la dehiscencia del manguito Vaginal, o separación de la incisión vaginal, es una complicación posoperatoria poco frecuente, exclusiva de la histerectomía. La morbilidad relacionada con la evisceración de los contenidos abdominales puede ser profunda y se requiere una intervención rápida.
un estudio observacional de 10 años de 11.000 pacientes describió una incidencia acumulada de 0,24% después de todos los modos de histerectomía.1 aunque los datos son variados, el modo de histerectomía sí tiene un impacto en el riesgo de dehiscencia.,
el Dr. Stuart R. Pierce
Brazalete de la celulitis, las relaciones sexuales, el consumo de tabaco, la mala alimentación, la obesidad, el estado menopáusico, y el uso de corticosteroides son todas las propuestas de los factores de riesgo que promueven la infección, la presión en el manguito vaginal, y la cicatrización de la herida. Aunque algunos son modificables, la rareza de esta complicación ha hecho difícil establecer la causalidad y promover la prevención.
prevención
• preoperatorio., El tratamiento de la vaginosis bacteriana, Trichomonas vaginalis, gonorrea y clamidia puede disminuir el riesgo de celulitis del manguito y dehiscencia.3
• intraoperatorio. Los cirujanos deben asegurar márgenes vaginales adecuados (mayores de 1 cm) con cierres de manguito de espesor completo, evitando el electrocauterio excesivo.4 los datos retrospectivos muestran que el cierre del manguito transvaginal se asocia con una disminución del riesgo de dehiscencia.5 sin embargo, dada la falta de datos aleatorios y la dificultad para controlar la experiencia del cirujano, los ginecólogos deben utilizar el enfoque con el que se sientan más cómodos., Aunque las diversas técnicas de cierre del manguito laparoscópico tienen evidencia limitada con respecto a la superioridad, algunos expertos proponen el uso de cierre del manguito de dos capas y suturas de púas.6-8 varios estudios retrospectivos han encontrado una incidencia equivalente o disminuida de dehiscencia del manguito con suturas de púas, en comparación con otros métodos (por ejemplo, 0-Vicryl, puntada Endo).9,10
• postoperatorio. Las mujeres deben evitar las relaciones sexuales y levantar más de 15 libras durante al menos 6-8 semanas a medida que el manguito vaginal gana resistencia a la tracción. El estrógeno Vaginal puede promover la curación en pacientes posmenopáusicas.,11
manejo
Los pacientes con dehiscencia del manguito vaginal se presentan comúnmente dentro de las primeras semanas o meses después de la cirugía con dolor pélvico (60% -100%), sangrado vaginal (30% -60%), flujo vaginal (30%) o presión/masa vaginal (30%).1,7 pacientes Posthisterectomizados con estas quejas justifican una evaluación urgente. El diagnóstico se hace durante un examen pélvico.
los antibióticos de amplio espectro son necesarios porque todas las separaciones del manguito vaginal o dehiscencias exponen la cavidad peritoneal a la flora vaginal., El manejo no quirúrgico es razonable para separaciones pequeñas – menos del 25% del manguito – si no hay evidencia de evisceración.
sin embargo, cerrar quirúrgicamente todas las dehiscencias reconocidas del manguito es razonable, dado el potencial para una mayor separación. Se prefiere un enfoque vaginal cuando sea posible. Las mujeres con dehiscencia del manguito vaginal, signos vitales estables y sin evidencia de evisceración intestinal pueden repararse vaginalmente sin una encuesta abdominal.
por el contrario, las mujeres con evisceración intestinal tienen una emergencia quirúrgica debido al riesgo de peritonitis y lesión intestinal., Si el intestino eviscerado no es reducible, debe regarse y envolverse en una toalla o gasa húmeda tibia en preparación para la inspección y reducción en el quirófano. Si el intestino es reducible, el paciente puede ser colocado en la posición de Trendelenburg. Su vagina debe estar empacada para reducir el riesgo de reevisceración a medida que avanza hacia la reparación operativa del manguito.
si el médico está preocupado por una lesión intestinal, la inspección por laparoscopia o laparotomía sería razonable., Sin embargo, cuando no se sospecha lesión intestinal, una técnica vaginal para la reparación de la dehiscencia ha sido descrita por Matthews et al.: 12
1. Exponga el manguito con un espéculo ponderado y retractores Breisky-Navratil.
2. Desbride bruscamente los bordes del manguito de nuevo a tejido viable.
3. Disecar el intestino adherente u omento para permitir el cierre de espesor completo.
4. Coloque suturas absorbibles de espesor completo, interrumpidas y retrasadas para volver a aproximar los bordes del manguito.
la dehiscencia del manguito es una complicación poco frecuente pero potencialmente mórbida de la histerectomía., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Mar-Apr; 18(2): 218-23.
10. Int J Surg. 2015 Jul; 19: 27-30.
11. Maturitas. 2006 Feb 20; 53 (3): 282-98.
12. Obstet Gynecol. 2014 Oct; 124(4): 705-8.
El Dr. Pierce es becario de Oncología Ginecológica en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. El Dr. Clarke-Pearson es el Presidente y el Profesor Distinguido Robert A. Ross de Obstetricia y Ginecología y profesor en la división de Oncología Ginecológica de la Universidad. Informaron de que no disponían de información financiera pertinente.