Fracturas de escafoides y no sindicadas: fracturas de muñeca y tratamiento

Un desafío del tratamiento de las fracturas de escafoides es su largo tiempo de curación. La peculiaridad de su suministro de sangre es la razón principal de este prolongado período de curación. Mientras que otras fracturas en la extremidad superior requieren un promedio de seis semanas, una fractura escafoides requiere un promedio de 12 semanas si se trata inmediatamente, y hasta seis meses si el diagnóstico se retrasa.,

Cada fractura escafoides es diferente, sin embargo, y como resultado de estas diferencias, el tratamiento de cada fractura y/o no Unión puede variar. Los factores determinantes incluyen la ubicación de la fractura, el grado de desplazamiento (extremos óseos desalineados) y el fracaso del tratamiento previo., Los dos principales tratamientos para las fracturas de escafoides son la escayola y la cirugía, y las indicaciones y los resultados esperados se explican con mayor detalle de la siguiente manera:

Casting

El Dr. Wolfe señala: «a pesar de los avances del tratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides, la escayola sigue siendo una opción segura, efectiva y viable para las fracturas no desplegadas.»

• Técnica: un yeso correctamente aplicado proporciona una tasa de curación cercana al 100% para las fracturas no desplegadas cuando se trata a los pocos días de la lesión., El yeso se extiende desde la parte media del pulgar hasta arriba del codo durante 6 semanas (yeso de brazo largo). Después de este período de tiempo, se retira el yeso, se toman radiografías y se coloca otro yeso desde el pulgar hasta debajo del codo durante 6 semanas adicionales (yeso de brazo corto). Las radiografías y el examen físico se repiten para confirmar la Unión, pero el Dr. Wolfe advierte que una muñeca indolora en este punto no necesariamente indica la curación, y más estudios pueden ser necesarios antes de permitir el regreso a las actividades.,
• beneficios: la fundición es un método de tratamiento tradicional que goza de una alta tasa de éxito para las fracturas escafoides detectadas poco después de la lesión y con un desplazamiento mínimo o nulo. Para los pacientes que no requieren ni desean un enfoque quirúrgico, la fundición sigue siendo una opción adecuada.
• curación: se requiere un promedio de 12 semanas. Después de completar este período de tiempo, el médico puede ordenar una tomografía computarizada para confirmar la curación ósea.
• riesgos: el riesgo de problemas con el yeso es bajo. Irritación de la piel, picor, atrofia muscular., y la rigidez son los efectos secundarios asociados más comunes del tratamiento con yeso. En comparación con los tratamientos quirúrgicos, hay muy pocas complicaciones internas potenciales con este enfoque. Sin embargo, las complicaciones más graves pueden incluir úlceras por presión en la piel y compresión de los nervios cutáneos con entumecimiento transitorio.

cirugía abierta

Las fracturas desplazadas o los patrones de fractura altamente complicados generalmente requieren un enfoque quirúrgico para realinear los fragmentos de fractura y mantenerlos juntos hasta la curación., Las fracturas que se ha determinado que han perdido el suministro de sangre pueden requerir un tipo especializado de cirugía que emplea la transferencia de un injerto óseo con un nuevo suministro de sangre.

• Técnica: más comúnmente, se hace una incisión en el lado de la palma de la mano, y el cirujano típicamente implantará cables o un tornillo para fijar firmemente la fractura (fijación interna). Sin embargo, dependiendo del tipo y la ubicación de la fractura, se puede realizar una incisión en la parte posterior de la muñeca., Ocasionalmente, el cirujano necesitará usar injerto óseo para ayudar a reparar defectos en el hueso; por lo general, este injerto óseo se puede extraer del mismo brazo a través de una pequeña incisión cerca de la muñeca. Rara vez, injerto de la pelvis se utilizará si se requiere más estabilidad estructural.
• beneficios: el cirujano puede visualizar fácilmente los diferentes fragmentos y ajustarlos con precisión. Cualquier otra estructura lesionada (ligamentos, defectos del cartílago) se puede abordar al mismo tiempo. La fijación rígida con un tornillo aumenta la posibilidad de que los fragmentos óseos se unan.,
• curación: el tiempo promedio para la Unión del escafoides es de doce semanas. Dependiendo de la rigidez de la fijación ósea y la necesidad de injerto óseo, la muñeca puede ser moldeada durante cuatro, seis, ocho o 12 semanas. En ocasiones, si el cirujano es capaz de utilizar un enfoque que no divide las estructuras de soporte adicionales alrededor del escafoides, se aplicará una férula postoperatoria sola y se le permitirá al paciente mover la muñeca dentro de unas pocas semanas de la cirugía. Las tasas de curación de las fracturas que requieren cirugía abierta no son del 100%; del 10 al 20% de los individuos pueden requerir tratamiento adicional.,
• riesgos: la cirugía incluye riesgos adicionales, como rigidez, infección, lesión nerviosa, la posibilidad de no sindicarse y de volver a operarse.

cirugía percutánea

Como explica el Dr. Wolfe, «los recientes desarrollos revolucionarios en las técnicas operativas permiten un enfoque quirúrgico percutáneo, que es más rápido, conduce a un tiempo de recuperación más rápido y proporciona buenas tasas de curación, si no mejores, que el yeso o el tratamiento quirúrgico abierto, con mínima o ninguna incisión.»La cirugía percutánea permite el mismo grado de fijación de la fractura sin una incisión apreciable ni pérdida de sangre., Sin embargo, las fracturas complicadas o desplazadas del escafoides pueden no ser susceptibles a este nuevo enfoque.

• Técnica: el cirujano hace una pequeña incisión en la piel (de 1 mm a 2 mm de largo) y coloca un tornillo en el hueso, a través de la línea de fractura, con todo el procedimiento por lo general se completa en menos de una hora.

fijación interna exitosa de una fractura escafoides, que esencialmente se ha curado.

debido a que la incisión es tan pequeña, generalmente no se requiere una sutura., La mano se sostiene en un apósito de algodón estéril y una férula de yeso, que se extiende desde la muñeca hasta la sección media del antebrazo. La rehabilitación comienza casi inmediatamente después de la cirugía. Diez días después, el vendaje y la férula se cambian por una férula de plástico extraíble. Las nuevas técnicas también pueden incluir la manipulación de fragmentos fracturados desplazados artroscópicamente o bajo control fluoroscópico antes de colocar el tornillo de fijación. Esto a veces permite la fijación percutánea de fracturas que de otro modo habrían requerido un tratamiento quirúrgico abierto.,

• beneficios: generalmente no se requiere un yeso después de una cirugía percutánea, solo una férula. También hay las ventajas añadidas del rango temprano de movimiento y una reanudación casi inmediata de la actividad Una vez que el escafoides se ha curado. Si tiene éxito, un paciente puede esperar comenzar a practicar deportes o participar en otras actividades físicas dentro de las 10 a 12 semanas de la cirugía.
• curación: una férula debe mantenerse en la muñeca lesionada durante aproximadamente 8 a 12 semanas, y debe haber evidencia clara de unión antes de su extracción., Antes de que los atletas vuelvan a la actividad física intensa, es posible que el médico desee ordenar una tomografía computarizada para confirmar la Unión.
• riesgos: el médico debe ser muy sincero con un paciente que considere cualquier procedimiento quirúrgico para una fractura escafoides. La infección, las complicaciones de la anestesia, la falta de unión, los problemas de hardware y la posible necesidad de extirpar el hardware pueden ser el resultado de un procedimiento quirúrgico., Los procedimientos quirúrgicos percutáneos son procedimientos altamente técnicos que no son fáciles de realizar: hay una curva de aprendizaje pronunciada, y el cirujano que realiza estas técnicas debe estar bien versado en estas técnicas para reducir el riesgo de una complicación quirúrgica.

diagnóstico y tratamiento de escafoides No sindicados

a pesar de las opciones efectivas de diagnóstico y tratamiento disponibles en la actualidad, el Dr. Wolfe señala que continúa viendo un alto número de fracturas escafoides no tratadas que han progresado a no sindicadas., Sin embargo, agrega que esto puede no ser el resultado de un diagnóstico perdido, sino más bien relacionado con la lesión relativamente inocua que causa un bajo nivel de sospecha. El reconocimiento y la conciencia de las fracturas escafoides es mayor hoy en día entre los proveedores de atención primaria, los médicos de la sala de emergencias, los pediatras y los entrenadores deportivos, pero el 15% de los pacientes con hallazgos físicos sugerentes y radiografías iniciales normales tendrán una fractura escafoide «oculta» u oculta. Los estudios de imágenes especializados son críticos en una etapa temprana para reducir la posibilidad de que el escafoide no se una.,

esta imagen muestra una fractura escafoides crónica no sindicada con cambios osteoartríticos aparentes en la articulación adyacente.

Cuando se enfrenta a una falta de unión escafoidea, un médico se presenta con muchas variables, incluyendo el suministro de sangre tenue al escafoides, la posibilidad de malposición de otros huesos y artritis degenerativa. Los problemas más difíciles están relacionados con el tiempo transcurrido desde la lesión.

• Diagnóstico: al evaluar a un paciente sin sindicato, el médico puede ordenar estudios de imágenes adicionales., Se puede solicitar una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para evaluar el suministro de sangre de la fractura, y se puede ordenar una tomografía computarizada para determinar la alineación de los dos fragmentos.
• tasas de curación: mientras que una no Unión atrapada dentro del primer año a veces puede tratarse como una fractura escafoide reciente, el tiempo transcurrido desde la fractura tiene una influencia negativa definitiva en la tasa de curación., Si el suministro de sangre está comprometido o completamente interrumpido (avascular), pero los huesos no se han colapsado, todavía hay esperanza en la forma de injertos vasculares, que facilitan el flujo sanguíneo mediante la implantación de un nuevo vaso sanguíneo en el hueso. Sin embargo, a pesar de estas técnicas modernas, las tasas de curación en no uniones escafoides completamente avasculares siguen siendo aproximadamente del 50%.,
• Tratamiento: si los estudios de imagen muestran que los extremos no Unidos del hueso están alineados perfectamente, el cirujano puede ser capaz de fijar percutáneamente el escafoides sin una incisión o injerto óseo, aunque los resultados para este tipo de tratamiento todavía se consideran preliminares. Si una fractura no unida tiene más de 2 meses, generalmente se indicará un abordaje abierto y un injerto óseo. En este caso, se tomará un pequeño trozo de hueso de otra parte de la muñeca o la pelvis del paciente y se incrustará dentro de la línea de fractura para mejorar la curación., Si los fragmentos óseos están muy mal alineados, el cirujano puede necesitar abrir la fractura y crear un pedazo de injerto óseo en forma de cuña para que encaje entre las piezas rotas; por lo general, se usa un tornillo de compresión para sostener los fragmentos y el injerto óseo juntos.

el futuro del tratamiento de las fracturas escafoides

aunque los últimos avances diagnósticos y quirúrgicos han revolucionado el tratamiento de las fracturas escafoides, actualmente se están descubriendo y probando nuevas innovaciones. Dr., Wolfe se siente alentado por el potencial de los cirujanos para utilizar la inyección de un compuesto biológico en una fractura escafoides o no Unión que aumentaría la tasa de curación ósea y minimizar la necesidad de inmovilización prolongada. La aplicación de ultrasonido o estimulación eléctrica también ha demostrado ser prometedora en la aceleración de la curación en fracturas escafoides, y algunos estudios han concluido que la estimulación ósea también acelerará la curación en no uniones.,

el uso de productos biológicos para acelerar la curación no ha entrado en la corriente principal hasta el momento, pero hay signos alentadores de que podemos observar nuevos horizontes en las opciones de tratamiento en los próximos años.

conclusión

una fractura o no Unión del hueso escafoides puede ser una lesión compleja y preocupante, pero la comunidad médica ha visto grandes avances en el reconocimiento y tratamiento de estas lesiones en la última década. El advenimiento de la técnica de tornillo percutáneo es un paso importante en el tratamiento de fracturas escafoides y no uniones., Las técnicas mínimamente invasivas recientemente desarrolladas en el tratamiento de estas lesiones han tenido un impacto significativo en aquellos que sufren estas lesiones, pero una cosa no ha cambiado: cuanto antes se reconozca y trate las fracturas escafoides, mejor será el resultado general.

Actualizado: 6/22/2009

Resumen por Mike Elvin

Autores

Scott W., Wolfe, MD
Cirujano Ortopédico adjunto, Hospital para Cirugía Especial
Profesor de Cirugía ortopédica, Cirugía de la mano y reparación de nervios, Weill Cornell Medical College