Treatment for Hairy Cell Leukemia
la leucemia de células pilosas (HCL) es una neoplasia maligna poco común, pero una de las leucemias que se tratan con más éxito. Desde el advenimiento de agentes eficaces en la década de 1980, la mayoría de los pacientes disfrutarán de remisión de la enfermedad muy prolongada. Aunque el tratamiento actual no se considera curativo, se pueden administrar diferentes terapias de forma secuencial según sea necesario para controlar la enfermedad.,
es necesario un juicio clínico cuidadoso y experimentado para tomar la decisión más adecuada para cada paciente individual con respecto al momento óptimo para iniciar el tratamiento, así como qué agente seleccionar para tratar el HCL del paciente.
Cuándo iniciar el tratamiento?
La decisión de cuándo iniciar el tratamiento depende del carácter de los síntomas experimentados por el paciente y el grado de anormalidad en el recuento sanguíneo.,
no todos los pacientes requerirán tratamiento inmediatamente después de que se haga el diagnóstico y pueden monitorizarse hasta que sea necesario. Esto se denomina «monitorización activa» y ayuda a evitar los posibles efectos secundarios del tratamiento cuando no es necesario. Este enfoque de observar y esperar puede ser difícil y provocar ansiedad para los pacientes y sus familias. Sin embargo, a diferencia de otros tipos de cáncer u otros subtipos más agudos de leucemias, es Seguro esperar para comenzar el tratamiento de la leucemia de células pilosas hasta que haya signos más definidos de que el tratamiento es realmente necesario.,
muchos pacientes claramente necesitarán tratamiento en el momento del diagnóstico porque tienen síntomas que pueden estar relacionados con la enfermedad y/o conteos sanguíneos muy bajos. Una reducción en los recuentos sanguíneos es la razón habitual para iniciar el tratamiento y es más seguro no esperar hasta que los recuentos sanguíneos caigan a niveles muy bajos, incluso si el paciente se siente relativamente bien.,
se pueden reducir tres tipos de células: los glóbulos rojos (los recuentos bajos de glóbulos rojos causan anemia y síntomas como cansancio y pérdida de energía), los glóbulos blancos (que son necesarios para ayudar a combatir las infecciones) y las plaquetas (que previenen el sangrado anormal y los moretones). No todos los tipos de células anteriores pueden ser bajos al mismo tiempo. Sin embargo, los pacientes con HCL más comúnmente tienen una capacidad reducida para combatir la infección y por lo tanto el tratamiento de las células pilosas es necesario para ayudar a restaurar esta capacidad.,
los principales medicamentos utilizados para tratar el HCL pueden disminuir temporalmente los recuentos sanguíneos antes de que finalmente mejoren, por lo que se necesita una atención cuidadosa y esfuerzos para controlar la infección activa. Es importante tratar siempre cualquier infección activa de manera efectiva antes de comenzar la terapia inicial o continua para el HCL en sí.
después del tratamiento casi siempre hay una caída temporal en los recuentos sanguíneos normales antes de que finalmente se recuperen. Esto se debe a que la enfermedad tarda en desaparecer de la médula ósea., La recuperación suele tardar de 3 a 6 semanas, pero depende del tratamiento y de la respuesta del paciente.
¿qué tratamiento utilizar?
durante los últimos 30 años, el pilar del tratamiento para el HCL ha sido la pentostatina y la cladribina, dos fármacos de la clase llamada análogos de purina. La pentostatina se introdujo en la década de 1980, seguida de la cladribina a principios de la década de 1990. hoy en día, hay una gran experiencia y un seguimiento a largo plazo con estos dos agentes., Ambos son altamente eficaces en la inducción de la respuesta clínica y una remisión (en casi todos los pacientes), sin diferencias significativas en la eficacia entre los dos. La mayoría de estas remisiones son completas (es decir, no hay evidencia de ninguna enfermedad restante en la médula ósea utilizando métodos estándar). Tales remisiones a menudo duran períodos prolongados de tiempo, a veces incluso más de 10 años.
en septiembre de 2018, los Estados Unidos aprobaron moxetumomab pasudotox, una inmunotoxina anti-CD22., Administración de alimentos y medicamentos (FDA) para el tratamiento de pacientes adultos con HCL que ya han recibido al menos dos terapias sistémicas previas, incluido el tratamiento con un análogo de nucleósido de purina. La aprobación se basó en un estudio clínico de 80 pacientes con HCL o variante de HCL: 77 con HCL clásico y 3 con variante de HCL. De estos pacientes, el 41% logró la remisión completa (RC). La mayoría de los CRs no tuvieron enfermedad residual mínima, que si todavía está presente puede eventualmente resultar en recaída., La aprobación de moxetumomab pasudotox por la FDA representa un nuevo y emocionante tratamiento para los pacientes cuya leucemia desarrolla resistencia a los tratamientos estándar.
¿cómo se usan actualmente los medicamentos para tratar la leucemia de células pilosas? ¿Cuáles son los efectos secundarios habituales?
la Pentostatina se administra como una infusión intravenosa corta (IV) cada 2-3 semanas hasta que se logra una remisión. La pentostatina se excreta del cuerpo por los riñones y, por lo tanto, es importante verificar la función renal para asegurarse de que sea normal antes de administrar el medicamento., Los pacientes pueden experimentar náuseas hasta 72 horas después de la infusión y deben tener medicamentos contra las náuseas disponibles en caso de que lo necesiten.
la cladribina se puede administrar de varias maneras, incluso como infusión intravenosa continua de 7 días (que puede requerir ingreso hospitalario), infusión intravenosa diaria durante 2 horas para 5 dosis o semanal para 6 dosis, o como inyección subcutánea en 5 días consecutivos. Todos los modos de administración han demostrado ser eficaces. La elección dependerá en gran medida del médico y el paciente y la mayoría se dan como tratamiento ambulatorio.,
ambos fármacos son generalmente bien tolerados, pero están asociados con una reducción temporal en los recuentos sanguíneos normales, que deben monitorizarse estrechamente (inicialmente semanalmente) hasta la recuperación. A veces, La recuperación de los recuentos sanguíneos reducidos se retrasa durante mucho más tiempo, pero finalmente mejoran.
la Pentostatina y la cladribina también pueden causar una supresión más prolongada del sistema inmunológico, y los pacientes deben ser informados de esta posibilidad y ser conscientes de los signos y síntomas de una posible infección., Las infecciones siempre se deben tomar en serio, ya que el tratamiento inmediato es importante. Algunos médicos también administrarán dosis bajas de antibióticos / antivirales para reducir el riesgo de infección. En el caso de la cladribina, es mejor comenzar estos agentes después de que se haya administrado el curso de tratamiento de 1 semana, ya que a veces pueden ocurrir erupciones cuando los medicamentos se administran simultáneamente. Las transfusiones de sangre, si alguna vez se requieren, deben ser con sangre irradiada.,
la esplenectomía rara vez se realiza hoy en día, ya que los agentes utilizados hoy en día son muy eficaces en la reducción del tamaño del bazo. El bazo a menudo está agrandado en el momento del diagnóstico.
el interferón se usó en el pasado, pero rara vez se usa hoy en día. No es bien tolerado y mucho menos eficaz que los análogos de purina, pero en ocasiones todavía puede ser útil si los pacientes fallan la terapia inicial.,
Rituximab utilizado como agente único en el tratamiento de primera línea de HCL no es tan eficaz en la inducción de remisiones como los análogos de purina. Su uso se reservaría para pacientes incapaces de tolerar análogos de purina. Existen pruebas de que se pueden lograr mejores remisiones con la combinación de rituximab y un análogo de la purina (pentostatina o cladribina)., Debido a los muy buenos resultados con los análogos de purina solos para la mayoría de los pacientes, la adición de rituximab a menudo se reserva para aquellos pacientes con HCL que no logran una remisión completa o que recaen antes de lo esperado.
las terapias dirigidas como los inhibidores de BRAF (vemurafenib) y los inhibidores del receptor de células B (ibrutinib) tienen actividad en el HCL. En la actualidad, estos tratamientos se han examinado en pacientes con HCL recidivante o refractario y solo en un número muy pequeño de pacientes a los que no se pueden administrar análogos de purina como tratamiento de primera línea., Una serie de ensayos clínicos están en curso para evaluar estos medicamentos con la esperanza de ahorrar los efectos inmunosupresores de los análogos de purina.
Moxetumumab pasudotox (Lumoxiti) se administra como perfusión intravenosa durante 30 minutos los días 1, 3 y 5 de cada ciclo de 28 días. Lumoxiti puede causar efectos secundarios graves, incluyendo síndrome de fuga capilar y síndrome urémico hemolítico.
el HCL es una enfermedad rara y se están realizando muy pocos estudios clínicos en todo el mundo., Para seguir avanzando en nuevas terapias, es importante que los pacientes en cada etapa del tratamiento consideren la participación en ensayos clínicos. Alentamos a los pacientes a visitar nuestra página de ensayos clínicos para obtener información sobre los ensayos en curso que pueden ser adecuados para ellos.
evaluación de la respuesta y monitoreo
por lo general, a las pocas semanas de recibir el tratamiento, los recuentos sanguíneos comienzan a recuperarse y a menudo vuelven a niveles completamente normales. Sin embargo, para evaluar la respuesta al tratamiento anti-HCL, es necesario un examen de médula ósea., Esto generalmente se hace 3-4 meses después de la terapia con cladribina para evaluar el impacto total de la terapia. El procedimiento de médula ósea no es agradable para los pacientes, pero proporciona información importante sobre la calidad de la respuesta al tratamiento administrado y si se necesita o no más o diferente terapia. Los estudios han demostrado que en aquellos pacientes que han obtenido una remisión clínica completa, la respuesta dura más tiempo. Hay otros métodos de laboratorio más sensibles que pueden evaluar cualquier enfermedad residual mínima mensurable (ERM). La ERM puede estar presente incluso si los pacientes están en remisión completa., Queda por determinar qué efecto tiene la presencia de MRD en el resultado y este es un área de investigación en curso.
aproximadamente 40% de los pacientes recaerán, incluso 10 años o más después del tratamiento inicial. El control Regular por un hematólogo se lleva a cabo, por lo general una o dos veces al año para los pacientes en remisión estable. La recaída generalmente se sospecha en pacientes que tienen recuentos sanguíneos decrecientes y debe confirmarse mediante un examen de la médula ósea., El Re-tratamiento es a menudo exitoso, aunque las remisiones posteriores tienden a durar por un período de tiempo más corto, cuando los mismos agentes terapéuticos se administran de nuevo.