receptores de glicoproteína postjuncionales., Esto evita cambios en la permeabilidad de la membrana postjuncional, por lo que no permite que se produzca la despolarización.
estudios previos han demostrado que las intubaciones emergentes sin el uso de agentes paralíticos conducen a un aumento de los eventos adversos. Más recientemente, Walls et al han analizado 8.937 intubaciones en urgencias y han encontrado que la probabilidad de cualquier evento asociado era 1,7 veces mayor con sedación sin paralíticos en comparación con la ISR.
administrar un agente paralítico sin un agente de inducción potente y eficaz es inhumano., Es de suma importancia que este agente de inducción tenga un inicio de acción más rápido o al menos el mismo que el del agente paralítico.
Succinilcolina
Succinilcolina fue introducido en 1949 y ha pasado la prueba del tiempo. Hasta el día de hoy, la succinilcolina es el único agente despolarizante utilizado para la inducción de secuencia rápida. Debido a su inicio rápido, duración de acción ultracorta y seguridad, es el paralítico de elección en casi todos los casos de inducción de secuencia rápida en adultos.,
este agente despolarizante funciona a través de la activación persistente y el bloqueo resultante del receptor de acetilcolina nicotínico postsináptico en la unión neuromuscular. Por el contrario, los agentes no despolarizantes bloquean competitivamente la Unión de la acetilcolina en el mismo receptor postsináptico.
estructuralmente, la succinilcolina es 2 moléculas Ach unidas entre sí por grupos metilo. Esto se une y estimula el receptor Ach en la placa terminal neuromuscular postsináptica, causando que los canales iónicos se abran y se produzca la afluencia de sodio., A diferencia de la Ach, la succinilcolina produce una estimulación continua del receptor nicotínico, y la membrana endplate permanece despolarizada con el canal abierto. La parálisis muscular esquelética resultante se produce porque la hidrólisis de la succinilcolina es lenta en comparación con la Ach. Esta despolarización sostenida hace que la membrana postjuncional no pueda responder a la liberación posterior de Ach porque se produce una fatiga rápida del músculo. En esencia, la placa final y el sarcolema adyacente son refractarios a la estimulación posterior., La parálisis procede de los músculos pequeños, distales, que se mueven rápidamente a los músculos proximales, que se mueven lentamente. El diafragma es uno de los últimos músculos en relajarse.
la succinilcolina se hidroliza rápidamente en el suero por la enzima pseudocolinesterasa y, posteriormente, solo una pequeña cantidad llega al NMJ. Los metabolitos finales, ácido succínico y colina, no tienen actividad de BNM. De hecho, la pseudocolinesterasa no está presente en el NMJ y ejerce su efecto sistémicamente antes de que la succinilcolina llegue al receptor Ach., Una vez unido al receptor Ach, la succinilcolina está activa hasta que se difunde de nuevo en el suero a través del gran gradiente de concentración inducido por la rápida acción de la pseudocolinesterasa. Estas propiedades bioquímicas no tienen comparación con ningún otro agente del BNM y han hecho de la succinilcolina el criterio estándar para la parálisis neuromuscular rápida en la intubación de secuencia rápida; por lo tanto, la eficacia de todos los otros agentes del BNM se comparan con la de la succinilcolina.,
la succinilcolina está disponible como una solución de 20 mg / mL y se puede almacenar hasta 3 meses a temperatura ambiente Manteniendo el 90% de su actividad original (un poco más si está protegida de la luz). Por lo tanto, para disminuir potencialmente la degradación espontánea, la succinilcolina debe ubicarse en un carro de vía aérea cerca de las bahías de reanimación y no muy lejos en un refrigerador remoto. El inventario adecuado asegura que no permanezca sin usar más de 3 meses. La dosis es de 1,5 mg/kg en adultos y de 2 mg / kg en niños menores de 5 años., La relajación muscular ocurre en solo 30 segundos, con parálisis total en 45 segundos. La duración de la acción es corta, con una duración de 7-10 minutos.
Los efectos adversos asociados con el uso de succinilcolina deben ser entendidos para anticipar las complicaciones ocasionales, pero graves, asociadas con su uso. La succinilcolina puede aumentar los niveles séricos de potasio hasta en 0,5 mEq / L. El riesgo de una liberación exagerada se amplifica en ciertos estados de enfermedad crónica o después de la fase aguda de ciertas lesiones o condiciones.,ystem trauma con lesión por aplastamiento
médula espinal y otras lesiones denervantes
necrosis Muscular extensa (por ejemplo, las debidas a lesiones por aplastamiento grandes)
cabe destacar que la insuficiencia renal crónica no es una contraindicación para el uso de succinilcolina; sin embargo, en el paciente con hiperpotasemia potencial, como el paciente que ha perdido la hemodiálisis, se deben considerar agentes alternativos para la parálisis neuromuscular., Las lesiones por aplastamiento extenso y las quemaduras sufridas más de 7 días antes pueden producir hiperpotasemia más pronunciada.
Los pacientes con accidentes cerebrovasculares grandes o lesiones de la médula espinal están en riesgo de hiperpotasemia a partir de aproximadamente una semana después del incidente hasta que se haya completado la regeneración neuronal o la atrofia. Los pacientes con esclerosis múltiple (EM) o esclerosis lateral amiotrófica (ela) tienen un riesgo continuo de hiperpotasemia dependiendo de la actividad de su enfermedad. Los pacientes con miopatía activa tienen mayor riesgo de hiperpotasemia inducida por succinilcolina., A pesar de esto, los casos de parada cardíaca hiperpotasémica fatal y casi fatal son raros. La mayoría de los casos que se han reportado ocurrieron en niños con miopatías no diagnosticadas, ninguno de los cuales ocurrió en el servicio de urgencias, y la mayoría tuvo uso concomitante de halotano.
Además, aunque la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ya no recomienda la succinilcolina para su uso en Cirugía Pediátrica electiva debido a miopatías no diagnosticadas y el miedo a la hiperpotasemia posterior, todavía se puede usar para la intubación endotraqueal de emergencia en niños., Sin embargo, nunca se debe repetir la dosis si la vía aérea no puede intubarse durante el primer período de relajación muscular inducido por succinilcolina, ya que se han producido bradidisritmias y asistolia. En situaciones no críticas, se deben considerar agentes neuromusculares alternativos en niños menores de 8 años. La literatura apoya el uso de succinilcolina en el entorno agudo fuera de cualquier miopatía conocida o un caso conocido de hiperpotasemia preintubatoria documentada o presunta.,
se cree que las elevaciones más grandes observadas en enfermedades crónicas son los efectos de la proliferación extrajuncional del receptor Ach que ocurre en estados de regeneración neuronal. Esto proporciona más sitios para el eflujo de potasio hacia afuera en presencia de succinilcolina.
Bradydysrhythmias pueden ocurrir y son más comunes en niños que en adultos. El riesgo aumenta si se administra una segunda dosis de succinilcolina. El mecanismo es probablemente la Unión de la succinilcolina a los receptores muscarínicos postganglionares, imitando el efecto normal de la Ach en el nervio vago., Debido a que los niños menores de 7 años tienen el mayor riesgo de sufrir este trastorno, la atropina se había considerado un agente profiláctico estándar a una dosis de 0,01 mg/kg en lactantes y 0,02 mg/kg en niños mayores, sin exceder de 1 mg. En un informe de 1995, McAuliffe y sus colegas observaron la incidencia de bradidisritmias inducidas por succinilcolina en niños con y sin el uso de atropina y encontraron una tendencia hacia un aumento de las arritmias no clínicas importantes en el grupo de atropina., Concluyeron que su uso es cuestionable en cualquier grupo de edad y que posiblemente la atropina debería administrarse solo si se necesitan dosis repetidas de succinilcolina.
aproximadamente 3 por cada 10.000 pacientes, o 0,03% de la población general, tienen una versión defectuosa de la pseudocolinesterasa plasmática y no pueden metabolizar adecuadamente la succinilcolina. Estos individuos poseen una afinidad de la disminución para la molécula de succinilcolina y una capacidad disminuida de hidrolizarla., En el heterocigoto, la parálisis puede durar hasta el doble de la duración esperada, pero en el homocigoto, la parálisis puede persistir durante varias horas. La deficiencia conocida de pseudocolinesterasa es una contraindicación absoluta para el uso de succinilcolina. Muchos medicamentos tienen el potencial de disminuir los niveles de pseudocolinesterasa.
de importancia en la atención de emergencia, los pacientes con intoxicación por cocaína pueden experimentar parálisis muscular prolongada con el uso de succinilcolina. Esto se debe a que la cocaína es metabolizada por las pseudocolinesterasas plasmáticas y, al hacerlo, actúa como un antagonista competitivo., Otros agentes importantes son los agentes anticolinesterásicos, que incluyen pesticidas organofosforados y carbamatos, medicamentos utilizados para la miastenia gravis, como la Piridostigmina, y medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina.
el aumento de la presión intraocular (Pio) inducido por la succinilcolina es mínimo (3-8 mm Hg). El mecanismo para esta ligera elevación de la presión puede deberse a la contracción tónica de los músculos extraoculares, la dilatación vascular coroidea o la relajación del músculo liso orbital., De Importancia, esto es significativamente menor que la elevación causada por tos, hipoxemia o laringoscopia directa sin agente paralítico. Incluso un parpadeo normal del párpado puede aumentar la PIO en 10-15 mm Hg. No se ha notificado ningún caso de expulsión del contenido intraocular.
la hipertermia maligna es un trastorno poco frecuente que tiene que ver con una liberación excesiva de calcio citosólico por medio de un receptor de rianodina anormal. Esto ocurre en 1 de cada 15.000 adultos y en 1 de cada 50.000 niños., Este síndrome raro consiste en rigidez muscular, hipertermia extrema, hipoxemia, hipercarbia, rabdomiolisis, inestabilidad autonómica, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada (CID). Las medidas agresivas de reanimación con líquidos y enfriamiento son críticas. El reconocimiento temprano mediante la elevación de la monitorización de CO2 al final de la marea o el aumento de la resistencia de las vías respiratorias debe inducir una infusión temprana de dantroleno, para disminuir la mortalidad y morbilidad.
el espasmo del músculo masetero es mucho más común que la hipertermia maligna, que ocurre en 0.3-1% de los niños., Esto crea una situación preocupante para el practicante en la que una fuerte contracción de todos los músculos maseteros aprieta la mandíbula. El manejo debe ser continuar la ventilación y administrar un agente no despolarizante. Debido a la relación entre esto y el desarrollo posterior de hipertermia maligna, el estado del paciente y sus niveles séricos de electrolitos y creatina quinasa, y los signos vitales deben monitorizarse estrechamente durante 24 horas.
cabe destacar que un error común es que la succinilcolina y el rocuronio interfieren con el reflejo de la luz pupilar., Si bien esto inicialmente parece intuitivo ya que la respuesta pupilar está mediada en parte por receptores nicotínicos ganglionares, el músculo esfínter pupilar ocular está compuesto por músculo liso, y su placa terminal neuromuscular está poblada por receptores muscarínicos de acetilcolina. Cargo et al han demostrado que este dogma clínico no es cierto y, en pacientes críticamente enfermos, los clínicos no deben atribuir la ausencia de tal respuesta pupilar a la administración de agentes paralíticos.,
rocuronio
aunque los efectos adversos de la succinilcolina son extraordinariamente raros, la preocupación por ello ha llevado a los investigadores a buscar una alternativa en un agente de BNM de acción más corta y no despolarizante. El rocuronio es un relajante muscular aminosteroide relacionado estructuralmente con el vecuronio, aunque es más lipofílico y, en consecuencia, es 3 veces más rápido que este último. Posee el inicio de acción más rápido de todos los agentes NMB no despolarizantes, cercano al de la succinilcolina. A una dosis de 0,6 mg / kg, su inicio es de 60-90 segundos., También está disponible como solución, a diferencia de los otros agentes no despolarizantes, por lo que la preparación del medicamento se reduce. Similar al pancuronio, posee algunas propiedades vagolíticas.
Serensen et al estudiaron este desplazamiento de acción entre succinilcolina y rocuronio-sugammadex. Sugammadex es un nuevo antagonista que se une a las moléculas de rocuronio en una proporción 1: 1. Los autores encontraron un tiempo de desplazamiento significativamente más rápido en el grupo rocuronio-sugammadex en comparación con el grupo succinilcolina (3 min 26 segundos vs 6 min 46 segundos)., A pesar de que este agente de reversión paralítica se está utilizando actualmente en Europa, con la adopción de Estados Unidos, tiene el potencial real de reemplazar la succinilcolina, ya que el rocuronio tendría el beneficio de ser revertido, permitiendo así el restablecimiento de las ventilaciones espontáneas en el paciente de vía aérea difícil. Sin duda, la seguridad de RSI se podría mejorar con tal » droga de escape.»
la mayor desventaja en su uso en RSI es que su duración de acción es intermedia, durando de 30-45 minutos., Tiene un inicio de acción más rápido en bebés y niños en comparación con los adultos, pero el tiempo de recuperación en bebés menores de 10 meses es el doble que el de los niños mayores. Cabe destacar que técnicas como el cebado, la sinergia y la dosificación pueden acortar aún más el inicio de la acción. Sparr reportó que cuando se usó 20 mcg/kg de alfentanilo como agente de inducción, se cumplieron buenas condiciones de intubación a los 45 segundos.,
muchos estudios han demostrado que el rocuronio es una alternativa eficaz y segura a la succinilcolina en la rara situación clínica cuando la succinilcolina se considera indeseable. En un informe de 1994, Tryba y sus colegas compararon succinilcolina 1,5 mg / kg y rocuronio 0,6 mg / kg en un estudio doble ciego de ISR y no encontraron diferencia con respecto a las condiciones de intubación a los 60 segundos. De Mey y colegas informaron que el aumento de la dosis normal de 0,6 a 0.,9 mg / kg casi reduce a la mitad el inicio, dando el mismo inicio que la succinilcolina (es decir, 45 segundos), pero la duración de la acción se prolonga en consecuencia de una manera dosis-dependiente.
en apoyo adicional del inicio rápido de la acción del rocuronio, otros investigadores señalan que el inicio a nivel de las cuerdas vocales puede ser más rápido de lo publicado. Después de que se administra, el BNM del diafragma es más lento que los músculos laríngeos y más lento en el músculo aductor pollicis, que a menudo se une a los dispositivos estándar de monitoreo de contracción., Por lo tanto, las condiciones para la intubación a nivel de las cuerdas vocales pueden ser ideales antes de que ocurra la parálisis periférica.
La evidencia de la literatura ha demostrado que el rocuronio satisface un requisito para un agente paralítico ideal en su uso en RSI, que es la posesión de un inicio rápido de acción. Sin embargo, el otro criterio que no puede cumplirse es el de una acción de corta duración., El riesgo potencial radica en el hecho de que si una vía aérea no está asegurada, la ventilación por bolsa prolongada durante 45 minutos puede seguir con todas las secuelas negativas inherentes asociadas, incluida la incapacidad para ventilar. Solo por esta razón, el rocuronio no ha reemplazado al estándar de criterio, la succinilcolina, en su uso en RSI.
Mivacurium
Al igual que el rocuronio, este es un agente NMB más nuevo. Es un compuesto bisquaternario de bencilisoquinolinio estructuralmente similar al atracurio., Debido a su rápida hidrólisis por colinesterasas plasmáticas, la duración de la acción (15-20 min) se clasifica como corta, solo 2 veces más larga que la succinilcolina. La dosis típica es de 0,15-3 mg / kg. Debido a la búsqueda continua de alternativas para la succinilcolina, el interés en el mivacurio está aumentando. Dos inconvenientes son que el inicio es de 2-2.5 minutos, que se retrasa en comparación con la succinilcolina, y que la liberación sustancial de histamina se produce con bolos intravenosos rápidos., Sin embargo, utilizando técnicas como el cebado y el sinergismo, el inicio puede reducirse posteriormente, posiblemente haciendo que el mivacurio sea más adecuado para la RSI.
Molbegott y Baker demostraron que al preceder una dosis de intubación de mivacurio 0,2 mg/kg con una dosis de cebado de 0,015 mg / kg, los tiempos y Condiciones de intubación resultantes son clínicamente similares a los producidos por la succinilcolina. Además, el aumento de la dosis acorta el tiempo para que se desarrolle el bloqueo máximo., En 1995, Cook y sus colegas han demostrado que, en los niños, el aumento de la dosis crea un tiempo de inicio para completar el BNM similar al de la succinilcolina. Al igual que el rocuronio, el mivacurio es una alternativa razonable cuando la succinilcolina está contraindicada. Aunque atractivo, el mivacurio se queda corto en comparación con la succinilcolina en su simplicidad, inicio ultracorto y corta duración de acción.
Pancuronium
Pancuronium es un BNM aminoesteroide., Debido a que el tiempo de inicio de la parálisis es de hasta 3 minutos y la duración de la acción es de 60 minutos, el papel de este medicamento se limita principalmente a la parálisis postintubación. La dosis típica es de 0,1 mg / kg, aunque el aumento de la dosis tiene efectos acumulativos. Pancuronium causa la liberación de histamina y posee propiedades vagolíticas.
Cis-atracurio
Cis – atracurio es un único isómero cis-cis del atracurio, que se degrada enzimáticamente por hidrólisis en el plasma (eliminación de Hoffman)., Al aislar el potente isómero cis-cis del atracurio, que es una mezcla de 10 estereoisómeros, el inicio de acción con este agente se reduce a 2-3 minutos. Tampoco causa liberación de histamina en las dosis utilizadas.
solo el rocuronio y el cis-atracurio se clasifican como agentes de la categoría B del embarazo; todos los demás son de la categoría C del embarazo. el papel del cis-atracurio se limita al uso en el embarazo, en pacientes con enfermedad hepática avanzada y en niños. Las dosis en adultos son 0,15-0,2 mg / kg, y la dosis pediátrica es 0,1 mg/kg., Al igual que otros agentes no despolarizantes, su duración de acción, hasta 75 minutos, es mayor que la succinilcolina, limitando su uso en situaciones de emergencia.
reversión del bloqueo neuromuscular
Sugammadex sodium (Bridion) es un agente de unión relajante selectivo que fue aprobado por la FDA en diciembre de 2015 para la reversión del bloqueo neuromuscular (BNM) inducido por rocuronio o vecuronio en adultos sometidos a cirugía. Sugammadex trabaja formando un complejo con los agentes bloqueantes neuromusculares, rocuronio y vecuronio., También reduce la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores colinérgicos nicotínicos en la unión neuromuscular rocuronio y vecuronio son los únicos bloqueantes neuromusculares esteroideos para los que sugammadex ha sido aprobado. Las dosis y el momento de la administración deben basarse en la monitorización de las respuestas de contracción y en el grado de recuperación espontánea que se haya producido. La aprobación se basó en tres ensayos de fase 3 (n=456)., El retorno al tiempo de recuperación fue más rápido en general para los grupos de tratamiento con sugammadex en comparación con los grupos comparadores que usaron neostigmina, y la mayoría de los participantes se recuperaron en 5 minutos.